STEMI oggi in Lombardia M. Marzegalli U.O. Cardiologia A.O San Carlo Mi Rappresentante FIC nella Commissione per il Piano Cardio Cerebro Vascolare Coordinatore “Sottocommissione regionale emergenze cardiologiche”

Sottocom. Emergenza Cardiologica Decreto 2036 del 3-3-2009 > 2010 > 2011 FIC Marzegalli Maurizio (coordinatore) SIC Salerno Jorge ANMCO Mafrici Antonio > Cuccia Claudio > Luigi Oltrona GISE Guagliumi > Piccaluga AIAC Marinoni Gianpietro AREU : Salmoiraghi , SIMEU : Bressan, CCH: Gerometta Gruppo aperto per l’analisi dei dati e la gestione del registro con la collaborazione di altri componenti ed esperti esterni : Klugmann, De Servi, Corrada, Barbieri…..

Programma Strategico anno 2007 Sviluppo di nuove strategie conoscitive, diagnostiche, terapeutiche e organizzative in pazienti con sindromi coronariche acute Progetto 1: Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti ai fini della definizione di Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronariche acute RS: Marzegalli Maurizio DI: Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità 3

Progetto 1 Regione Lombardia The main objective of this project is to give a global picture of data in epidemiological and clinical treatment in Acute Myocardial Infarction. UO 01 - Regione Lombardia - RS dott. Luca Merlino , dott Barbieri UO 02 - Politecnico Milano - RS prof. Piercesare Secchi, dott.sa Paganoni Integration of DBs, development of suitable new ones and statistical analysis UO 03 - Università dell'Insubria - RS prof. Marco Ferrario Epidemiological study Si individueranno le fonti informative, i contenuti, gli utilizzi potenziali e le possibilità di integrazione con le Banche Dati Assistito già presenti in Regione Lombardia, stimando benefici e costi relativi all'attivazione. Si organizzeranno momenti di confronto con l'affiancamento periodico di rappresentanti della Commissione CardioCerebroVascolare

Programma Regionale STEMI Progetto Strategico : Valorizzazione e integrazione delle Banche dati Sanitari esistenti (BDA – SDO – Anagrafe Farmaci – Protesi – Ambulatori) con ARCHIVIO REGIONALE STEMI Web based – link deterministico

Vantaggi integrazione Registro / Dati Amministrativi Controllo incrociato dei dati (casi inseriti / casi totali, procedure effettuate, …….) Correlazione di dati da diversi data base (anagrafica – mortalità, SDO precedenti e successive, utilizzo di farmaci, protesi) Evitare la ridondanza di dati da immettere nei registri

Decreto per lo STEMI

Triage territoriale diretto Direttamente al Lab.Emod. Centrale Operativa 118 teleECG teleECG ALS - 40-60’ 2° Ospedale Con PTCA primaria Direttamente al Lab.Emod. - 30’ (- 7,5% mort.) NO 1° Ospedale Dati trasmessi dal campo Iter del paziente

Rete interospedaliera MSB ( o MSI con I.P.) DAE, teleECG Tele ECG - 118 Medico e/o I.P DEA - UTIC 1° UTIC 2° Con PTCA Trasporto secondario Iter del paziente

Decreto STEMI

Archivio Regionale SCA “Decreto Rete per lo STEMI” 7 L’archivio è il sistema di raccolta dati ufficiale della Regione Lombardia, l’obiettivo dell’archivio è quello di raccogliere i dati relativi all’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, in ambito diagnostico, clinico e terapeutico, con lo scopo di compiere valutazioni statistico-epidemiologiche e qualitative di outcome, anche a fini di programmazione regionale. Il modello potrà successivamente essere esteso all’IMA senza sopraslivellamento del tratto ST ed a tutte le sindromi coronariche acute.

1.889 STEMI da 44 UTIC e Cardiologie 2/11/2010 al 30/6/2011 1355 uomini (71.73%) e 534 donne (28.27%). Età L’età media è 66.29 (±13.24) anni. Le donne risultano significativamente più anziane degli uomini (media: 73.42 vs 63.48 anni, p-value < 2.2* 10−16). Stratificando l’età per classi, si nota come oltre un quarto dei pazienti sia di età superiore ai 75 anni. (35,50] (50,65] (65,70] (70,75] (75,80] Over 80 Num 263 636 232 248 195 315 % 0.14 0.34 0.12 0.13 0.10 0.17

Archivio Regionale STEMI 2/11/2010 al 30/6/2011 Modalità di arrivo in ospedale MSA MSB MSI autopresentato 535 304 28 765 (32.78%) (18.62%) (1.62%) (46.88%) 118 = 53.12 % Killip I = 81 % II = 11 % III = 3.9 % IV = 4.1 %

Tabella riassuntiva Indicatori di processo Indicatore Mediana Linee guida (se presenti) % pz trattati secondo linee guida Specifiche Onset to Balloon (OB) 193 min Entro 24 h Onset to Door (OD) 97 min 180 min 71.24% Entro 6 h Door to Balloon (DB) 72 min 90 min 61.74% Onset to Primo Contatto (OFC) 75 min Primo Contatto to Ballon (FCB) Onset to first ECG (OfECG) 85 min First ECG to Balloon (EB) 78 min 80 min 50.64% ECG to Needle (EN) 26 min 30 min

Archivio Regionale STEMI 2/11/2010 al 30/6/2011 Onset to door : 97’ (mediana) Door to balloon : 72’ DtB < 90 ‘ = 61,74 % OtD < 180 ‘ = 71,24 %

Distribuzioni dei tempi di DB dei pazienti con e senza ECG teletrasmesso. DB<90’ con ECG teletrasmesso : 88.76%, senza ECG teletrasmesso: 53.31% p-value del test non parametrico di Wilcoxon è < 2*10−16.

Archivio Regionale STEMI Riperfusi tot : 83 % PCI primaria : 78 % Fibrinolisi intraosp : 5 % preosp : 0.16 % Non riperfusi : 17 % (non noto 34.7%) Diagnosi tardiva 33,12%, emodinamica non disponibile 3.15%, riperfusione spont. 21.1%, rifiuto 6.31%, comorbilità 4.73%, decesso 0.95%,

Archivio Regionale STEMI N° 1.889 da 44 UTIC e Cardiologie Mortalità intraospedaliera = 5.2 % Killip IV (4.02 %) = 51.3 % ACC preosp. (4.08 %) = 28.6 % a casa (2.49 %) trasporto(1.59 %)

Modello di regressione logistica multivariato Analisi inferenziali Modello di regressione logistica multivariato Sopravvivenza vs tempo ischemico totale, età e killip La probabilità di sopravvivenza diminuisce all’aumentare del tempo ischemico totale, dell’età e della classe killip A parità di fattori prognostici, diminuire i tempi al trattamento aumenta la probabilità di un outcome favorevole

Archivio Regionale STEMI 2/11/2010 al 30/6/2011

All’interno delle 35 strutture, i decessi sono ripartiti come segue Mortalià intraospedliera All’interno delle 35 strutture, i decessi sono ripartiti come segue (mortalità media 5.19%) Considerando i 3 casi peggiori (tassi di mortalità pari a 15.69%, 14.29% e 13.04%), sono stati analizzati i case mix dei pazienti trattati, per comprendere se fossero riscontrabili discostamenti significativi dalla media del database complessivo in termini di età, classe Killip in ingresso, numero di shock e di pz trasferiti. E’ in corso la valutazione della rappresentatività del campione (case mix, diagnosi, mortalità intraospedaliera, ….) struttura per struttura sulla base del confronto/integrazione con il database SDO degli ultimi 10 anni

Sistemi di valutazione Riflettere su quello che accade per migliorare, per cambiare. Valutazione di tutti gli indicatori reali: Efficacia reale - Costo / Efficacia Utilita’ reale - Costo / Utilita’ I soli dati amministrativi non tengono conto della gravita’ clinica e delle reali condizioni locali. No a giudizi, pagelle (errori clamorosi) ma campanelli di allarme per un audit clinico / organizzativo utile alle singole realta’ I dati vanno integrati con i dati storici e della cartella clinica completata da schede predefinite per patologia con gli elementi essenziali per un giudizio ( ad es. Registro )

Integrazione con BDA di Regione Lombardia Work in Progress Integrazione con BDA di Regione Lombardia Link con datawarehouse di Regione Lombardia: Verifica della qualità del dato inserito Link con anagrafica => Mortalità 30 e 60 gg ed oltre (in automatico) Rericoveri, ulteriori procedure, esami ed accessi in PS…… Analisi della efficacia e della compliance al trattamento BDA FARMACI Ricoveri Esenzioni Prestazioni

Valutazione preliminare il sistema è ad buon livello; la percentuale dei riperfusi è alta (pur tenendo conto della provenienza dei dati solo dai reparti di cardiologia); la bassa mortalità intraospedaliera è un ottimo risultato; non sembrerebbe esservi una correlazione stretta tra numero dei casi trattati ed efficienza; singole cardiologie hanno importanti margini di miglioramento in efficienza si devono aumentare i casi trasportati dal 118 con teleECG e ridurre gli auto presentati

Sviluppi futuri dell’archivio Nuova raccolta dati periodica (2 mesi) obbligatoria (regole di sistema) di tutti i pazienti dimessi con STEMI da tutte le cardiologie da tutti i reparti e da PS di tutti gli ospedali pubblici o privati Possibile futuro accreditamento professionale

Decreto per accreditamento emodinamiche (18-7-2011) Alcuni criteri GISE Personale Struttura Attrezzature Per l’emergenza (apertura 24 /24 h, 7/7 12h reperibilità + festivi 24h)

Cambia l’epidemiologia La rete per lo STEMI diventa la rete per tutta l’emergenza cardiovascolare (ischemica) ?

Quali emergenze cardiologiche necessitano di una rete? STEMI (specie se ad alto rischio) NSTEMI (ad alto rischio) Shock cardiogeno (GAT) Post Arresto Cardiaco Emergenze vascolari : aneurismi

3) Trasferimento nel centro Hub di terzo livello La rete per lo shock In ogni centro un supporto meccanico di facile impianto (come IABP o ECMO ) che consenta di stabilizzare il pz. 2) Unità mobile appositamente attrezzata dedicata, con coordinamento a livello locale, 3) Trasferimento nel centro Hub di terzo livello Da definire : 1) Quali pazienti ( età, comorbilità, ….) ? ( circa 150 / anno su 700 anno ) 2) Quali tempi ( precoce o tardivo )? 2) Quali centri ? ( tutti ? ) 3) Quali mezzi di trasporto ?

Dott. Pietro Barbieri Autore | Data

Classificazione delle curve (Clustering) Opportuni algoritmi di classificazione sembrano evidenziare tre gruppi di ospedali di cui riportiamo la ricostruzione delle curve 1999 2001 2002

M F

Ricoveri per classi di età % Eta’

Conclusioni E’ indispensabile continuare a monitorizzare per migliorare e costruire altri reti per l’emergenza cardiologica La base da cui partire è la rete per lo STEMI utilizzabile anche per il NSTEMI ad alto rischio Per lo Shock Cardiogeno e per il post AC sono necessarie probabilmente anche reti particolari di 3° livello Regione Lombardia vuole proseguire su questa strada

Time is muscle Organization is time Organization is muscle

Anno 2008

Anno 2008

Indicatori di esito in cardiologia : Dalla SDO alla cartella clinica Simposio : L’ospedale sta cambiando: istruzioni per l’uso 13-5-2011 ANMCO 2001 Indicatori di esito in cardiologia : Dalla SDO alla cartella clinica Palumbo, Moirano, Perucci Gensini, Bolognese, Boccanelli, Scherillo, Maggioni.