AULSS 15 Alta Padovana Servizio per l’Età Evolutiva ADHD DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ . 1

COS'E' L'ADHD? A ATTENTION D DEFICIT H HYPERACTIVITY D DISORDER D DISTURBO DA D DEFICIT DI A ATTENZIONE E I IPERATTIVITA' 2

L’ADHD E’ un disturbo evolutivo dell'autocontrollo caratterizzato da inattenzione, impulsività e iperattività motoria che limita, ed in alcuni casi impedisce, il normale sviluppo e l’integrazione sociale del bambino. 3 3

> diffuso nei maschi (circa 3:1). L’ADHD E’ un disturbo eterogeneo , complesso e multifattoriale, che almeno nel 50% dei casi si presenta associato ad un altro disturbo (comorbilità). In Italia la prevalenza è compresa tra l’1,5 e il 7,1% nei soggetti in età scolare (Zuddas A. 2006). > diffuso nei maschi (circa 3:1). L’età di insorgenza è molto precoce. Si fa diagnosi dai 6 anni in poi, ma si possono avere evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni. 4

Sintomi dell’ADHD Deficit di attenzione Iperattività Impulsività 5

Caratteristiche dell'ADHD Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività si caratterizza per la presenza di tre gruppi fondamentali di sintomi: DISATTENZIONE intesa come incapacità nel mantenere per un periodo sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito. IPERATTIVITA’ intesa come un eccessivo ed inadeguato livello di attività motoria. IMPULSIVITA' intesa come l'incapacità ad aspettare o ad inibire comportamenti che in quel momento risultano inadeguati. 6

Disattenzione Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compito scolastici, sul lavoro, o in altre attività; Spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco; Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente; Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul di posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni); Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività; Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come i compiti a scuola o a casa); Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per esempio, giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti); Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei; Spesso è sbadato nelle attività quotidiane. 7

Iperattività Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia ; Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetti che resti seduto; Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza); Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo; E’ spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”; Spesso parla troppo. 8

Impulsività Spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate; Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno; Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti. 9

Caratteristiche principali dell'ADHD DISATTENZIONE IMPULSIVITA’ IPERATTIVITA’ Sottotipo prevalentemente inattento(20-30%) Facilmente distraibile Ma non eccessivamente iperattivo/impulsivo 10 10

Caratteristiche principali dell'ADHD DISATTENZIONE IMPULSIVITA’ IPERATTIVITA’ Sottotipo prevalentemente iperattivo – impulsivo (15%) Estremamente iperattivo/impulsivo Può non avere sintomi di Inattenzione Soprattutto nei bambini in età prescolare 11 11

Caratteristiche principali dell'ADHD DISATTENZIONE IMPULSIVITA' IPERATTIVITA’ Sottotipo combinato (50-75%) Maggioranza dei pz Presenti tutti e tre i sintomi cardine 12 12

La suddivisione nei 3 sottotipi non compare piu’ nel DSM 5: spesso il fenotipo si modifica nel tempo e la clinica oscilla tra un tipo e l’altro Alcune considerazioni sulle diverse caratteristiche dei diversi sottotipi del DDAI. 13 13

Caratteristiche principali dell’ADHD COMPROMISSIONE PERVASIVITA' DURATA DEFICIT FUNZIONALE DISCREPANZA ESCLUSIONE 14 14

DURATA i sintomi devono durare da almeno 6 mesi ETA' DELL'ESORDIO alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 6-7 anni di età e comunque entro i 12 PERVASIVITA'un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere presente in almeno due diversi contesti (es. scuola, lavoro, casa). Scopo: Iniziare l’elenco degli ulteriori criteri diagnostici per l’ADHD NOTE DEL RELATORE Questa diapositiva inizia l'elenco degli ulteriori criteri diagnostici richiesti da ICD-10 e DSM-IV. Con piccole differenze, entrambe le classificazioni richiedono: durata di almeno 6 mesi esordio "non oltre i 7 anni" (ICD-10) o "prima dei 7 anni" (DSM-IV) Penetrazione / pervasività dei sintomi – cioè, "un certo deficit in due o più contesti" (DSM-IV) o "i criteri devono essere soddisfatti in più di un singolo contesto" (ICD-10, il più restrittivo dei due) Segue ... 15 15

DEFICIT FUNZIONALI i sintomi devono causare una significativa compromissione (sociale, scolastica, lavorativa) DISCREPANZA i sintomi sono più intensi rispetto a quanto atteso in bambini della stessa età o QI ESCLUSIONE i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi mentali. Scopo: Continuare l'elenco degli ulteriori criteri diagnostici dell'ADHD NOTE DEL RELATORE Questa diapositiva continua l'elenco degli ulteriori criteri diagnostici richiesti da ICD-10 e DSM-IV. Con piccole differenze, entrambe le classificazioni richiedono: un grado di deficit funzionale o (in ICD-10) "sofferenza o deficit funzionale clinicamente significativi" esclusione: "disturbo pervasivo dello sviluppo, schizofrenia, o altri disturbi psicotici non meglio spiegati da un altro disturbo mentale (disturbo dell'umore, di ansia, dissociativo, della personalità)" (DSM-IV) o "non soddisfa i criteri del disturbo pervasivo dello sviluppo, di un episodio maniaco o depressivo, del disturbo d'ansia" (ICD-10). NB: l’enunciazione DSM-IV "non meglio spiegati da un altro disturbo mentale" può risultare più appropriata di quella dell'ICD-10 "non soddisfa i criteri del", se non altro in relazione al disturbo dell'umore e di ansia, basandosi sul fatto che molti studi (per es. MTA) mostrano la coesistenza di ADHD e depressione/ansietà. Bibliografia: American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edizione (DSM-IV). Washington, DC: APA. World Health Organization (1994). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural disorders. Research Diagnostic Criteria. Geneva: WHO. 16 16

Possibile predittore dell'ADHD DECORSO DEL DISTURBO Scopo: Descrivere la psicopatologia dell'ADHD in bambini da 1 a 3 anni Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 2ª edizione, capitolo 6, pagg.186-207. New York: Guilford. Olson S (2002). Developmental perspectives. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention Disorder of Childhood. Cambridge: Cambridge University Press. NEONATI/ BAMBINI di 1-3 anni Variazioni temperamentali, disturbi della regolazione, limitato adattamento sociale e difficoltà nell’interazione genitore/bambino Possibile predittore dell'ADHD 17 17

DECORSO DEL DISTURBO BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Scopo: Descrivere la psicopatologia dell'ADHD nei bambini in età prescolare Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 2ª edizione, capitolo 6, pagg.186-207. New York: Guilford. Olson S (2002). Developmental perspectives. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention Disorder of Childhood. Cambridge: Cambridge University Press. BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Ridotta intensità e durata del gioco Irrequietezza motoria Assenza di paura, condotte pericolose Crisi di rabbia Problemi associati ed implicazioni Disturbi evolutivi specifici (eloquio- linguaggio;funzione motoria) Oppositività-aggressività Problemi di inserimento-adattamento sociale 18 18

ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/ diagnosi differenziale Scopo:   NOTE DEL RELATORE La diagnosi è più difficile poiché alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare i sintomi possono essere mascherati da un comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino È particolarmente utile l’osservazione comportamentale. 19 19

DECORSO DEL DISTURBO BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE (6-12 anni) Distraibilità Irrequietezza Comportamento impulsivo e dirompente Problemi associati ed implicazioni Disturbi specifici di apprendimento Comportamento aggressivo Bassa autostima Ripetizione di classi Rifiuto da parte dei compagni/coetanei Rapporti familiari difficili. Scopo: Descrivere la psicopatologia dell'ADHD nei bambini delle scuole elementari Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 2ª edizione, capitolo 6, pagg.186-207. New York: Guilford. Olson S (2002). Developmental perspectives. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention Disorder of Childhood. Cambridge: Cambridge University Press. 20 20

DECORSO DEL DISTURBO ADOLESCENTI (13-17 anni) Difficoltà nella pianificazione e organizzazione Inattenzione persistente Riduzione dell'irrequietezza motoria Da recenti studi: 31.1 % ragazzi non completa ciclo scuola secondaria 2° (contro 4.4 %) Problemi associati e implicati Comportamento aggressivo, antisociale e delinquenziale Abuso di alcool e droghe Problemi emotivi Scopo: Descrivere la psicopatologia dell'ADHD negli adolescenti Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 2ª edizione, capitolo 6, pagg.186-207. New York: Guilford. Olson S (2002). Developmental perspectives. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention Disorder of Childhood. Cambridge: Cambridge University Press. 21 21

DECORSO DEL DISTURBO ADULTI (18 anni o più) Sintomi residui Scopo: Descrivere la psicopatologia dell'ADHD negli adulti Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 2ª edizione, capitolo 6, pagg.186-207. New York: Guilford. Olson S (2002). Developmental perspectives. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention Disorder of Childhood. Cambridge: Cambridge University Press. ADULTI (18 anni o più) Sintomi residui Problemi associati: Altri disturbi mentali Comportamento antisociale/ delinquenza Scarso successo nella carriera scolastica e professionale. 22 22

EVOLUZIONE DELL'ADHD L' ADHD cambia con l'età Momenti importanti sono quelli di transizione in particolare l'ingresso alla scuola primaria e alla scuola media Con l'adolescenza diminuisce soprattutto l'iperattività ma permangono le manifestazioni cognitive come l'inattenzione e la difficoltà di pianificazione che possono persistere fino all'età adulta Con il passare del tempo e con le esperienze negative possono emergere ricadute rispetto all’autostima e al tono dell'umore. 23

È importante riconoscere e trattare precocemente l’ADHD IMPLICAZIONI Scopo: Riassumere le implicazioni dell’ADHD   L‘ADHD - Interferisce con la vita quotidiana dell'individuo e della la famiglia - Ha una eziologia multifattoriale - E’ spesso complicato da ulteriori problemi. È importante riconoscere e trattare precocemente l’ADHD 24 24

EZIOLOGIA 25

EZIOLOGIA FATTORI GENETICI (predisposizione alla patologia): stima di ereditabilità compresa tra il 60 e il 90% FATTORI AMBIENTALI (attivazione – modulazione della patologia→ caratteristiche e intensità del disturbo) 26

No regole e routine domestiche ambiente caotico COMPONENTE APPRESA No regole e routine domestiche ambiente caotico atteggiamento frettoloso e impulsivo mancato insegnamento del saper aspettare esperienze negative per aver atteso gratificazione della frettolosità COMPONENTE INNATA ( NEUROBIOLOGICA) Genetica Neuroanatomia Neurofisiologia Neurochimica Neuropsicologia 27 27

NEUROBIOLOGIA I figli di un genitore affetto da DDAI hanno > rischio di sviluppare il disturbo. Studi sui gemelli suggeriscono alta stima di ereditabilità (60-90%) 28

NEUROBIOLOGIA 1 Varie regioni cromosomiche sono implicate nella genesi dell’ADHD (5p,6q,7p,11q,12q e17p) che contengono geni che codificano per i recettori dopaminergici, per il trasportatore della dopamina, per alcuni recettori serotoninergici, per il DBH, per il recettore a2a della nordadrenalina e quello del gene SNAP 25 (→plasicità neuronale e regolazione rilascio neurotrasmettitori 29

NEUROBIOLOGIA 2 Bambini ADHD con un particolare versione di un gene presentano uno strato tissutale cerebrale più sottile nelle aree cerebrali deputate ai network attentivi. La differenza tra soggetto nomrali e adhd NON è permanente, e con lo sviluppo, viene raggiunto un normale spessore. I sintomi ADHD migliorano. (Shaw 2007) Analogamente avviene nelle situazioni di grave deprivazione socioaffettiva, in cui esiste una riduzione dello spessore a livello di aree prefrontali, parietali, e temporali (McLaughlin KA 2013), e che manifestano una serie di diversi deficit attentivi.

NEUROBIOLOGIA 2 Studi di Brain Imaging evidenziano come, nei bambini con ADHD, il SNC maturi in modo normale, ma con un ritardo medio di 3 anni. Tale ritardo è più pronunciato nelle regioni deputate a funzioni complesse come la riflessività, l’attenzione, la pianificazione. Nello strato più esterno della corteccia si evidenzia un ritardo maturativo globale (Shaw 2007,2012)

NEUROBIOLOGIA 2 Studi di RMN cerebrale strutturale forniscono l’evidenza che il trattamento con stimolanti a lungo termine può normalizzare i cambiamenti strutturali che si riscontrano a livello di sostanza bianca, corteccia anteriore, talamo cervelletto nell’ADHD Evidenza preliminari suggeriscono che il trattamento con metilfenidato può normalizzare la traiettoria di sviluppo della corteccia cerebrale nell’ADHD. (Schweren LJ JAMA Psych 2013) Brain Gray Matter Deficits at 33-Year Follow-Up in Adults with Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder Established in Childhood (Proal 2011 Arch Gen Psych) una riduzione anatomica della sostanza grigia negli adulti diagnosticati ADHD dell’infanzia,indipendentemente dalla diagnosi in atto. Le regioni cerebrali più coinvolte riguardavano quelle che interessano un top-down control di attenzione nonché regolazione delle emozioni e motivazione. Tali analisi suggeriscono che la remissione diagnostica può dipendere da un compenso maturativo delle aree prefrontali, cerebellari, e dei circuiti talamici.

20 – 30% cause contingenti – ambientali Complicazioni pre o perinatali CAUSE AMBIENTALI 20 – 30% cause contingenti – ambientali Complicazioni pre o perinatali Consumo di alcool fumo da parte della madre Basso peso alla nascita Deprivazioni sociali Instabilità relazionali in famiglia 33

ADHD CAUSE GENETICHE ( il più spesso plurigeniche) + COMPONENTI TEMPERAMENTALI INDIVIDUALI INFLUENZE AMBIENTALI DIVERSE ADHD 34

IL PERCORSO DIAGNOSTICO OSSERVAZIONE - RACCOLTA DI INFORMAZIONI DA FONTI MULTIPLE ATTRAVERSO INTERVISTE E/O QUESTIONARI PER GENITORI ED INSEGNANTI ( es. Kiddie -Sads, CPRS, CTRS...) - ANAMNESI MEDICA E COLLOQUIO CON I GENITORI - ESAME MEDICO E NEUROLOGICO - VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA (attenzione e funzioni esecutive) COGNITIVA E DEGLI APPRENDIMENTI SCOLASTICI DEL BAMBINO ( WISC IV,Campanelle, MF, CP, TOL, Fluenza Verbale, Ranette, TAU Prove specifiche di lettura scrittura calcolo) - VALUTAZIONE DI DISTURBI DI NATURA EMOTIVO- AFFETTIVA (questionari test proiettivi e contenuti del colloquio) - COLLOQUIO CLINICO CON IL BAMBINO 35

ESAME OBIETTIVO E NEUROLOGICO Esame obiettivo/neurologico: +altezza, peso, cc; PA, FC. Esclusione deficit sensoriali (vista, udito) Se necessario esami di laboratorio (quando si decide per il trattamento farmacologico): Esami ematochimici (emocromo,funzionalità epatica/renale/tiroidea) ECG/EEG Scopo: Illustrare l’importanza della valutazione organica nella diagnosi dell’ADHD NOTE DEL RELATORE Poiché fattori biologici acquisiti possono essere responsabili dell’insorgere dell’ADHD, devono essere analizzati. Anche se non si riscontrano importanti fattori organici all’esordio, si devono tener presenti nel lungo termine quando avvengono mutazioni nella sintomatologia. Per esempio, l’infezione streptococcica può essere un fattore modulante. BP = Pressione sanguigna, EEG = Elettroencefalogramma, ECG = elettrocardiogramma Bibliografia: Goodman R & Scott S (1997). Child Psychiatry. Oxford: Blackwell Science. Rutter M, Taylor E & Hersov L (2000). Child and Adolescent Psychiatry. Oxford: Blackwell Science. [e testi specifici nazionali] 36 36

LA DIAGNOSI Nell'iter diagnostico è quindi necessario considerare variabili di tipo: Comportamentale Affettivo Cognitivo 37

La comorbilità e la diagnosi differenziale 38

L'ADHD PRESENTA COMORBILITA' NEL 70% DEI CASI DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO 25-40 % DISTURBO DELLA CONDOTTA 20-56% DISTURBO DELL'UMORE 15-75 % DISTURBO BIPOLARE 3-6% DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO E TIC 10-15 % DISTURBI D'ANSIA 10-40 % DISTURBO DEL SONNO 30-56% DISTURBI SPECIFICI DELL'APPRENDIMENTO (DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO) (RITARDO MENTALE) ADHD ADHD 39

DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO (40-80%) ADHD L’ADHD contribuisce e talora causa il DOP Questo accade soprattutto attraverso l’impatto dell’ADHD nell’auto-regolazione emozionale (una funzione esecutiva) Questo può spiegare la scoperta che i trattamenti per l’ADHD riducono il DOP, quando sono molto precoci Alcuni DOP sono correlati a famiglie disgregate Una scadente genitorialità può derivare da ADHD parentale Un precoce DOP predice la persistenza dell’ADHD durante lo sviluppo 40

DISTURBO DELLA CONDOTTA (20-56%) Aggressività pianificata e non impulsiva Rivendicatività e mancanza di senso di colpa Se esordio precoce, rappresenta il sottotipo di un’unica famiglia - comportamento antisociale più grave e persistente - psicopatologia familiare peggiore ( personalità antisociale, abuso di sostanze, depressione maggiore) - meno risposta al trattamento con inizio ritardato - alta associazione con ADHD Se inizio più tardo (>12), correlazione con svantaggi sociali, separazione familiare e coetanei devianti Abbandono del padre, divorzio dei genitori più comune Co-presenza di Depressione Maggiore Abbandono degli studi e gravidanze precoci ADHD 41

DISTURBO DELL’UMORE (15-75%):   - Disturbi depressivi e maniacali possono associarsi o simulare un DDAI - Il polimorfismo della depressione in età evolutiva, il suo andamento cronico e non espisodico rende la diagnosi più complessa. ADHD 42

DISTURBO BIPOLARE(3-6%) In età evolutiva la diagnosi differenziale più importante è quella con il disturbo bipolare: infatti, nella gran parte dei bambini bipolari un prolungato periodo di iperattività precede la comparsa di un episodio maniacale franco in età scolare. In diversi studi, il 90% dei bambini ed il 30% degli adolescenti con diagnosi di mania risultano aver ricevuto una precedente diagnosi di ADHD, suggerendo che l’iperattività può essere un precursore della mania. ADHD 43

DISTURBI D’ANSIA (10-40%) ADHD   Anche i disturbi d'ansia pongono problemi di diagnosi differenziale comportando sintomi cognitivi ( difficoltà di concentrazione) comportamentali ( agitazione psicomotoria) e affettivi (labilità emotiva)   Circa il 25% dei DDAI presenta anche un disturbo d'ansia, la comorbidità è più frequente nei DDAI senza iperattività; questi bambini sarebbero meno impulsivi e con maggiore problemi di socializzazione in adolescenza. ADHD 44

DISTURBI DEL SONNO (30-56%) Soprattutto problemi relativi al comportamento sbagliato del sonno Alcuni casi hanno ritardi del sonno (soprattutto con terapie con stimolanti) Grandi veglie notturne conducono a tempi di sonno ridotto Nell’ADHD la caratteristica più prominente è la grande attività motoria durante il sonno Ridotti periodi di sonno possono causare problemi di attenzione a scuola e problemi caratteriali al mattino. ADHD 45

DISTURBI PERVASIVI ADHD Non ci sono dati quantitativi sulla prevalenza della sovrapposizione diagnostica. La sovrapposizione a livello di sintomi è molto comune nella pratica clinica. Sovrapposizione nelle aree di valutazione(per es. problemi sociali, empatia, funzioni esecutive). Spesso una diagnosi di Sindrome di Asperger è preceduta da una diagnosi di ADHD. ADHD 46

DISTURBO DEL NEUROSVILUPPO (DSM 5) Disordine dello sviluppo Abilità Cognitive: memoria, attenzione… (ADHD) Linguaggio DSL Apprendimento DSA Motricità DCM Espressione scritta Discalculia Disortografia Dislessia Disturbo Comprensione del testo Disgrafia Disturbo Ristretto/Specifico VS Generale

Comorbilità ADHD-DSA ADHD+ Dislessia 15-35% ADHD+ Disortografia 65% ADHD+Discalculia 6-18%

Caratteristiche comuni in bambini con ADHD e DSA Capacità cognitive Intelligenza nella norma: QIT>85 QIV inferiore a QIP (area su cui si interviene) Capacità Metacognitive Deficit di utilizzo delle risorse; Scarsa consapevolezza delle strategie più efficaci da utilizzare in relazione al tipo di compito da svolgere

Conclusioni (1) La comorbilità tra i due tipi di disturbi molto frequente la diagnosi di uno dei due dovrebbe sempre prevedere la valutazione dell’eventuale presenza dell’altro Diagnosi ADHD valutare possibile presenza di DSA Diagnosi DSA valutare possibile presenza di ADHD I due problemi possono presentarsi in associazione

Conclusioni (2) La tipologia combinata (ADHD+DSA) appare essere quella con outcome psico-comportamentale più sfavorevole: -maggiore compromissione sul piano neuropsicologico -più rischio di fallire a scuola -più rischio di esibire sintomi esternalizzanti Diagnosi che esplori eventuali deficit cognitivi multipli promuove la messa in atto di un intervento qualitativamente differente e quindi un outcome migliore

CONCLUSIONI Comorbilità è molto comune Comorbilità intacca il corso della vita e lo sviluppo Comorbilità richiede aggiustamenti al piano terapeutico per l’ADHD I Disturbi in comorbilità spesso richiedono interventi separati da quelli per l’ADHD La famiglia e l’ambiente sociale incidono sulla comorbilità 52

CONCLUSIONI La definizione delle condizioni di comorbilità è rilevante non solo sul piano della diagnosi, ma anche sulla prognosi e sulle ipotesi di trattamento. 53

L'INTERVENTO 54

Settori problematici del trattamento Scopo: Illustrare il trattamento multimodale e l’intervento su diversi livelli NOTE DEL RELATORE Un trattamento per l’ADHD personalizzato deve tener in considerazione il fatto che il bambino non solo ha problemi di inattenzione, iperattività e impulsività, ma spesso presenta disturbi associati quali il disturbo della condotta, il disturbo dell’apprendimento e un funzionamento sociale e accademico deficitario. Il problema si allarga alla famiglia del bambino, che spesso presenta problemi genitoriali, mancanza di controllo sul bambino, un rapporto bambino-genitori negativo, fino ad arrivare a stress matrimoniale o problemi di salute mentale dei genitori (per es. depressione, impulsività, inattenzione). Questi problemi vengono esacerbati dalla situazione del bambino, ma, a loro volta, possono esacerbare il problema del bambino stesso. Normalmente a scuola il bambino presenta difficoltà di apprendimento e scarso rendimento scolastico, con rapporti insegnante-studente spesso molto tesi. Esistono anche problemi di relazione interpersonale con i coetanei. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Inattenzione Iperattività Bambino Impulsività Disturbi associati Deficit funzionale Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Famiglia Carico per la famiglia Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Scuola Rapporto negativo insegnante-studente Coetanei Relazioni interpersonali negative con i coetanei Richiede un intervento multimodale 55 55

TRATTAMENTI PER LA CURA DELL’ADHD PSICOLOGICO-EDUCATIVO FARMACOLOGICO COMBINATO 56

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Il metilfenidato (Ritalin®, Equasym) è lo psicostimolante più utilizzato; in circa il 70% dei casi migliora in maniera consistente e rapida i sintomi dell’ADHD quali impulsività, inattenzione ed iperattività soprattutto nel breve periodo. L’Atomoxetina 57

TRATTAMENTO PSICOLOGICO-EDUCATIVO Il trattamento psico-educativo è costituito da un varietà di interventi accomunati dall’obiettivo di modificare l’ambiente fisico e sociale del bambino al fine di modificarne il comportamento. Le modificazioni ambientali sono implementate istruendo genitori ed insegnanti su specifiche tecniche di ricompensa per comportamenti desiderati (rinforzo positivo) o di punizione/ perdita di privilegi per il mancato raggiungimento di tali obiettivi ( TOKEN ECONOMY). 58

INTERVENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE L’ intervento cognitivo-comportamentale (ICC) o terapia del problem-solving (Cornoldi, Gardinale, Masi & Pettinò, 1996) combina l’insegnamento di strategie cognitive, per esempio le tappe del problem-solving e l’automonitoraggio, con tecniche di modificazione del comportamento, come per esempio i rinforzi, gli auto-rinforzi e il modeling = > GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI . 59

IL TRATTAMENTO MULTIMODALE Secondo i dati della letteratura scientifica il trattamento ideale per l’ADHD è di tipo multimodale, un trattamento cioè che implichi il coinvolgimento, oltre che del bambino, della scuola e della famiglia (Taylor et al. 1998; AACAP 2002) per la messa a punto di un programma terapeutico individualizzato e che preveda ,ove necessario, anche un intervento di tipo farmacologico. 60

Intervento multimodale Scopo: Illustrare la vasta gamma di interventi possibili ai vari livelli NOTE DEL RELATORE Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc: sul bambino stesso, sui genitori o sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola. L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino, terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei genitori e parent training (con trattamento dei genitori stessi se necessario) L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola materna, scuola o classe. Interventi pedagogici per apprendimento In molti casi si rende necessaria una combinazione di interventi, il cosiddetto trattamento “multimodale”. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Psicoeducazione Sul paziente Psicofarmacoterapia Terapia cognitivo-comportamentale Parent training Psicoeducazione Sui genitori Psicoeducazione Interventi comportamentali Sulla scuola 61 61

SCOPI E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Più attenzione che terapia Scopo: Elencare gli scopi e gli obiettivi del trattamento per l’ADHD Ridurre i sintomi dell’ADHD Ridurre i sintomi in comorbilità Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni Educare il paziente e l’ambiente nei confronti del disturbo Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente Migliorare le capacità di adattamento di paziente, genitori, insegnanti et al Cambiare l’atteggiamento negativo Più attenzione che terapia 62 62

L'AMBULATORIO ADHD L’Ambulatorio ADHD è attivo dal 2005 presso l’Azienda ULSS 15 Alta Padovana Sede di Camposampiero Distretto 1 Sud-Est (DGR 11.04). 63

L’EQUIPE MULTIDISCIPLINARE E IL PERCORSO DIAGNOSTICO - Neuropsichiatra infantile -Psicologa /psicoterapeuta ad orientamento psicodinamico - Psicologhe specializzande ad orientamento cognitivo comportamentale - Logopedista - Valutazione neuropsichiatrica, - Valutazione qualitativa della personalità e dell’area affettivo- relazionale - Valutazione quantitativa degli aspetti prevalenti della patologia ADHD - Valutazione degli apprendimenti 64

L’AMBULATORIO ADHD La diagnosi La valutazione diagnostica ,condotta da specialisti di diverso orientamento teorico, risulta particolarmente funzionale nel tracciare un quadro clinico completo del bambino e del contesto che lo circonda permettendo poi di programmare il trattamento migliore. 65

L’ADHD E’ un disturbo evolutivo dell'autocontrollo caratterizzato da inattenzione, impulsività e iperattività motoria che limita ed in alcuni casi impedisce il normale sviluppo e l’integrazione sociale del bambino. 66 66

DIAGNOSI E' necessaria una diagnosi precoce ed accurata che tenga conto di tutti i criteri di inclusione che discrimini eventuali patologie con sintomatologia sovrapponibile e che evidenzi possibili comorbilità. 67

TRATTAMENTO In caso di diagnosi positiva è auspicabile intraprendere un trattamento di tipo multimodale che coinvolga oltre al bambino la famiglia e la scuola . 68

Equivoci frequenti in relazione all’ADHD Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla. Il bambino ADHD è sempre distratto e iperattivo. Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto. I bambini ADHD sono maleducati. L’ADHD scompare con l’età. 69

E a scuola…? MIUR 15.06.2010: Indicazioni, protocollo operativo, materiale da utilizzare Il Servizio E.E. territoriale di afferenza produce: 1 relazione clinica→ B.E.S. 2 se presente comorbilità con DSA → relazione sec legge 170/2010

…considerazioni utili e buone prassi: …gli insegnanti sono tutti coinvolti…non sempre è necessaria una formazione specialistica …media, libri, false credenze amplificano timori/preoccupazioni e rischiano di ridurre la capacità di cogliere gli aspetti positivi di funzionamento dei bambini ADHD …insegnanti/genitori/Specialisti/ allenatori e organizzioni per il tempo libero devono collaborare per stilare il “progetto di vita” del bambino soprattutto in “fasi critiche” della crescita (età prescolare, adolescenza) …gli insegnanti influenzano significativamente la prognosi rispetto a ricadute in ambito sociale e senso di autostima e quindi è fondamentale che mantengano ottimismo fornendo un solido sostegno

GRAZIE PER L'ATTENZIONE Si ringrazia per parte del supporto visivo il Centro di Riferimento Regionale per l'ADHD di San Donà di Piave/VE 72