L. Semprini,, A. Frattari, C. Balla, M. Volpe. Impatto dell’Insufficienza Renale sui Benefici della Terapia con il Defibrillatore Impiantabile nello Scompenso Cardiaco: Stimatori del Filtrato Glomerulare a confronto M. Caprinozzi, I. Sensini, P. Francia, C. Adduci, A. Ricotta, D. Santini, L. Semprini,, A. Frattari, C. Balla, M. Volpe. Cardiologia Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare Sapienza Università di Roma

SCOMPENSO CARDIACO (HF) Scompenso Cardiaco Progressivo Cause non Cardiache Morte Improvvisa ESC guidelines, European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

MORTE CARDIACA IMPROVVISA (SCD) % DI RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ •LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION •EJECTION FRACTION ≤ 35% •NYHA II-III •OPTIMAL MEDICAL THERAPY •REASONABLE EXPECTATION OF SURVIVAL

RAPPORTO COSTO/BENEFICIO ICD R. Myerburg . JACC Vol. 54, No. 9, 2009: 747-63

SINDROME CARDIORENALE CHF CKD 30-40% MORTE PER SCOMPENSO CARDIACO PROGRESSIVO Ronco, C JACC Vol. 52, No 19, 2008:1527-39

LIMITE DEGLI STUDI Cannizzaro L , JACC 2011;58:88996

PER TUTTE LE CAUSE E IL BENEFICIO CLINICO OBIETTIVO INDIVIDUARE QUALE INDICATORE DI FUNZIONALITA’ RENALE PREDICE IN MODO PIÙ EFFICACE LA MORTE PER TUTTE LE CAUSE E IL BENEFICIO CLINICO DEL DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE

PAZIENTI CONSECUTIVI CON SCOMPENSO CARDIACO ISCHEMICO E NON ISCHEMICO METODI CLINICA ECG A 12 DERIVAZIONI ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO LABORATORIO COCKROFT-GAULT MDRD CKD-EPI PAZIENTI CONSECUTIVI CON SCOMPENSO CARDIACO ISCHEMICO E NON ISCHEMICO IMPIANTO DI ICD IN PREVENZIONE PRIMARIA FOLLOW-UP OGNI 3-6 MESI •ANALISI DI REGRESSIONE SECONDO COX •CURVE ROC •CURVE DI KAPLAN MEIER •TEST DI HOSMER LEMESHOW (HL) TEMPO AL DECESSO PER OGNI CAUSA TEMPO AL DECESSO IN ASSENZA DI TERAPIE DELL’ICD O DECESSO ENTRO 12 MESI DAL PRIMO INTERVENTO APPROPRIATO DELL’ICD

RISULTATI VARIABILI POPOLAZIONE TOTALE (n = 186) SESSO MASCHILE n (%) 154 (82%) ETA’ (anni) 64± 10.2 EZIOLOGIA ISCHEMICA n (%) 108 (58.1%) FIBRILLAZIONE ATRIALE n (%) 21 (11.3%) PROBNP ng/l 2572 ± 4821 BUN mg/dl 27.9± 16.3 CREATININA mg/dl 1.2± 0.49 COCKROFT-GAULT 70.7± 29.8 MDRD 65.7± 24.8 CKD-EPI 63.4± 22.5 FE % 27.3± 7.4 NYHA III-IV n (%) 89 (47.8%) Β-BLOCCANTI % 162 (87%) ANTIALDOSTERONICI % 119 (64%) DIGITALE % 40 (21.5%) PAZIENTI VIVI (n = 149) (80%) PAZIENTI DECEDUTI (n = 37) (20%) P 122(81.9%) 32 (86.5%) 0.5 63±10.4 66±9.2 0.1 85 (57%) 23 (62.2%) 15 (10.1%) 6 (16.2%) 0.6 1812±3550 5630±7460 <0.0001 25.5±10.8 37.7±27.7 1.2±29.7 1.5±0.6 0.002 74±29.7 57.7±26.9 0.003 67.6±23.5 58.2±28.6 0.03 65.6±21.9 54.8±23.1 0.008 27.9±7.5 24.9± 6.8 66 (44.3%) 23(62.2%) 137 (91.9%) 25 (67.6%) 0.0001 101 (67.8%) 18 (48.6%) 23 (15.4%) 17 (45.9%)

PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA RISULTATI PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA Death % ml/min/1.73m2 TASSI DI MORTALITA’ NEI DIVERSI STADI DI CKD SECONDO I TRE STIMATORI DI FILTRATO GLOMERULARE

PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA RISULTATI PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA Tabella 3. Modello di regressione di COX per la sopravvivenza Hazard Ratio ed Intervallo di Confidenza per l’evento morte in analisi univariata e multivariata.   Analisi univariata Analisi multivariata Variabile Hazard Ratio (IC 95%) P BUN 1.03 (1.01-1.04) <0.001 1.02 (1.00-1.04) 0.01 CREATININA 2.21 (1.33-3.69) 0.002 2.12 (1.14-3.93) CG eGFR (ml/min) 0.97 (0.96-0.99) 0.003 0.98 (0.96-0.99) 0.03 MDRD eGFR (ml/min) 0.98 (0.97-1.00) 0.06 0.98 (0.96-1.00) 0.1 CKD-EPI eGFR (ml/min) eGFR < 60 ml/min (CG) 2.80 (1.43-5.48) 4.08 (1.62-10.2) eGFR < 60 ml/min (MDRD) 2.11 (1.08-4.11) 0.02 2.75 (1.10-6.85) eGFR <60 ml/min (CKD-EPI) 2.03 (1.04-3.95) 2.87 (1.13-7.28) CKD: malattia renale cronica

PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA Area sottostante la curva RISULTATI PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA Area sottostante la curva Variabili del risultato del test Area Errore stda Sig. asintoticab Intervallo di confidenza al 95% asintotico Limite inferiore Limite superiore CK ,670 ,050 ,001 ,571 ,768 MDRD ,636 ,052 ,010 ,534 ,739 CKD ,011 ,737

RISULTATI: mortalità per ogni causa CURVE DI SOPRAVVIVENZA DI KAPLAN-MEIER p = 0.002 chi-quadro 15.02 p = 0.01 chi-quadro 10.35 p = 0.01 chi-quadro 10.9 TUTTE E TRE LE FORMULE UTILIZZATE PER LA STIMA DEL eGFR HANNO MOSTRATO UN VALORE PREDITTIVO STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO (LOG-RANK TEST, P < 0.05).

BENEFICIO CLINICO DELL’ ICD Area sottostante la curva RISULTATI BENEFICIO CLINICO DELL’ ICD Area sottostante la curva Variabili del risultato del test Area Errore stda Sig. asintoticab Intervallo di confidenza al 95% asintotico Limite inferiore Limite superiore CK ,695 ,058 ,001 ,582 ,809 MDRD ,645 ,062 ,014 ,523 ,768 CKD ,015 ,767

PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA RISULTATI PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA TEST DI HOSMER-LEMESHOW (HL) POPOLAZIONE SUDDIVISA IN PERCENTILI CONFRONTO MEDIANTE TEST CHI-QUADRO PER DETERMINARE SE LA DIFFERENZA TRA EVENTI ATTESI E OSSERVATI È STATISTICAMENTE NON SIGNIFICATIVA. CG p = 0.6 chi-quadro 6.1 MDRD p = 0.2 chi-quadro 9.9 CKD-EPI p = 0.3 chi-quadro 9 MIGLIOR PREDITTIVITA’ DEL MODELLO

RISULTATI Tabella 2. Regressione logistica di Cox, Area sotto la Curva e test di Hosmer-Lemeshow per i tre stimatori di GFR in relazione all’end-point composito.   COCKROFT-GAULT P MDRD CKD-EPI HR (IC 95%)* 0.77 (0.65-0.91) 0.002 0.84 (0.7-1.01) 0.06 0.79 (0.66 -0.95) 0.01 AUC 0.69 (0.58-0.80) 0.001 0,64 (0.52-0.76) 0.64 (0.52-0.76) HL, chi-quadro 6.1 0.6 9.9 0.2 9.0 0.3 PAZIENTI DECEDUTI eGFR (CG) 64,2 ml/min SOPRAVVIVENZA POST-INTEREVTNO ICD (mesi) eGFR (CG) 53,8 ml/min

CONCLUSIONI L’INSUFFICIENZA RENALE RAPPRESENTA UN POTENTE PREDITTORE DI MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE NEI PAZIENTI CON INSUFFICIENZA CARDIACA PORTATORI DI DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE. LA FORMULA DI CG RAPPRESENTA LO STIMATORE DI FUNZIONALITA’ RENALE PIU’ EFFICACE NEL PREDIRE LA MORTALITA’ E IL BENEFICIO CLINICO ATTESO DEL DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE

CONCLUSIONI L’INSUFFICIENZA RENALE CON STIMA DEL GFR SECONDO COKROFT-GAULT POTREBBE RAPPRESENTARE UNO STRATIFICATORE PROGNOSTICO IN GRADO DI MIGLIORARE LA SELEZIONE DEI CANDIDATI AL DEFIBRILLATORE IN MODO DA MASSIMIZZARNE IL BENEFICIO NEI PAZIENTI PIU’ A RISCHIO