COMA sindrome clinica caratterizzata da una mancata risposta a qualsiasi stimolo esterno o bisogno interno.

Coscienza Consapevolezza di se e dell’ ambiente circostante. : Consapevolezza di se e dell’ ambiente circostante.   Aspetti della coscienza : Livello o vigilanza : contatto consapevole elementare con l’ ambiente esterno; Contenuto : integrazione di processi organizzati

Le alterazioni del livello di coscienza comprendono :   Sonnolenza/sopore Stupore Coma

La modificazione del contenuto si identifica con :   Confusione : comportamento caratterizzato dalla perdita di chiarezza mentale; i sintomi di esordio sono disattenzione e disorientamento temporo-spaziale. Encefalopatia : associazione di turbe di livello e di contenuto della coscienza

GLASGOW COMA SCALE APERTURA OCCHI (E) MOTRICITA’ (M) RISPOSTA VERBALE (V) 4 spontanea 6 obbedisce 5 orientata 3 alla chiamata verbale 5 localizza il dolore 4 confusa 2 allo stimolo doloroso 4 si sottrae al dolore 3 inappropriata 1 assenza di apertura 3 ipertonia flessoria 2 incomprensibile 2 ipertonia estensoria 1 nessuna 1 nessuna risposta E + V + M = 3 – 15 < 8 STATO DI COMA

Fisiopatologia   I correlati anatomici della coscienza si identificano con : - sostanza reticolare ascendente, responsabile soprattutto del livello di coscienza; - emisferi encefalici, funzioni cognitive superiori e sede del contenuto. Qualsiasi noxa fisico-chimica che interessi direttamente o indirettamente tali strutture è in grado di causare coma.

Cause di Coma -Danno esteso ad entrambi gli emisferi cerebrali -Alterazioni cerebrali per stati tossici -Lesioni del tronco encefalico che coinvolgono la SRA. Determinante biologica del coma : compromissione delle funzioni respiratorie cellulari. Queste si basano su : 1. Flusso ematico cerebrale 2. Apporto di ossigeno 3. Apporto di glucosio

Quando uno di questi tre elementi viene meno le riserve energetiche del neurone decrescono rapidamente.

Comi da cause che colpiscono diffusamente il Sistema Nervoso Centrale   Encefalopatie Metaboliche Ipoglicemia chetoacidosi diabetica stato iperosmolare alterazioni elettrolitiche Endocrine Ipertiroidismo ed ipotiroidismo crisi ed insufficienza surrenalica Insufficienza di organi: Encefalopatia epatica uremia/ insufficienza renale

Encefalopatia ipertensiva Encefalite, meningite Ischemia cerebrale Emorragia subaracnoidea Ipossiemia, ipo-ipercapnia Acidosi alcalosi Sostanze Tossiche e farmaci Sedativi del sistema nervoso centrale Alcool Monossido di carbonio ed altri inalanti Sindrome neurolettica maligna Cause ambientali ipotermia - ipertermia Stati carenziali : encefalopatia di Wernicke.

Emorragia intracerebrale Ematoma subdurale ed epidurale Infarto cerebrale Tumore Ascesso Idrocefalo Emorragia o infarto del tronco Ematoma subdurale o epidurale.

Generalità sull’approccio al paziente in coma :   nel paziente in coma la stabilizzazione, la diagnosi e la terapia si sovrappongono e si conducono simultaneamente

APPROCCIO INIZIALE Stabilire la perdita di coscienza Proteggere la colonna cervicale Registrare i segni vitali Tamponare eventuali emorragie.

APPROCCIO INIZIALE Assicurare pervietà delle vie aeree (A) Provvedere ad una ventilazione adeguata (B) Sostenere il circolo (C) Accesso venoso -prelievi per ematochimici generali e specifici somministrazione di tiamina , 100 mg, glucosio 50% : 25-50 ml naloxone : 2 fiale ripetibili.

TRATTAMENTO DELLE CAUSE PIU’ EVIDENTI   Ricorda AEIOU : Alcool, Epilessia, Ipoglicemia, Oppio, Urea Ricorda TIP ASTA : Trauma, Infezione, Psiche, Avvelenamento, Shock, Tumore, Ambiente (caldo, freddo, altitudine) Eseguire un esame obiettivo accurato, pervenire alla diagnosi specifica ed organizzare il trattamento appropriato.

PAZIENTE STABILIZZATO RACCOGLI OGNI INFORMAZIONE POSSIBILE DAI FAMILIARI E DAI TESTIMONI  E’ importante stabilire : -da quanto tempo si è manifestato il coma -modalità di esordio -sintomi prodromici -eventuali traumi -intossicazioni -malattie in atto ESEGUI UN ESAME OBIETTIVO PER EVIDENZIARE : -segni di percosse e traumatismo (cuoio capelluto, timpano, addome, pelvi ed ossa lunghe).

ESAMINA ACCURATAMENTE : cute : punture di ago, cianosi, pallore, eruzioni, disidratazione odore dell’alito : alcool, acetone, materiale fecale, fetore epatico auscultazione cardiaca : valutazione del ritmo e dei toni cardiaci. addome : organomegalia, ascite, ecchimosi ai fianchi.

ESEGUI ESAME NEUROLOGICO: postura, stato mentale e risposta agli stimoli, tipo di respiro , automatismi, nervi cranici, pupille, movimenti oculari, riflesso corneale, asimmetria facciale, decerebrazione.   Distingui i pazienti senza segni di lesione del tronco encefalico da quelli con segni di lesione del tronco encefalico ed imposta il relativo algoritmo

NON SEGNI DI LESIONE TRONCALE screening tossicologico 2) TAC cerebrale : A) dimostrativa per : a) lesioni operabili (es. subdurali) : neurochirurgia b) lesioni inoperabili (es. Infarti bilaterali) : misure supportive B) TAC cerebrale normale : procedi con puntura lombare ed esame liquor

SEGNI DI LESIONE TRONCALE   A) Con sindrome da evidente erniazione (transtentoriale cerebellare; centrale) : 1) consulta neurochirurgo 2) mannitolo al 20% 1g/kg IV B) senza sindrome da erniazione : 1) screening tossicologico 2) screening per coma metabolico : funzione epatica e renale, EGA,elettroliti,calcio,ecc. ed inizia prontamente terapia 3) TAC cerebrale : a) lesione operabile (es emorragia cerebellare) : neurochirurgia b) lesione inoperabile (es. emorragia pontina) : misure supportive c) liquor normale : misure supportive

ESAME LIQUOR CEFALORACHIDIANO : a) Liquor normale (infarto cerebrale acuto): misure supportive b) infezione trattabile (es meningite) : antibiotici c) infezione non trattabile (encefalite erpetica) : d) sangue (es emorragia subaracnoidea) : misure supportive.  

Appena il paziente è stabile procedi con angiografia: a) angiografia normale : rivalutare gli angiogrammi a1) normali : misure supportive a2) aneurisma o malformazione arterovenosa : neurochirurgia se possibile b) angiografia dimostrativa per aneurisma oppure malformazione arterovenosa : neurochirurgia se possibile