Introduzione al tema della continuità terapeutica nel lungo periodo Gabriella Levato MMG Milano

Le dinamiche sociali Invecchiamento della popolazione. Aumento di prevalenza di patologie croniche (diabete, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa e BPCO). Si convive più a lungo con la cronicità. Targets da raggiungere, per ciascuna patologia sempre più ambiziosi. Risorse finite (…e sempre meno!).

E’ richiesto un salto di qualità del “pensiero”

PAROLINE MAGICHE! APPROPRIATEZZA ADERENZA PERSISTENZA

La definizione di efficienza allocativa (a risultati assistenziali o disponibilità finanziarie predefinite) Dato un ammontare di risorse, una soluzione è efficiente se nessuna delle distribuzioni alternative delle stesse risorse consente il raggiungimento di un miglior risultato di salute. Oppure, dato un risultato di salute, una soluzione è efficiente se nessuna delle distribuzioni alternative delle risorse consente un minor fabbisogno delle risorse stesse. un ammontare di risorse finite è definito efficiente nella misura in cui noi lo utilizziamo noi prescriviamo i farmaci che abbiamo a disposizione secondo quella modalità che ci consente di garantire il migliore risultato possibile in termini di salute. Quindi l’efficienza non lega con quello che è il consumo di farmaco ma l’efficienza lega con quello che è l’utilizzo del farmaco che ci consente di massimizzare quello che è il ritorno in termini di salute della popolazione. Nel nostro sistema sanitario, posto che noi abbiamo delle possibilità di spesa in termini di farmaceutica convenzionata saremo efficienti nella misura in cui utilizziamo queste risorse in modo da garantire il massimo della prevenzione cardiovascolare. Non è un problema di quanto stiamo spendendo ma è un problema di come per fare un discorso di efficienza …efficienza non è il consumo del farmaco ma l’utilizzo del farmaco

Una prescrizione può essere considerata appropriata se: La definizione ed il sistema degli indicatori per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva Una prescrizione può essere considerata appropriata se: ● effettuata all’interno delle indicazioni cliniche raccomandate dalle Linee Guida ● all’interno delle indicazioni d’uso (dose, durata, …) per le quali è dimostrata l’efficacia. L’appropriatezza è generalmente misurabile mediante analisi dell’aderenza delle modalità prescrittive con standard predefiniti. Alcune definizioni per entrare nell’argomento Il nostro piano sanitario nazionale e le note AIFA definiscono una prescrizione come appropriata nella misura in cui questa venga effettuata all’internio delle indicazioni cliniche raccomandate dalle linee guida. Ed all’interno di quelle modalità d’uso per cui ne è stata dimostrata l’efficacia . in altri termini una prescrizione può essere considerata efficace sulla base di quelle che sono le raccomandazioni delle linee guida. Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

Appropriatezza clinica L’appropriatezza clinica (o specifica) riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di beneficiarne superano i potenziali rischi. L’appropriatezza clinica rappresenta una sorta di efficacia individuale, relativa ai bisogni e alla complessità del singolo paziente. Un intervento non efficace non può essere appropriato: ma anche un intervento per il quale vi sia prova scientifica di efficacia potrebbe non essere appropriato se effettuato su un paziente per il quale non sia indicato.

Persistenza È la DURATA complessiva della terapia. Il tempo dall’inizio alla sospensione della terapia Trattamento CRONICO: Un ISTANTE nell’arco del trattamento Un istante definito come un INTERVALLO del periodo di osservazione MISURA: intervallo di tempo fino a quando si osserva periodo non accettabile tra due prescrizioni successive Si MISURA come l’intervallo di tempo di terapia fin quando si osserva un periodo di latenza terapeutica non accettabile. PERMISSIBLE GAP: numero di giorni consentiti tra la fine della copertura di prescrizione e prescrizione successiva È variabile CONTINUA: numero di giorni per i quali la terapia è disponibile

La scarsa appropriatezza e la scarsa continuità/aderenza alle terapie croniche rappresentano il maggior ostacolo al raggiungimento degli obiettivi di miglioramento della salute dimostratosi possibile negli studi clinici.

Questo problema è causa di numerosissimi eventi potenzialmente evitabili e rappresenta una rilevantissima fonte di costi diretti ed indiretti, oltre che di sofferenze umane.

Continuità ed aderenza alle terapie L’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’ AFFERMA: “La scarsa aderenza alle terapie croniche compromette gravemente l’efficacia del trattamento, caratterizzandosi come un elemento critico per la salute della popolazione, sia dal punto di vista della qualità di vita che dell’economia sanitaria … Interventi tesi ad aumentare l’aderenza consentono un significativo ritorno degli investimenti, sia in prevenzione primaria, sia in prevenzione secondaria … L’aderenza è un importante “modificatore” dell’efficacia dei sistemi sanitari … Aumentare l’aderenza terapeutica può avere un impatto sulla salute della popolazione molto maggiore di ogni miglioramento di specifici trattamenti terapeutici”.

Aderenza Terapeutica: definizione Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’aderenza terapeutica è definibile come ”il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante”. Questo concetto si riferisce tanto alle prescrizioni farmacologiche, che alle indicazioni relative alla dieta ed allo stile di vita. Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003 2

Aderenza: un comportamento individuale L’aderenza alle prescrizioni farmacologiche rappresenta un comportamento individuale che comprende: Assunzione dei farmaci nelle dosi e nei tempi indicati dal medico (posologia corretta). Persistenza terapeutica, ossia prosecuzione della cura per il periodo di tempo consigliato dal medico. NB. I due aspetti possono essere disgiunti. Il paziente può essere persistente (prosegue la cura nel tempo), ma non-aderente (assume il farmaco in dosi inferiori al dovuto). Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003 4

Aderenza e Non-Aderenza In generale, per la non-aderenza si distinguono diversi possibili fattori etiologici: Fattori individuali, legati al paziente (attitudini, abitudini, convinzioni, contesto socio-economico) Fattori legati al prescrittore (competenza, conoscenza, attitudini, convinzioni, contesto professionale) Fattori inerenti il sistema sanitario di riferimento (accessibilità ed equità delle cure) Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003 5

Tipologie individuali di Non-Aderenza Non-Aderenza intenzionale Il paziente decide personalmente (in modo più o meno esplicito e consapevole) di non iniziare, ovvero proseguire, una terapia prescritta dal medico Conseguenza diretta: mancato inizio o interruzione del trattamento Non-Aderenza non-intenzionale Il paziente “vorrebbe” essere aderente alle prescrizioni, ma fattori contingenti lo impediscono. Si determina un occasionale o ricorrente “salto” di dose del farmaco Conseguenza diretta: sottodosaggio del farmaco (in genere meno del 70-80% della dose prescritta) Heidenreich PA. Patient adherence: the next frontier in quality improvement. Am J Med 2004;117:130 –132. 6

Non-Aderenza intenzionale In generale, il paziente comprende cosa dovrebbe fare ma decide, in modo più o meno consapevole ed esplicito, di non seguire le prescrizioni. Tale decisione è dettata da: Convinzioni erronee circa la natura della malattia (causa, durata e complicanze). Convinzioni erronee circa il valore delle terapie farmacologiche Paura dei possibili effetti collaterali e delle reazioni avverse da farmaci Horne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68 7

Non-Aderenza non-intenzionale Consegue generalmente ad una mediocre qualità di comunicazione tra medico e paziente; Le informazioni non sono trasmesse in modo chiaro, univoco e comprensibile; Il paziente non comprende completamente la necessità della cura; Il paziente non è in grado di seguire le prescrizioni e dimentica di assumere il farmaco come prescritto. Horne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68 8

WHO: aderenza alla terapia La bassa aderenza al trattamento di malattie croniche è un problema mondiale di notevole grandezza L’impatto di una bassa aderenza si manifesta come difficoltà mondiale delle malattie croniche La conseguenza di una bassa aderenza delle terapia a lungo termine si manifesta con bassi risultati e aumenti del costo delle cure Aumentando l’aderenza si incrementa anche la sicurezza dei pazienti L’aderenza è un importante modificatore di un sistema di salute efficace Aumentando l’efficacia di interventi di aderenza permette di ottenere un miglior impatto di salute di popolazione, rispetto ad ogni aumento di trattamenti medici specifici I sistemi sanitari devono evolversi per incontrare nuovi cambiamenti

L’UTILIZZO DEI FARMACI E’ l’elemento cruciale, soprattutto per i soggetti affetti da patologia cronica. PROBLEMI: Inadeguata prescrizione. Inerzia terapeutica. Scarsa continuità ed aderenza

La non-aderenza alla terapia esercita una duplice influenza sui costi sanitari: Come conseguenza del costo di una prescrizione non efficace. 2) Come aumento della morbilità e della mortalità.

Le Conseguenze della Non-Aderenza Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER): la sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte HR Questi sono i dati derivanti da un registro osservazionale nord-americano su pazienti con recente IMA (PREMIER). I pazienti sono stati seguiti mediante interviste telefoniche personali per 12 mesi dopo la dimissione dall’ospedale. Lo studio, condotto su pazienti dimessi dopo IMA, mostra come il rischio di interruzione dei trattamenti farmacologici raccomandati dalle LG sia molto elevato nel primo mese dopo la dimissione dall’ospedale. I pazienti che interrompono anche uno solo dei trattamenti raccomandati hanno una prognosi clinica molto più sfavorevole. L’interruzione delle statine ha un effetto più rilevante rispetto all’interruzione di ASA o beta-bloccanti. Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847 Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847 20

Le Dimensioni del Fenomeno Non-Aderenza intenzionale (interruzione del trattamento) per la terapia con statine in prevenzione primaria e secondaria della cardiopatia ischemica Fattori predittivi di interruzione della terapia Età ≥75 anni Basso livello socio-economico Depressione o demenza Prescrizione di più di 10 farmaci Mancanza di ospedalizzazioni nei precedenti 12 mesi L’interruzione della terapia con statine è un fenomeno frequente nella pratica clinica corrente. In generale, il tasso di interruzione della terapia ipolipemizzante è significativamente maggiore nei pazienti in regime di prevenzione primaria. Questo studio fa riferimento ad un ampio data-base amministrativo canadese. Il tasso di interruzione è stato dedotto dal mancato rinnovo delle prescrizioni individuali. Alcuni fattori individuali predicono l’interruzione della terapia con statine e sono riportati nel box. In particolare, soggetti anziani, poveri, depressi o dementi, che debbono assumere molti farmaci e che non hanno avuto eventi acuti coronarici di recente sono maggiormente inclini a sospendere la terapia con statine. Jackevicius CA, et al. JAMA. 2002;288:462-467. Benner JS, et al. JAMA. 2002;288:455-461. Jackevicius CA, et al. JAMA. 2002;288:462-467. Benner JS, et al. JAMA. 2002;288:455-461. 11

Le Dimensioni del Fenomeno Non-Aderenza intenzionale (interruzione del trattamento) per la terapia con statine dopo Ictus ischemico Fattori predittivi di interruzione della terapia Età ≥75 anni Depressione post-ictale Sesso femminile Assenza di diabete Studio italiano, condotto su pazienti dimessi dopo ictus ischemico con indicazione a terapia con statine. Dopo la dimissione i pazienti sono stati seguiti dai medici di famiglia. Il tasso di interruzione del trattamento è particolarmente elevato (circa il 40% a 12 mesi dalla dimissione). I fattori individuali che predicono l’interruzione della terapia con statine e sono riportati nel box. In particolare, donne anziane, non-diabetiche e depresse hanno una maggiore probabilità di interrompere la terapia con statine. Colivicchi F, et al. Stroke 2007; 38:2652-2657 12

Implications of low-dose ASA withdrawal in high-risk CV patients Follow-up evaluation of low- dose ASA use among 1236 patients hospitalised for acute coronary syndromes Fifty-one of 383 recurrent events (13.3%) occurred <1 month after ASA withdrawal The most common reason for ASA withdrawal was patient non-compliance Mean delay between low-dose ASA withdrawal and ACS = 10 (SD 1.9) days Ferrari et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 456–9 ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardio- and cerebrovascular; ACS = acute coronary syndrome; SD = standard deviation

Discontinuation of Evidence-Based therapies after Acute Myocardial Infarction: PREMIER Registry 100 Ho PM, et al Arch. Int. Med. 2006; 166:1842-1846 75 Independent Predictors of Therapy Discontinuation Older age (≥70 years) Lower socio-economic status Female sex No PCI during the index admission Presence of Major comorbidities 75 75 50 Patients (%) 50 50 Interruzione di terapia dopo SCA (sindrome coronarica acuta) e ragioni della non aderenza nel registro americano PREMIER su 2000 pazienti 1521 patients discharged after AMI 25 25 25 Aspirin Statins Beta-blocker 9 12 3 6 9 12 Months of Follow-up 3 6 9 12 Months of Follow-up

Malattia renale cronica L’aderenza alle indicazioni terapeutiche in relazione alla continuità prescrittiva Generalmente, ai fini di un adeguato controllo della PA, la terapia dovrebbe essere mantenuta indefinitamente. La non-aderenza esercita una duplice influenza sui costi sanitari, sia come conseguenza del costo di una prescrizione non efficace, sia in relazione all’aumento del numero di eventi cardiovascolari. Ipertensione [N=80.472] Diabete mellito [N=18.027] Malattie CV [N=21.339] Scompenso [N=3.418] Malattia renale cronica [N=5.140] % 07 Δ % 07-03 NORD 47,0 +2,3 58,0 +2,7 49,2 +1,4 45,5 +2,4 52,6 +1,9 CENTRO 43,1 -0,2 +1,2 45,4 +0,7 51,4 +0,1 SUD E ISOLE 41,9 +0,2 +0,4 43,5 -0,9 35,6 -3,2 47,6 -0,6 ITALIA 44,5 +1,1 54,4 +1,5 46,4 42,5 50,3 +0,6 Osservatorio sull’impiego dei medicinali (OsMed) Questa è una analisi che è stata estratta ed è stata pubblicata nel 2007 su dati di medici ??? Voi potete vedere che il 44,5 % dei soggetti in trattamento antipertensivo risultano continui al trattamento antipertensivo a distanza di un anno dal loro inizio. Le linee guida definiscono il trattamento dell’ipertensione arteriosa come un trattamento che deve essere necessariamente continuo. Questi dati siono veri anche per popolazioni di pazienti ipertesi particolarmente gravi vale a dire sogfgetti ipertesi con diabete, pregressa malattia cardiovascolare con scompenso e con malattia cronica. Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni cliniche. L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

Malattia renale cronica L’aderenza alle indicazioni terapeutiche in relazione alla continuità prescrittiva, dal 2003 al 2007 Ipertensione [N=80.472] Diabete mellito [N=18.027] Malattie CV [N=21.339] Scompenso [N=3.418] Malattia renale cronica [N=5.140] % 07 Δ % 07-03 NORD 47,0 +2,3 58,0 +2,7 49,2 +1,4 45,5 +2,4 52,6 +1,9 CENTRO 43,1 -0,2 +1,2 45,4 +0,7 51,4 +0,1 SUD E ISOLE 41,9 +0,2 +0,4 43,5 -0,9 35,6 -3,2 47,6 -0,6 ITALIA 44,5 +1,1 54,4 +1,5 46,4 42,5 50,3 +0,6 Quello che dal mio punto di vista è importante segnalare è che questa analisi condotta a cinque anni di distanza quindi dal 2003 al 2007 fa vedere che c’è stato un miglioramento molto ridotto di questo indicatore e quindi la percentuale di soggetti che ha raggiunto la continuità terapeutica condizione determinante per l’efficacia della terapia è migliorata in modo trascurabiler, questo anche su popolazionin ad elevato rischio. Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni cliniche. L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

Continuità ed aderenza alle terapie Pharmacological treatment after acute myocardial infarction from 2001 to 2006: a survey in Italian primary care J Cardiovasc Med 2009

Aderenza alla terapia ipolipemizzante e antipertensiva e numero di farmaci per altre patologie 0-1 2-3 4-7 8+ Chapman RH et al, Circulation 2003 Chapman RH et al, Circulation 2003

Uno schema posologico più semplice migliora la continuità della terapia Dezii CM. Manag Care. 2000;9 (suppl):S2-S6.

Mazzaglia el al, Circulation 2009; 120: 1598-1565 Anche se il peso delle valutazioni farmacoeconomiche nella scelta della terapia non deve essere l’elemento primario, una conoscenza dei concetti basilari della farmacoeconomia deve far parte del bagaglio culturale del medico, in quanto gli consente di razionalizzare maggiormente le scelte terapeutiche. La valutazione farmacoecenomica delle terapie antipertensive e’ sostanzialmente riconducibile a quattro tipi: Minimizzazione dei costi, costo/efficacia, costo/beneficio e costo/utilita’. Ciascuno di questi parametri fornisce informazioni diverse. Drumond MF, Stoddart GL, Torrance GW: Methods for the economic evaluation of health care programmes, Oxford University Press, 1987 Mazzaglia el al, Circulation 2009; 120: 1598-1565 32

Aderenza terapeutica e morbidità cardiovascolare Dati ottenuti da 400 MMG italiani 18806 pazienti ipertesi di nuova diagnosi (> 35 anni), trattati per l'ipertensione e inizialmente liberi da malattie CV principale follow-up: 4,6 ± 1,2 anni per paziente Mazzaglia et al, Circulation 2009; 120: 1598-1605

Adherence to Any Antihypertensive Drug Fully adherent Partially adherent Non-adherent 100 90 80 70 60 Patients (%) 50 40 Il massimo tasso di abbandono/riduzione aderenza si ha nei primi 3 mesi dall’inizio della terapia: massima attenzione e intensità controlli in questo periodo 30 20 10 3 6 9 12 15 18 21 24 Months after starting treatment Sturkenboom et al. ESH, Milan 2005

Interruzione della terapia anti-ipertensiva all’inizio (da Database Health Search)

Costi annuali per i trattamenti antiipertensivi e per le complicanze correlate all’ipertensione in relazione al livello di aderenza (miliardi €, 2003) Livello di aderenza alta Intermedia Bassa farmaci 1,28 1,23 0,33 Costi per SSN 2,82 6,50 6,98 Costi totali 4,10 7,73 7,31 Tale tabella nasce dalla integrazione dati Mantovani (circulation 2009) e Sokol (med care 2005) portata alla realtà del 2003 Livello di aderenza: alta>80%, Intermedia40-79%, bassa 40% 36

Prescrizione di farmaci nel mondo reale Fonte Health Search 2005; BIF/AIFA 2006 Prescrizione di farmaci dopo SCA nel mondo reale: dati della medicina generale

Blood pressure control and drug therapy in patients with diagnosed hypertension: a survey in Italian general practice (JHH 2009)

ADHERENCE TO ANTIHYPERTENSIVE MEDICATIONS AND CARDIOVASCULAR MORBIDITY AMONG NEWLY DIAGNOSED HYPERTENSIVE PATIENTS Circulation published online Oct 5, I soggetti con nuova diagnosi di ipertensione liberi da altre malattie cardiovascolari con un aderenza ottimale alla terapia antipertensiva, sono a minor rischio di sviluppare eventi cardiovascolari se confrontati con soggetti che utilizzano sporadicamente gli stessi farmaci. Il risultato di maggiore rilievo dello studio indica che l’alta aderenza alla terapia antipertensiva è risultata significativamente associata ad un riduzione del rischio cardiovascolare del 38% rispetto ai soggetti con bassa aderenza (hazard ratio 0.62; 95% CI 0.40-0.96; p=0.032) 39

Analisi dei risultati in base al controllo pressorio ggggssssssssss Studio VALUE: Analisi dei risultati in base al controllo pressorio

% di pazienti Usa che raggiungono gli obiettivi pressori raccomandati dalle linee guida JNC-VII nell’analisi NHANES (1999-2000) Obiettivo di PA % pazienti (mm Hg) che raggiungono Tipologia di paziente l’obiettivo* Tutti gli ipertesi USA <140/90 27% Tutti gli ipertesi italiani <140/90 21%** Pazienti anziani (>60 anni) <140/90 29% Coronaropatia sintomatica < 1 4 0 / 90 53% Pazienti diabetici† <130/85 11% * età ≥ 17 anni con ipertensione diagnosticata o non diagnosticata. National Center for Health Statistics. Da NHANES 1999-2000 (CD-ROM); †NHANES III (mod). ** Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003

Pazienti che raggiungono gli obiettivi pressori in vari trial Come si vede, anche in trials controllati, che pure non riflettono le condizioni della popolazione generale, il gol pressorio di <140/90 viene raggiunto in poco più del 50% dei casi

Numero medio di farmaci antiipertensivi utilizzati per raggiungere il target di pressione arteriosa sistolica in alcuni studi Altro elemento fondamentale da considerare è che per raggiungere il target pressorio è necessario utilizzare più farmaci in associazione 05/04/2017

Le difficoltà di passaggio dalle evidenze scientifiche alla pratica clinica, dallo “scientifico” al “gestionale” PREVENZIONE FARMACOLOGICA EFFICACE E COSTO-EFFICACE Sperimentazioni cliniche Indicazioni terapeutiche Applicazione degli interventi Miglioramento della salute PROCESSO SCIENTIFICO PROCESSO GESTIONALE Evidenze (Ricerca) Valutazione (Indicatori) Miglioramento (Strategie) Applicazione (Monitoraggio)

DDD (Defined Daily Dose) • Definizione: “ipotetica dose media giornaliera di un farmaco, impiegato nel trattamento di un adulto di 70 kg, con riferimento all’indicazione terapeutica principale” (Clark,1995) • La DDD è una unità tecnica convenzionale e non corrisponde necessariamente alla dose terapeutica raccomandata o impiegata. • numero di DDD/1000 abitanti/die: per confrontare i volumi di prescrizioni relativi a popolazioni diverse (regioni, paesi) - per ottenere una stima approssimativa dell’esposizione ad un determinato farmaco o gruppi di farmaci in una popolazione Per ovviare a questi inconvenienti si usa misurare i consumi di farmaci attraverso la DDD, che è diventata l’unità di misura standard internazionale della prescrizione farmaceutica. Tramite la DDD, i dati si esprimono come numero di giornate “convenzionali” di terapia prescritte e, quindi, sono direttamente confrontabili farmaci che vengono utilizzati a dosi diverse (diversa potenza farmacologica) o anche farmaci con differenti indicazioni. La DDD è definita come la dose media di un farmaco assunta giornalmente da un paziente adulto, con riferimento all’indicazione terapeutica principale del farmaco stesso. La DDD quindi rappresenta la dose di mantenimento della terapia e non la dose iniziale. È importante non attribuire alla DDD un significato improprio, né di dose raccomandata, né prescritta: essa va considerata unicamente come strumento tecnico per misurare le prescrizioni dei farmaci. Va infatti evidenziato che la dose giornaliera effettivamente usata nel trattamento di pazienti, sia ospedalieri che extraospedalieri, può essere diversa dalla DDD. Per esempio, la DDD attribuita all’antibiotico amoxicillina è 1 grammo, mentre la dose giornaliera realmente impiegata può variare da 1 a 3 grammi o più in funzione del tipo di infezione trattata e della sua gravità. Nelle statistiche sull’uso dei farmaci, la classificazione ATC e la DDD vengono utilizzate in modo combinato per ottenere prospetti sintetici degli andamenti della prescrizione. Normalmente i dati vengono espressi in numero di DDD per 1000 abitanti al giorno (DDD/1000abitanti/die): ciò consente di confrontare i volumi di prescrizioni relativi a popolazioni diverse (Regioni, paesi), ma anche di ottenere una stima approssimativa dell’esposizione ad un determinato farmaco o gruppi di farmaci in una popolazione. Infatti, se in una determinata popolazione sono state prescritte 50 DDD di un farmaco ogni mille abitanti al giorno, si può considerare che 50 persone su 1000, cioè il 5%, hanno ricevuto in media ogni giorno una DDD di quel farmaco. In realtà, questa lettura “epidemiologica” dei dati di prescrizione è credibile solo per i farmaci che vengono usati continuativamente e a lungo termine (p. es. contraccettivi orali, antiipertensivi, insulina). Per i trattamenti relativamente brevi e occasionali (p. es. antibiotici), le DDD non hanno invece significato clinico e rappresentano unicamente un sistema razionale di confronto dei consumi.

Il sistema di indicatori per la misurazione dei consumi e della variabilità prescrittiva I liv. Spesa pro-capite DDD/1000 ab die Δ % 2007-2006 Δ % Costo medio DDD ATC Sottogruppi spesa DDD prezzi mix Totale nazionale 215,00 880,5 -5,5 3,4 -6,9 -1,8 -8,5 C Sistema cardiovascolare 80,5 431,6 -2,2 4,0 -7,1 1,3 -5,9 Statine 16,5 60,7 -10,4 8,0 -15,4 -2,0 -17,1 Angio II antagonisti e diur (ass) 9,9 30,5 6,2 9,8 -3,4 0,1 -3,3 Calcio antagonisti (diidro.) 9,7 55,7 -3,0 0,0 Angiotensina II antagonisti 9,5 41,0 5,7 9,2 -2,4 -0,8 -3,2 ACE inibitori 82,1 4,4 -4,8 -2,8 -7,5 ACE inibitori e diuretici (ass) 7,3 29,6 3,0 -5,7 0,4 -5,3 Beta bloccanti 4,6 34,3 2,6 -6,0 -1,9 La spesa farmaceutica cardiovascolare ed in particolare la spesa per farmaci antipertensivi viene valutata a livello nazionale , regionale ed a livello locale attraverso reportistiche di questo genere. Reportistiche che riportano l’uso di farmaci in termini di spesa ed in termini di DDD per abitanti/die. La spesa in questo caso è il prodotto fra quanto prescriviamo per il prezzo di quanto prescriviamo e per la preferenza che abbiamo verso farmaci ad alto o basso costo. Le linee guida ci dicono che il paziente deve essere cronico . Gli strumenti di controllo di gestione quale questo misurano quanto consumiamo: le due prospettive sono assolutamente inconciliabili-. Al lato della programmazione ci viene parlato in termini di linee guida , al lato del controllo di gestione veniamo valutati sulla base del consumo. Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

INDICATORE: Variabile misurabile che serve a confrontare un fenomeno nel tempo (in momenti diversi) e nello spazio (tra realtà diverse) o rispetto ad un obiettivo da raggiungere o mantenere. Informazioni selezionate allo scopo di conoscere fenomeni di interesse, misurandone i cambiamenti e, conseguentemente, contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali (Decreto 12 Dicembre 2001 Ministero della Salute)

Il ruolo dell’asl e dei medici clinici sono complementari: L’ASL ha a disposizione dati quantitativi di consumo. Il medico clinico è in grado, con i dati in suo possesso, di qualificare i dati quantitativi.

Cuore del governo clinico Al cuore del concetto di governo clinico c’è la responsabilità. I professionisti sanitari non solo devono cercare di migliorare la qualità dell’assistenza, ma devono essere anche in grado di provare che lo stanno facendo. (Allen P. British medical Journal 2000)

IL METODO Condividere tra i professionisti dei diversi livelli di cura i percorsi di prevenzione, diagnosi e cura delle principali patologie croniche (PDT) Adottare la metodologia del disease management e dell’audit clinico tra pari per il monitoraggio dei comportamenti, l’individuazione delle aree critiche e la definizione degli obiettivi di miglioramento.

GOVERNO CLINICO E ORGANIZZAZIONE DELLE CURE PRIMARIE Lo sviluppo delle forme associative dei medici e dei pediatri crea le condizioni per migliorare la possibilità di governo clinico dei percorsi di prevenzione, diagnosi e cura da parte della medicina generale.

Le Sfide per il miglioramento dell’Aderenza alle prescrizioni terapeutiche Haynes RB, et al. JAMA. 2002;288:2880-2883. Peterson AM, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:657-665. Realizzare un Counseling efficace che coinvolga il paziente su priorità ed obiettivi Per i pazienti programmare un follow-up ravvicinato Fare leva su tutto il possibile supporto familiare e sociale che aiuti il paziente nello sforzo di rimanere aderente alle prescrizione terapeutiche Gli interventi richiedono tempi congrui e devono essere realizzati da parte di personale sanitario (medico e non) con formazione specifica Non sono disponibili strategie semplici ed economiche

Effetti del miglioramento dell’aderenza alle prescrizioni NCEP-ATP-III. Circulation 2002;106:3143-3421 Un miglioramento dell’aderenza al trattamento da parte del paziente porta a: Maggiore probabilità di successo del trattamento Minori procedure diagnostiche Minori ospedalizzazioni Minor rischio di mortalità

Migliorare la continuità ed aderenza terapeutica focalizzare l’attenzione nel periodo immediatamente successivo all’inizio di una nuova terapia o alla sua modifica (i primi 30-90 giorni sono cruciali) spiegare i motivi della terapia, fornire istruzioni sul da farsi in caso di effetti indesiderati; se necessario coinvolgere i caregivers fornire uno schema scritto della terapia (con il minor numero possibili di somministrazioni nel corso della giornata) assicurarsi della comprensione delle istruzioni programmare controlli a breve nel caso di politerapie complesse o prevedibili difficoltà consigliare l’uso dei dispenser se opportuno fornire suggerimenti su come non dimenticarsi dell’assunzione dei farmaci.

La necessità di coinvolgere il Paziente Un approccio interamente incentrato sul medico comporta una elevata probabilità di non-aderenza Un approccio incentrato sul paziente facilità l’identificazione e la gestione delle condizioni di rischio Una migliore comunicazione migliora l’aderenza, la soddisfazione e la prognosi clinica Barrier PA et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:211-4. 22

…”Il vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre ma nell’avere nuovi occhi “. Marcel Proust GRAZIE PER L’ATTENZIONE