Concordanza tra operatori inesperti ed ecocardiografisti esperti nella valutazione della funzionalità del ventricolo sinistro in Pronto Soccorso Congresso Nazionale SIMEU 18-21 Novembre 2010 Pivetta E1,2, Balcet L3, Lorenzati B4, Esposito G5, Di Bella S6, Laurita E2, Goffi A7, Cibinel GA2 1 Unità di Epidemiologia dei Tumori - CPO Piemonte, AOU S.Giovanni Battista - Torino, Università di Torino. 2 Medicina e Chirurgia d’accettazione e urgenza – Ospedale Civile “E. Agnelli” – Pinerolo, Torino. 3 Geriatria e malattie metaboliche dell’osso, AOU S.Giovanni Battista - Torino, Scuola di specializzazione in Geriatria, Università di Torino. 4 Medicina Generale 3 – AOU S.Giovanni Battista - Torino, Scuola di specializzazione in Medicina Interna, Università di Torino. 5 V divisione di Medicina Interna e immunoallergologia, Scuola di specializzazione in Medicina Interna, II Università di Napoli. 6 Geriatria e malattie metaboliche dell’osso, AOU S.Giovanni Battista - Torino, Scuola di specializzazione in Medicina Interna, Università di Torino. 7 Critical Care Department, St. Michael’s Hospital, Toronto, Ontario, Canada 1 1

Background 2 2 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Background 3 3 3 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Background 4 4 4 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Background conoscenza ecocardiografica e capacità valutativa valutazione funzione Vsn qualità delle immagini setting habitus del pz. esperienza US Directed Acyclic Graphs proposto per la valutazione ecocardiografica in DEA 5 5 5 Hernan MA, Am J Epidemiol 2002; 155(2): 176-184 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Background conoscenza ecocardiografica e capacità valutativa valutazione funzione Vsn qualità delle immagini setting habitus del pz. esperienza US Directed Acyclic Graphs proposto per la valutazione ecocardiografica in DEA 6 6 6 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Obiettivi Stimare la concordanza tra operatori inesperti e il gold standard (un singolo ecocardiografista esperto) nella valutazione del ventricolo sinistro e della frazione di eiezione in DEA per valutare l’effetto dell’insegnamento dell’ecocardiografia ai non cardiologi 7 7 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Metodi operatori inesperti medici specializzandi senza esperienza in ecografia; che abbiano partecipato a un corso avanzato di Ecografia d’Urgenza che stiano effettuando lo stage in Ecografia d’urgenza presso la SC Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza dell’ASL To 3 - ospedale “E. Agnelli” di Pinerolo (To) 8 8 8 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Metodi operatori inesperti medici specializzandi senza esperienza in ecografia; che abbiano preso parte a un corso avanzato di Ecografia d’Urgenza stiano effettuando lo stage in Ecografia d’urgenza presso la SC Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza dell’ASL To 3 presso l’ospedale “E. Agnelli” di Pinerolo (To) 5 ore di lezione e 4 di esercitazione per l’apprendimento della valutazione ecocardiografica obiettivi del corso  basi di anatomia funzionale, apprendimento delle finestre e piani di scansione, approccio ecocardiografico standard e al paziente critico, ottenimento delle immagini, riconoscimento delle strutture e della dinamica cardiaca 9 9 9 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Metodi gold standard 1 singolo ecocardiografista (GS) esperto, urgentista e cardiologo con livello 3 di esperienza American Heart Association (ACC/AHA clinincal competence statement in echocardiography, JACC 2003; 41(4): 687-708) 10 10 10 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Selezione del paziente Metodi Selezione del paziente INCLUSIONE codice triage tra 2V e 3G che accedono in PS per: dispnea acuta o ingravescente; dolore toracico; cardiopalmo; sincope; possibilità di valutazione da parte dell’ecocardiografista esperto entro 24 ore dalla valutazione dell’operatore inesperto 11 11 11 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Selezione del paziente Metodi Selezione del paziente INCLUSIONE codice triage tra 2V e 3G che accedono in PS per: dispnea acuta o ingravescente; dolore toracico; cardiopalmo; sincope; possibilità di valutazione da parte dell’ecocardiografista esperto entro 24 ore dalla valutazione dell’operatore inesperto ESCLUSIONE codice triage 4R codice triage verde o giallo ma presi direttamente in carico da specialisti (pediatri o ginecologi); per i quali la valutazione ecocardiografica rientrava nella necessità di valutazione EFAST (extended focused assessment by sonography for trauma); con età compresa tra 14 e 18 anni 12 12 12 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Selezione del paziente Metodi Selezione del paziente INCLUSIONE codice triage tra 2V e 3G che accedono in PS per: dispnea acuta o ingravescente; dolore toracico; cardiopalmo; sincope; possibilità di valutazione da parte dell’ecocardiografista esperto entro 24 ore dalla valutazione dell’operatore inesperto ESCLUSIONE codice triage 4R codice triage verde o giallo ma presi direttamente in carico da specialisti (pediatri o ginecologi); per i quali la valutazione ecocardiografica rientrava nella necessità di valutazione EFAST (extended focused assessment by sonography for trauma); con età compresa tra 14 e 18 anni 31 13 13 13 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Risultati Età mediana, anni (M/F) 81 (73/84.5) Sesso M, n (%) F, n (%) 19 (38.7) 12 (61.3) Motivo dell’accesso, n (%) dispnea acuta cardiopalmo dolore toracico sincope 20 (64.5) 1 (3.2) 4 (12.9) 6 (19.4) ECG, n (%) ritmo sinusale alterato 25 (80.6) 14 14 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Concordanza tra operatori * Risultati variabile Concordanza tra operatori * Ventricolo sinistro (normale, dilatato/ipocinetico) 0.61 IC 0.39-0.93 Frazione di eiezione (normale, riduzione modesta, moderata, grave) 0.60 IC 0.46-0.80 Dimensioni VCI (normale, dilatata) 0.87 IC 0.64-1.00 * indice Kappa di Cohen Cohen J, A coefficient of agreement for nominal scales. Ed Psyc Meas 1960. 20(1): 37-46 15 15 15 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Concordanza tra operatori * Risultati variabile Concordanza tra operatori * Concordanza Ventricolo sinistro (normale, dilatato/ipocinetico) 0.61 IC 0.39-0.93 modesta Frazione di eiezione (normale, riduzione modesta, moderata, grave) 0.60 IC 0.46-0.80 Dimensioni VCI (normale, dilatata) 0.87 IC 0.64-1.00 molto buona * indice Kappa di Cohen 16 16 16 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Concordanza tra operatori * Discussione variabile Concordanza tra operatori * Malamed et al* Ventricolo sinistro (normale, dilatato/ipocinetico) 0.61 IC 0.39-0.93 0.68 IC 0.48-0.88 Frazione di eiezione (normale, riduzione modesta, moderata, grave) 0.60 IC 0.46-0.80 0.72 IC 0.52-0.93 Dimensioni VCI (normale, dilatata) 0.87 IC 0.64-1.00 ND * indice Kappa di Cohen 17 17 17 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

Conclusioni Modesta concordanza tra operatori inesperti e il GS nella valutazione del ventricolo sinitro e della frazione di eiezione Concordanza molto buona per la valutazione delle dimensioni della vena cava inferiore Accordo con i risultati già presenti in letteratura Campione di piccole dimensioni  studio pilota sviluppi futuri: - aumentare la numerosità campionaria - discussione del pathway causale per l’apprendimento dell’ecocardiografia - rivalutazione delle modalità di insegnamento dell’ecocardio ai non cardiologi in emergenza- urgenza (LG ACC/AHA, Winfocus) - rivalutazione concordanza dopo i 60 esami con controllo indipendente previsti dallo stage 18 Emanuele Pivetta SIMEU 2010

… grazie per l’attenzione! Emanuele Pivetta SIMEU 2010