Un caso di fibrillazione atriale a rischio BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Un caso di fibrillazione atriale a rischio di aritmie ventricolari fatali Realizzato con il contributo educazionale di

Anamnesi Uomo di 62 anni, giunge a visita specialistica cardiologica inviato dal proprio medico di famiglia per episodio sincopale preceduto da cardiopalmo aritmico Il paziente riferisce episodi di cardiopalmo ritmico dall’età adolescenziale Il cardiopalmo ha esordio brusco, è solitamente ritmico, dura da pochi minuti sino ad un’ora, e si interrompe improvvisamente Gli episodi hanno cadenza variabile (da mensile a settimanale) L’anamnesi positiva per cardiopalmo ritmico dall’età adolescenziale pone il sospetto di una aritmia imputabile ad un preciso substrato elettrico. Esordio e interruzione improvvisi sono segni distintivi di aritmie diverse dalla tachicardia sinusale.

Profilo di rischio Ipertensione arteriosa nota da circa 10 anni in trattamento con enalapril 20 mg/die Il paziente ha una bassa compliance terapeutica ed assume la terapia anti-ipertensiva in modo discontinuo La misurazione della pressione arteriosa a domicilio individua scarso controllo dei valori pressori (155/95 mmHg) Fumatore di 10 sigarette/die Colesterolemia nei limiti Non familiarità per malattie cardiovascolari

L’ECG eseguito durante la visita ambulatoriale mostra ritmo sinusale e preeccitazione ventricolare L’ECG evidenzia caratteristicamente PR corto (< 120 ms) e presenza di onda delta

L’ecocardiogramma documenta “Ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro, che presenta normale cinesi e funzione. Dilatazione atriale sinistra (46 mm) L’ipertrofia ventricolare sinistra e la dilatazione atriale rappresentano alterazioni anatomiche tipiche della cardiopatia ipertensiva.

Il cardiologo pone diagnosi di Sindrome di Wolff- Parkinson-White Il Paziente viene invitato a ricoverarsi per sottoporsi ad uno studio elettrofisiologico endocavitario e ad eventuale ablazione trans-catetere della via accessoria Il Paziente rifiuta la procedura, preferendo una terapia farmacologica Il cardiologo imposta una terapia con verapamil 120 mg 2 volte al giorno e programma un follow-up a 4 settimane con ECG Holter delle 24 ore

È corretta la diagnosi di sindrome di WPW? In presenza di via accessoria manifesta ed episodi di cardiopalmo ritmico con insorgenza ed interruzione improvvise la diagnosi è corretta.

La presenza di ipertensione arteriosa non controllata, dilatazione atriale sinistra e storia di cardiopalmo aritmico avrebbe potuto indirizzare verso una diagnosi più completa? Gli elementi clinici a disposizione dovrebbero indicare il sospetto di fibrillazione atriale parossistica

Posta la diagnosi di sindrome di WPW, è stato corretto impostare una terapia con un bloccante del nodo AV? No, l’utilizzo in cronico di un calcio-antagonista nella sindrome di WPW espone a rischio di conduzione anterograda sulla via accessoria ed aritmie ventricolari

Follow-up Dopo due settimane il paziente contatta l’ambulatorio cardiologico riferendo un nuovo episodio sincopale La sincope è stata preceduta da alcuni minuti di cardiopalmo irregolare associato a senso di “testa vuota” L’episodio è occorso durante una festa di matrimonio, dopo una cena abbondante e qualche bicchiere di vino Il cardiologo suggerisce al paziente la necessità di un ricovero immediato per la valutazione del caso La sincope ricorrente in presenza di un substrato aritmico è sempre un evento meritevole di approfondimento diagnostico e trattamento specifico.

Follow-up Il mattino seguente il paziente giunge in Pronto Soccorso trasportato dal 118 La cartella clinica riporta “Uomo di 62 anni, trasportato dal 118 in seguito a sincope mentre era a casa. Al momento della valutazione parzialmente cosciente, dispnoico, polso tachiaritmico 250 bpm. Torace e addome n.d.r. Si imposta terapia con ossigeno 100%. Si esegue ECG. Si contatta il cardiologo di guardia”.

Il cardiologo di guardia prende visione dell’ECG Il tracciato mostra una fibrillazione atriale a QRS largo. In presenza di storia documentata di preeccitazione ventricolare la diagnosi è corretta. Informato dai familiari del paziente di una diagnosi accertata di sindrome di Wolff-Parkinson-White, referta il tracciato come FIBRILLAZIONE ATRIALE PREECCITATA e si appresta ad eseguire una cardioversione elettrica

In attesa dell’arrivo del defibrillatore… In presenza di una rapida conduzione atrio-venricolare attraverso la via accessoria, la fibrillazione atriale degenera in fibrillazione ventricolare

La fibrillazione ventricolare viene trattata con erogazione di singolo shock bifasico 200J

Il Paziente viene ricoverato presso il Reparto di Cardiologia Il mattino seguente esegue uno studio elettrofisiologico endocavitario e l’ablazione della via accessoria Nel corso del ricovero esegue un ECG Holter che documenta frequenti fasi di fibrillazione atriale parossistica paucisintomatica In presenza di storia documentata di fibrillazione atriale preeccitata degenerata in fibrillazione ventricolare, l’ablazione trans-catetere è l’unica terapia completamente efficace.

Alla dimissione l’ECG documenta “Ritmo sinusale con normale conduzione atrio-ventricolare ed intraventricolare. Tracciato nei limiti” Il tracciato in visione mostra un PR normale e l’assenza di segni di preeccitazione ventricolare

Dimesso in terapia con: Enalapril 10 mg, 2 volte al giorno Flecainide 50 mg, 2 volte al giorno ASA 100 mg al giorno

La terapia domiciliare è corretta La terapia domiciliare è corretta? La presenza di fibrillazione atriale avrebbe potuto orientare verso la scelta di un anti-ipertensivo diverso dall’ACE-inibitore? La scelta di un antiaritmico di classe IC come la flecainide per la profilassi delle recidive di fibrillazione atriale in assenza di disfunzione ventricolare sinistra è corretta. La storia di fibrillazione atriale avrebbe potuto orientare verso la scelta di un antagonista recettoriale dell’angiotensina.

A due anni dall’evento, il paziente è asintomatico, in ritmo sinusale stabile, ed ha un buon controllo dei valori di pressione arteriosa a domicilio (125/80 mmHg)

Olmesartan Studio ANTIPAF Questo trial in itinere è rivolto alla valutazione dell’efficacia di Olmesartan, in aggiunta alla terapia antiaritmica standard, nella riduzione di incidenza di episodi di fibrillazione atriale parossistica.