Statine e dislipidemie nelle SCA: dal razionale d’uso all’uso razionale sostenibile Dr A Valbusa, UO Cardiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, Genova

Quando??

The new guidelines of diagnosis and tratment of non STE ACS…. Which were published in the European heart journal of june 2007, recommend the use of statin for all patients with NSTE ACS (in the absence of contrindications) 1-     irrespective of cholesterol level 2-     initiated early within 1 to 4 days after admission 3-     with the target level of LDLc <1g/l   they also advise to start the intensive lipid lowering therapy within 10days after admission for a target LDLc of 70mg/dl. We can see through this guidelines that statins are not given place In the very first hours of ACS onset. 3

Sopravvivenza a 12 mesi

Trattamento intensivo pre-procedura

Per quanto tempo???

Meta-analsisi di studi sulla terapia precoce ed intensiva con statine (n=17.963) Qualsiasi evento cardiovascolare 1.02 (0.95-1.09) 1.07 (0.94-1.21) 0.84 (0.72-1.02) 0.90 (0.56-1.44) 0.76 (0.70-0.84) 0.53 (0.22-1.26) 0.80 (0.76-0.84) 1.79 (1.08-2.96) 0.81 (0.77-0.87) 0.43 (0.24-0.78) 0.84 (0.76-0.94) 0.89 (0.60-1.33) 0,6 0,8 1,0 1,2 1 mese Infarto miocardico 0,4 0,2 3,0 1,6 1,4 4 mesi 12 mesi 24 mesi 6 mesi Tutti Una meta-analisi di 13 studi randomizzati, che ha incluso 17.963 pazienti con sindrome coronarica acuta seguiti sino a 24 mesi, ha mostrato un beneficio del trattamento precoce (entro 14 giorni) ed intensivo su tutti gli eventi cardiovascolari, beneficio che si evidenzia a partire tuttavia dal 4°-12° mese dall’inizio del trattamento; l’effetto positivo non si è osservato per l’infarto miocardico. Sembra quindi che il trattamento precoce ed intensivo con una statina sia efficace, ma necessiti di tempo per manifestarsi. Hulten E et al. Arch Intern Med 2006;166:1814-1821 22

Discontinuation of statin therapy after ACS 100 90 80 70 2234 patients; 1385 men; mean age 72 years 27.3% of patients discontinued statin therapy during the 12-month follow-up Median time to discontinuation 35 days (IQR 21–79) Patients on treatment (%) Discharge after acute coronary event 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Time (days) IQR = interquartile range Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008;29 (Suppl. 1):68 23

L’interruzione precoce (entro 90 giorni dalla fase acuta) della terapia con statine dopo una SCA comporta un incremento della Mortalità successiva

Circulation 2002;105:1446-1452

Le conseguenze della non-aderenza Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER): la sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte HR Interruzione dell’aspirina Interruzione dei beta-bloccanti Interruzione delle statine Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità 0,125 0,25 0,50 1 2 4 8 2,86 (1,47-5,55) 1,96 (1,10-3,45) 1,82 (1,09-3,03) L’interruzione della terapia con statine ha conseguenze negative, come dimostrato dalle analisi di un registro osservazionale nord-americano su pazienti con recente infarto miocardico (PREMIER). I pazienti sono stati seguiti mediante interviste telefoniche personali per 12 mesi dopo la dimissione dall’ospedale. Lo studio, condotto su pazienti dimessi dopo infarto miocardico, mostra come il rischio di interruzione dei trattamenti farmacologici raccomandati dalle Linee Guida sia molto elevato nel primo mese dopo la dimissione dall’ospedale. I pazienti che interrompono anche uno solo dei trattamenti raccomandati hanno una prognosi clinica molto più sfavorevole. L’interruzione delle statine ha un effetto più rilevante rispetto all’interruzione di ASA o beta-bloccanti. Ho PM et al. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847 20

Trattamento con statine ad alta efficacia per almeno 24 mesi?

Quale target?

Relazione tra Colesterolo LDL e Eventi Coronarici 30 4S-p Prevenzione secondaria 25 4S-T Prevenzione primaria 20 Tasso di eventi (%) 15 LIPID-p LIPID-T T = trattamento P = placebo HPS-T CARE-p 10 HPS-p CARE-T WOSCOPS-p AFCAPS-p 5 TNT-T AFCAPS-T WOSCOPS-T ASCOT-T ASCOT-p 80 100 120 140 160 180 200 Livelli di colesterolo LDL (mg/dl) mod. da Opie et al., Lancet, 2006

Effetto del Trattamento della Dislipidemia sul Volume di Ostruzione Vascolare Studio Asteroid 1,8 Variazione volume percentuale dell’ateroma (%) ASTEROID REVERSAL Pravastatina 1,2 REVERSAL atorvastatina 0,6 349 pazienti follow-up 24 mesi 40 mg rosuvastatina Progressione Confrontando i risultati dello Studio ASTEROID con quelli di studi analoghi, si osserva come la relazione lineare tra la riduzione dei livelli di colesterolemia LDL e la regressione dell’aterosclerosi coronarica persista anche a bassi livelli di colesterolemia LDL. Regressione -0,6 -1,2 50 60 70 80 90 100 110 120 Colesterolemia LDL media (mg/dL) Nissen SE et al., JAMA, 2006 30

Perché pazienti con LDL normali hanno IMA??? Perché pazienti in terapia con statine hanno IMA???

Lower is better! Physiologically Normal