TELESALUTE nell’integrazione ospedale-territotio Rita Le Donne UOC Pneumologia Ospedale S.Camillo De Lellis Rieti

Percentuale del carico totale di malattie croniche (WHO 2010) DALYs: anni di vita persi prematuramente per disabilità. La Fig 1 mostra la frazione del carico totale di malattie croniche a seconda del paese nel 2010.

Disability-adjusted life year o DALY in Italiano “attesa di vita corretta per disabilità”: numero di anni persi per la malattia. 1 DALY equivale ad un anno di vita persa. La somma degli anni di vita potenziale persi a causa di prematura mortalità e gli anni di vita produttiva persi a causa di disabilità.

Miravitlles M. et al. Chest 2003; 123(3):784-791 COSTI DELLA BPCO in Italia Fonte: Dal Negro RW et al. Respir Med. 2008; 102:92-110 Miravitlles M. et al. Chest 2003; 123(3):784-791

Chronic Care Model Le risorse della comunità Propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio “proattivo” tra il personale sanitario ed i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano parte integrante del processo assistenziale. Esso si muove sulle sei seguenti direttive: Le risorse della comunità Le organizzazioni sanitarie Il supporto all’auto-cura L’organizzazione del team Il supporto alle decisioni I sistemi informativi Ed Wagner (MacColl Institute for Healthcare Innovation - California), 1996

Kaiser Permanente’s risk stratification model Kaiser Permanente ha integrato il modello di Wagner con una particolare attenzione alla stratificazione del rischio e una differenziazione delle strategie d’intervento in relazione ai differenti livelli di rischio Raymond J. Baxter del Kaiser Permanente ha integrato il modello di Ed Wagner con una particolare attenzione alla stratificazione del rischio e una differenziazione delle strategie d’intervento in relazione ai differenti livelli di rischio

“La telemedicina è la prestazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso alle tecnologie dell’informazione e delle telecomunicazioni (TIC), in situazioni in cui il professionista della salute ed il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località. Essa comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico grazie a testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento ed il successivo controllo dei pazienti”

TELEMEDICINA linee di indirizzo nazionali (febbraio 2014)

Nuove opportunità per la continuità delle cure La TELESALUTE può migliorare la qualità della vita dei pazienti cronici attraverso soluzioni di auto-gestione e monitoraggio remoto, anche ai fini di una deospedalizzazione precoce. "La telemedicina non sostituisce la prestazione sanitaria tradizionale nel rapporto personale medico-paziente, ma la integra per potenzialmente migliorare efficacia, efficienza e appropriatezza"

CRITICITA’ Conflitto tra i partecipanti e ridotto livello di interazione umana (J Telemed Telecare 2009 Jun;15(7):327-338) Passaggio di compiti e responsabilità ad altre professioni sanitarie Diffidenza e scarso coordinamento con i MMG Difficoltà da parte del paziente e dei familiari nella comprensione dell’utilizzo del sistema e delle sue finalità Tariffazione Governo clinico e problematiche medico-legali Sicurezza e riservatezza dei dati dei pazienti Responsabilità e potenziali obblighi dei professionisti della salute Protocolli e valutazione del rischio clinico

Punti Chiave Organizzazione Informazione e formazione Integrazione nel SSN Remunerazione e valutazione economica Indicatori di performance Aspetti etici e regolatori

CONCLUSIONI: Il guadagno QALY da parte dei pazienti con telemedicina in aggiunta alle cure tradizionali è simile a quello di pazienti che ricevono le sole cure tradizionali, ed i costi totali associati con l'intervento di telemedicina sono più elevati. La Telemedicina non sembra essere un'aggiunta conveniente alla gestione ed al trattamento standard. Costi Gruppo Telemedicina (in sterline) Gruppo trattamento standard (in sterline) Costi totali per cure sociali e sanitarie 1139 1380 Costi totali per cure sociali e sanitarie + costi diretti 1596 1390 Analisi costo/beneficio e analisi costo/utilità - “disponibilità a pagare” (DAP) è l'importo massimo che un individuo è disposto a pagare per ricevere un miglioramento o per evitare una perdita nel suo livello di benessere. 30 000 Sterline Inglesi = 35 499,0672 Euro Criteri di inclusione: BPCO, scompenso cardiaco o diabete – almeno 18 anni. 3230 pazienti reclutati da 179 medici tra maggio 2008 e Dicembre 2009: 845 telemedicina + cure standard, 728 cure standard QALY (Quality Adjusted Life Years) indica gli anni di vita corretti per la qualità. Ogni anno di malattia corrisponde ad una percentuale di anno in buona salute secondo delle tabelle. La disponibilità a pagare (DAP) è l'importo massimo che un individuo è disposto a pagare per ricevere un miglioramento o per evitare una perdita nel suo livello di benessere. La disponibilità ad accettare (DAA) è l'importo minimo che un individuo è disposto a ricevere per accettare una diminuzione o evitare un miglioramento del suo livello di benessere. La teoria economica relativa si può far rientrare nel filone della cosiddetta “Economia del Benessere”, che si caratterizza per il suo aspetto non solo esplicativo (positivo) dei fenomeni economici, ma anche normativo, indirizzato cioè alla ricerca delle soluzioni di politica economica. Il concetto fu introdotto nel 1844 da Jules Dupuit, uno dei precursori dell’economia del benessere, nel saggio “De la mesure de l’utilité des travaux publique”, nel quale Dupuit espresse la necessità di “specificare le condizioni per cui si potesse definire utile un investimento pubblico” dal momento che si ritenevano inappropriati i criteri dell’investimento privato. Secondo Dupuit il beneficio sociale che deriva dalle opere pubbliche non si dovrebbe commisurare alle entrate che confluiscono nell’erario, ma da quanto la collettività è disposta a pagare per ottenere tali opere. Come successivamente ha chiarito Marshall (1924), è proprio la differenza tra i pagamenti effettivi sostenuti dai “consumatori” e le somme che questi invece pagherebbero a determinare il beneficio netto sociale, che viene denominato “rendita (o surplus) del consumatore” (ECONOMIA DEL BENESSERE)

PROGETTO NEXES (Spagna, Norvegia, Grecia): Commissione Europea PROGETTO NEXES (Spagna, Norvegia, Grecia): 5.000 pazienti - 4.760.000,00 Euro PROGETTO REWENING HEALTH (Danimarca, Norvegia, Svezia, Grecia, Germania, Austria, Finlandia, Spagna ed Italia) 7.900 pazienti- 14.000.000,00 Euro Veneto come capofila con 4.500 pazienti

Infermiere specialista Nel contesto del servizio sanitario nazionale e in modo più estensivo nell’assistenza alla persona, si sta assistendo ad una significativa evoluzione delle componenti organizzativo-assistenziali conseguenti all'oggettivo manifestarsi di alcuni fenomeni, legati in particolare, all'aumento dell'età media, della popolazione con fragilità e malattie cronico-degenerative, a cui si associa la costante e profonda evoluzione scientifica e tecnologica. Aree professionali: Area cure primarie - infermiere comunità-famiglia; Area intensiva e dell’emergenza urgenza; Area medica; Area chirurgica; Area neonatologica e pediatrica; Area salute mentale e dipendenze

PROVINCIA DI RIETI (2012) Indice di vecchiaia (rapporto percentuale tra il numero degli ultrassessantacinquenni ed il numero dei giovani fino ai 14 anni) 192 Indice di dipendenza strutturale (popolazione a carico ogni 100 che lavorano) 55

Progetto “Telenursing” e “Telemonitoraggio” – AUSL Rieti Presa in carico Il servizio di “Telenursing” e “telemonitoraggio” è inserito all’interno delle attività dell’ambulatorio infermieristico pneumologico. Prevede una prima fase di presa in carico ed una di monitoraggio vera e propria. Il nostro Progetto è stato stilato ed attuato prima della pubblicazione delle indicazioni dell’AIPO, ma ricalca in pieno le sue indicazioni. Gestione in “Telenursing” e “Telemonitoraggio”

Progetto “Telenursing” e “Telemonitoraggio” – AUSL Rieti Criteri di inclusione “non autosufficienza e/o problematiche legate a fragilità clinica o sociale in paziente affetto da insufficienza respiratoria cronica” Pazienti in ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) Pazienti in ventilazione meccanica domiciliare (VMD) Il Progetto è riservato a pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica in O2 terapia e/o ventilazione meccanica non autosufficienti o che presentano problematiche legate a fragilità clinica o sociale

TEOX PRO Registratore digitale multi-parametrico che permette di registrare e memorizzare numerosi dati di interesse clinico. Per il presente percorso vengono utilizzati: saturazione ossiemoglobinica e frequenza cardiaca ottenuti tramite pulsossimetro parametri di ventilazione ottenuti tramite sensore di flusso dal ventilatore in uso dal paziente livello di ossigeno liquido nell’unità di base in utilizzo dal paziente. La trasmissione dei dati può avvenire tramite linea telefonica e/o connessione internet sia in modalità automatica sia manuale (a richiesta dell’operatore o del paziente). Il sistema di visualizzazione tramite web browser permette di consultare i dati da qualsiasi postazione dotata di accesso alla rete internet con password personale.

“telenursing” e “telemonitoraggio” patologia M/F Età media (anni) Media giorni di telemonitoraggio BPCO 17/5 77 582 Gabbia toracica 2/6 73 1155 Fibrosi 1/5 70 626 Disturbi respiratori del sonno 3/5 69 832 Sindrome da ipoventilazione obesità 0/5 315 Overlap syndrome 2/2 71 794 Scompenso cardiaco cronico 1/3 75 907 Neuromuscolare 1/2 59 629 SLA 7/6 66 813 totali 34/39 725 Da Luglio 2009 sono stati assistiti 73 pazienti (34 M, 39 F) – età media 71 +/- 13 aa 63 in ossigenoterapia a lungo termine 48 in ventilazione meccanica domiciliare (VMD), di cui 14 (29,2%) per via tracheostomica Questi sono i nostri dati di attività. La tabella si riferisce ai pazienti attualmente in carico.

Deceduti (correlazione età – tempo di monitoraggio) Durante il periodo di osservazione 9 pazienti (12,3%) hanno abbandonato il progetto e 30 (41,1%) sono deceduti, con una mortalità più elevata tra i pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica secondaria a BPCO (73,7%). Deceduti (correlazione età – tempo di monitoraggio) 46,7%

Analisi Costo/Beneficio (ACB) 51 pazienti, 8 hanno sospeso O2 durante monitoraggio (tutti in VMD) (15,7%) COSTI DEL SERVIZIO (apparecchiature + fornitura O2): 5,93 Euro/paz/die 2.164 Euro/paz/anno 110.387 Euro/anno RISPARMI PER O2 LIQUIDO (valutati con prezzo di rimborso SSN alle farmacie): O2 liquido da 2.954 l/paz/die a 2.572 l/paz/die: da 340.930 Euro/anno a 296.842 Euro/anno, con un risparmio di 44.088 Euro/anno (864 Euro/paz/anno)

Variazione utilizzo O2 liquido p=0,04 p=0,07 p=0,04 p=0,26

Analisi Costo/Beneficio (ACB) Variazioni giorni di ricovero Media dei giorni di ricovero a causa della patologia di base/paziente/anno da 20,23 giorni a 9,87 giorni: da 17.000 euro/paziente/anno a 8.500 euro/paziente/anno con un risparmio di 8.500 Euro/paziente/anno (50%) p=0,19 p=0.25 p=0.05 p=0.01

A.A. 29 aa, M - grave sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) in obesità patologica (IPAP max 23 cmH2O IPAP min 18 cmH2O – EPAP 13 cmH2O – FR 12 atti/min – AVAPS 600 ml) + O2 8 l/min in maschera oro-nasale ODI 81,9, SaO2 media 89%, TST<90% 37,5% (IPAP max 28 cmH2O IPAP min 18 cmH2O – EPAP 14 cm H2O – FR 15 atti/min – AVAPS 700 ml) + O2 1,5 l/min in maschera nasale ODI 2,4, SaO2 media 97%, TST<90% 0 Aleandri Alessandro

“Il compito del marketing è trasformare le esigenze mutevoli delle persone in opportunità vantaggiose. Il suo scopo è creare valore proponendo soluzioni migliori, facendo risparmiare all'acquirente fatica e tempo per la ricerca e la transazione e offrendo alla comunità il più elevato benessere” (Philip Kotler, Il marketing dalla A alla Z, 2003)