Follow up delle Sindromi Coronariche Acute Pistoia, 11 Gennaio 2014 Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia

LETTERA DI DIMISSIONE

DIAGNOSI DI DIMISSIONE Lettera di dimissione Diagnosi di dimissione DIAGNOSI DI DIMISSIONE Pistoia, 08/11/2013 Si dimette in data odierna il Sig. G.M., di anni 54, ricoverato dal 01/11 u.s., con diagnosi di: STEMI anteriore, complicato da fibrillazione ventricolare, trattato mediante PCI primaria su arteria interventricolare anteriore. Coronaropatia bivasale. Insufficienza ventricolare sinistra. Ipertensione arteriosa. Diabete mellito tipo 2. BPCO. 

Lettera di dimissione Sintesi Anamnestica Forte fumatore (ca. 40 sigg./die). BPCO. Ipertensione arteriosa. Diabete mellito tipo 2. Nessun precedente cardiologico. Terapia domiciliare: Amlodipina 5 mg 1 cp al dì; Metformina 500 mg 1 cp x 3 al dì. Non allergie, né intolleranze farmacologiche. 

MOTIVO E MODALITA’ DEL RICOVERO Lettera di dimissione Motivo e modalità del ricovero MOTIVO E MODALITA’ DEL RICOVERO Il 23/12 u.s. accesso al P.S. per episodio protratto di dolore retrosternale (ca. 2 ore), con rilievo ECGrafico di onda di lesione a sede anteriore. Il paziente è stato sottoposto a coronarografia urgente (tempo precoronarico complessivo: ca. 150 minuti) e PCI primaria (stent medicato) su arteria interventricolare anteriore, con ottimo risultato angiografico finale (flusso TIMI 3). Durante la procedura episodio di fibrillazione ventricolare risolto mediante DC shock. 

SINTESI DEL DECORSO CLINICO Lettera di dimissione Sintesi del decorso clinico SINTESI DEL DECORSO CLINICO Durante la degenza il paziente si è mantenuto asintomatico, in condizioni di buon compenso emodinamico; il monitoraggio ECGrafico continuo non ha evidenziato turbe del ritmo degne di nota.

Lettera di dimissione Esami strumentali ECG: ritmo sinusale (FC: 65 bpm); segni di recente necrosi anteriore. Ecocardiogramma: ventricolo sinistro ipertrofico, non dilatato, con ridotta funzione sistolica globale per acinesia dell’apice (SIV e parete posteriore: 12 mm; EDV: 85 ml; EF: 45%); sclerosi mitro-aortica; lieve insufficienza mitralica; sezioni destre, con stima della PAP, e pericardio: ndn.

Lettera di dimissione Esami strumentali (2) Angiografia coronarica e procedura di PCI: Arteria interventricolare anteriore: occlusa al tratto medio. Arteria circonflessa: stenosi ai limiti della criticità (70%) a livello del tratto prossimale del ramo per il margine ottuso. Arteria coronaria destra: indenne. Eseguita angioplastica coronarica con impianto di stent medicato (Xience 2.25x18 mm) su arteria interventricolare anteriore con ottimo risultato angiografico finale (flusso TIMI 3).

Lettera di dimissione Esami ematochimici Esami ematochimici: CPK max. 1876 U/l; Hb: 14.4 g/dl; PLT: 244000/mm3; Glicemia: 144 mg/dl; Hb glicata: 7.2%; Creatininemia: 0.99 mg/dl; Na: 141 mEq/L; K: 4.1 mEq/L; GOT: 41 U/l; GPT: 25 U/l; Col. Tot.: 239 mg/dl; HDL: 43 mg/dl; LDL: 160 mg/dl; Trigliceridi: 181 mg/dl.

CONSIGLI E PRESCRIZIONI Lettera di dimissione Consigli e prescrizioni CONSIGLI E PRESCRIZIONI Vita esente da stress psico-fisici, con graduale ripresa delle attività abituali, evitando sforzi bruschi, intensi e protratti. Smettere di fumare. Mantenere valori pressori < 130/80 mmHg, Col. LDL < 70 mg/dl ed Hb glicata < 7%. Controllare tra circa dieci giorni emocromo, funzione renale ed epatica, elettroliti plasmatici, glicemia e CPK. Periodici controlli inoltre di Hb glicata, assetto lipidico e coagulativo. La visita di controllo è programmata presso gli Ambulatori di Cardiologia per il 10/12/2013 alle ore 14:00.

Lettera di dimissione Terapia domiciliare FARMACO Ore 8 Ore 13 Ore 20 NOTE Ticagrelor 90 mg 1   1  Dopo colazione e cena, per 12 mesi Cardioaspirin 100 mg Dopo pranzo Bisoprololo 1.25 mg Dopo colazione Ramipril 5 mg Dopo colazione e cena Atorvastatina 80 mg Dopo cena Metformina 500 mg Ai pasti

I° CONTROLLO CARDIOLOGICO

I° controllo cardiologico Il primo controllo (ECG e visita cardiologica) deve essere effettuato a distanza di circa un mese dalla dimisione (preferibilmente presso la Cardiologia di riferimento). L’80% degli eventi cardiovascolari che si verificano nel post-infarto avvengono già entro i primi 3 mesi dalla dimissione. E’ pertanto essenziale uno stretto follow-up a breve termine (1 mese) del paziente dimesso dopo una sindrome coronarica acuta.

GUSTO IIb PURSUIT PARAGON 3 mesi Mehta et al, J Interv Cardiol 2007 14

I° controllo cardiologico ECG e visita cardiologica Anamnesi Dalla dimissione paziente asintomatico (non angor; non dispnea; non cardiopalmo). ECG PA: 125/70 mmHg; FC: 80 bpm. Toni cardiaci validi e ritmici; non soffi patologici. Torace: MV aspro, negativo per stasi e broncostenosi. Non edemi declivi, né altri segni di scompenso cardiaco. Ritmo sinusale (FC: 80 bpm); segni di pregressa necrosi anteriore stabilizzata. Esame obiettivo

I° controllo cardiologico Esami ematochimici Globuli Bianchi: 6.09x103/mm3 (4-7) Globuli Rossi: 4.3x106/mm3 (4-5.5) Emoglobina: 13.4 g/dl (12-16) Piastrine: 203x103/mm3 (150 - 440) Glicemia: 130 mg/dl (65 - 110) HbA1c: 6.8% Colesterolo Totale: 139 mg/dl Trigliceridi: 130 mg/dl Colesterolo HDL: 45 mg/dl Colesterolo LDL (calcolato): 68 mg/dl

Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria Fattore di rischio Obiettivo terapeutico Malattia Cardiovascolare Anti-aggregazione piastr., statina, ACE-I o ARB, β blocc. Pressione arteriosa < 130/80 mmHg Colesterolo LDL < 70 mg/dl Controllo metabolico HbA1c < 7% Frequenza cardiaca < 70 bpm Attività fisica 30-45 min, 3-5 volte/sett. Fumo Interruzione

Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: terapia cardioattiva Doppia anti-aggregazione piastrinica (per almeno 12 mesi, indipendentemente dal trattamento) Cardioaspirin 1 cp/Ticagrelor 90 mg 1 cp x 2 ACE inibitore o ARB (soprattutto se EF < 40%) Ramipril 5 mg 1 cp x 2 Statina (Atorvastatina ad alto dosaggio per almeno sei mesi, indipendentemente dalla lipemia) Atorvastatina 80 mg 1 cp Beta-bloccante (soprattutto in caso di IVS) Bisoprololo 1.25 mg 1 cp

Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: pressione arteriosa TARGET PA < 130/80 mmHg OK OK PA: 125/70 mmHg

Evidenze scientifiche Cardiopatia ischemica Gli studi che hanno confrontato la terapia attiva versus placebo in pazienti con coronaropatia (EUROPA, ACTION-ipertesi e CAMELOT) hanno dimostrato che l’incidenza di eventi cardiovascolari è minore quando si raggiungono valori pressori < 130/80 mmHg. Analisi di meta-regressione hanno evidenziato che, in pazienti con pregresso IMA, la terapia con ACE-inibitore e/o beta-bloccante è in grado di ridurre gli eventi fatali e non fatali; essendo tali benefici evidenti anche in pazienti normotesi, è probabile che essi siano indipendenti dalla riduzione pressoria.

Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: assetto lipidico TARGET Col. LDL < 70 mg/dl OK OK Col. LDL: 68 mg/dl

Evidenze scientifiche Cardiopatia ischemica 3.7 1 2.9 2.2 Relative Risk for CHD (Log Scale)‏ 1.7 1.3 1 "The lower, the better" The results of HPS and PROVE IT suggest that reducing LDL-C substantially below 100 mg/dL may provide additional benefit in high-risk patients. Neither of these trials indicated a lower threshold for LDL-C below which further LDL-C reduction did not provide further risk reduction. Reference: Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, et al., for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227-239. 40 70 100 130 160 190 LDL-C (mg/dL)‏ “The Lower, the Better” Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–39 22

Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: controllo metabolico TARGET HbA1c < 7% OK OK HbA1c: 6.9%

Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: frequenza cardiaca TARGET FC < 70 bpm (ottimale 55-65) NO NO FC: 80 bpm Si procede alla titolazione del Bisoprololo a 2.5 mg/die

Frequenza cardiaca e mortalità CV RRR mortalità Mortalità annuale 0.20 r²=0.41 0.6 0.15 0.4 0.10 0.2 0.05 r²=0.53 -12 -10 -8 La riduzione della frequenza cardiaca a riposo ottenuta con beta bloccanti si traduce in una riduzione di mortalità. -6 -4 -2 60 70 80 90 Variazione di FC (bpm) FC (bpm) Correlazione tra variazione di FC e RRR per tutte le cause di morte Correlazione tra FC e mortalità annuale Meta-analisi di 9 trials con beta-bloccanti; n: 19537 Flannery et al. Am J Cardiol. 2008;101:865-9 25

Frequenza cardiaca ed eventi CV Trial INVEST n: 22576 60 4.5 Eventi avversi (morte CV, IM e stroke nonfatali) 4 50 Hazard ratio 3.5 40 3 Incidenza eventi avversi (%) 2.5 30 Hazard ratio stimata 2 20 1.5 1 10 0.5 La frequenza cardiaca ha un forte significato prognostico nei pazienti con cardiopatia ischemica: un valore maggiore di 70 è associato ad un progressivo aumento del rischio di eventi cardiovascolari. ≤ 50 > 100 > 50 < 55 > 55 < 60 > 60 < 65 > 65 < 70 > 70 < 75 > 75 < 80 > 80 < 85 > 85 < 90 > 90 < 95 > 95 < 100 Frequenza cardiaca media al follow-up (bpm) F.C. ≥70 bpm è associata ad una maggiore incidenza di eventi CV in soggetti ipertesi con cardiopatia ischemica Kolloch R, et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34 26

F.C. è predittrice di: Morte Cardiovascolare Insufficienza Cardiaca Infarto miocardico fatale e non Nell’ambito della malattia coronarica stabile 70 bpm rappresentano il valore soglia al di sopra del quale aumenta il rischio di morte cardiovascolare, scompenso, infarto miocardico e rivascolarizzazione. Rivascolarizzazione coronarica Fox et al. Lancet. 2008;372:817-21. 27

Frequenza cardiaca Rottura di placca coronarica La bradicardia previene le sindromi coronariche acute Una elevata frequenza cardiaca è associata ad una maggiore incidenza di rottura della placca coronarica che rappresenta il substrato fisiopatologico delle sindromi coronariche acute. Al contrario l‘utilizzo di beta bloccanti previene la rottura di placca. Heidland and Strauer. Circulation. 2001;104:1477-81. 28 28

Frequenza cardiaca e flusso coronarico Diastole Sistole Flusso coronarico Il flusso coronarico è prevalentemente diastolico

Frequenza cardiaca nuovo paradigma ~ 300 mg ATP per battito ~ 30 kg ATP al giorno Una riduzione di 10 battiti al minuto riduce il consumo di ~ 5 kg ATP al giorno Ferrari et al., Eur Heart J 2008, 10(Suppl) F7-10

Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: attività fisica 30-45 minuti di attività fisica aerobia; 3-5 volte alla settimana

Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: fumo Abolizione COMPLETA del fumo Riduzione abitudine tabagica: NON RIDUCE rischio di cardiopatia ischemica (IMA); solo effetto marginale. Anche poche sigarette/die (1-4) aumentano il rischio di malattia coronarica. Passaggio a sigarette a basso contenuto di nicotina: INUTILE.

Fumo Mortalità per tutte le malattie cardiovascolari Non fumatori 1.96 1.79 2 1.55 1.23 1.5 1 Mortalità (rapporto) 1 0.5 Sigarette <10/die 10-20/die 21-40/die >40/die U.S. Public Health Service, 1990

Fumo Mortalità per cardiopatia ischemica Non fumatori 1.94 1.76 2 1.56 1.24 1.5 1 Mortalità (rapporto) 1 0.5 Sigarette <10/die 10-20/die 21-40/die >40/die U.S. Public Health Service, 1990

Fumo Studio Interheart Rischio di IMA 4.59 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Non fumatori 2.59 Rischio di IMA (rapporto) 1.63 1 Sigarette <10/die 10-20/die >20/die Teo KK et al. Lancet, 2006; 368: 647-58

Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: fumo (2)

I° controllo cardiologico Nient’altro? Ecocardiogramma? Test provocativi? Coronarografia? Holter cardiaco?

I° controllo cardiologico Ecocardiogramma Indicazioni In caso di EF < 45% alla dimissione. In caso di insufficienza mitralica significativa. In caso di complicanze in acuto (trombosi endocavitaria; pericardite; ecc.). Obiettivi Valutazione EF e cinetica regionale. Valutazione variazioni dell’insufficienza mitralica. Valutazione trombosi endocavitaria/versamento pericardico.

I° controllo cardiologico Ecocardiogramma (2) Ventricolo sinistro ipertrofico, di dimensioni nei limiti, con conservata funzione sistolica globale e limitata ipocinesia apicale (SIV e parete posteriore: 12 mm; EDV: 88 ml; EF: 54%. Non valvulopatie degne di nota. Sezioni destre e pericardio: nei limiti.

I° controllo cardiologico Test provocativi di ischemia Indicazioni In caso sospetta ristenosi che avviene in genere entro i primi 12 mesi dopo PCI (30-40% POBA, 20-30% BMS, < 10% DES). In caso di rivascolarizzazione incompleta.

I° controllo cardiologico Test provocativi di ischemia (2) Class I Recidiva di sintomi compatibili con ischemia miocardica. Class IIa Pazienti asintomatici ad alto rischio, entro i primi 12 mesi dopo PCI: - pazienti con rivascolarizzazione incompleta; - pazienti con plurimi fattori di rischio; - pazienti con insufficienza ventricolare sinistra; - PCI su TC, IVA prossimale e complesse in generale; - pazienti con occupazioni critiche.

I° controllo cardiologico Coronarografia Indicazioni Pazienti sintomatici o asintomatici con test provocativo positivo (anche in base alla soglia ischemica ed all’estensione dell’area ischemica). Pazienti che sviluppano, senza altri evidenti motivi, significativa disfunzione sistolica ventricolare sinistra. A discrezione dell’emodinamista in caso di PCI complesse, PCI su TC/IVA ostiale, PCI su biforcazioni, PCI di ristenosi intrastent.

I° controllo cardiologico Holter cardiaco Indicazioni Non esiste un’indicazione di routine; da effettuare solo in caso di problematiche aritmiche specifiche.

II° CONTROLLO CARDIOLOGICO

II° controllo cardiologico Il secondo controllo cardiologico deve essere effettuato a distanza di circa sei mesi dall’ evento acuto. Tutti i pazienti devono essere sottoposti a ECG e visita cardiologica con: - verifica compliance farmacologica; - controllo fattori di rischio cardiovascolari; - controllo esami ematochimici; - verifica aderenza stile di vita.

II° controllo cardiologico Ecocardiogramma Indicazioni In caso di EF < 40% alla dimissione. In caso di insufficienza mitralica moderata ad un mese. Obiettivi Valutazione EF per eventuale indicazione ad ICD, CRT, CRT/D. Valutazione rimodellamento sfavorevole e variazioni dell’insufficienza mitralica.

II° controllo cardiologico Test provocativo, coronarografia, Holter cardiaco Le indicazioni all’eventuale esecuzione di test provocativi di ischemia, coronarografia ed Holter cardiaco rimangono invariate rispetto al precedente controllo.

SUCCESSIVI CONTROLLI CARDIOLOGICI

Successivi controlli cardiologici I successivi controlli cardiologici, da effettuarsi secondo le modalità precedenti, devono avere cadenza annuale. Tale frequenza dei controlli è valida in modo particolare per i pazienti a basso rischio cardiovascolare: - pazienti asintomatici; - normale funzione sistolica ventricolare sinistra; - assenza di valvulopatie di rilievo; - rivascolarizzazione completa.