PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA STREPTOCOCCO β EMOLITICO DI GRUPPO B Dott.ssa Costanza Fommei Dott.ssa Giulia Boddi SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA Direttore: Prof. Giuseppe Buonocore

INFEZIONI PERINATALI DA SGB Lo Streptococco β emolitico di gruppo B, o Streptococcus agalactiae, è un batterio gram positivo, che colonizza il tratto gastrointestinale e genitourinario del 15-40% di donne gravide asintomatico amniositi endometriti infezioni delle vie urinarie

INFEZIONI PERINATALI DA SGB Circa il 40-70% di nati da madre GBS positiva acquisiscono una colonizzazione di superficie al momento del parto senza profilassi antibiotica intrapartum (PAI) circa l’1% di neonati colonizzati svilupperà una sepsi ad esordio precoce. neonatology

INFEZIONI PERINATALI DA SGB Forma precoce (EARLY ONSET) si manifesta nelle prime 24 ore di vita (range 0-6 giorni). Forma tardiva (LATE ONSET) si verifica ≥ 7 giorni di vita come meningite o sepsi e può comportare esiti permanenti gravi.

INFEZIONI PERINATALI DA SGB PATOGENESI – EARLY ONSET Un tampone vaginale positivo per GBS generalmente precede una sepsi ad esordio precoce. Altri fattori di rischio per lo sviluppo di una sepsi early onset sono: febbre (>38°C) materna la momento del parto, PROM >18h, nascita pretermine, IVU da GBS gravidanza/parto Il microrganismo presente nel tratto genitale della madre risale attraverso il canale del parto e infetta il liquido amniotico sia attraverso membrane intatte, sia, più frequentemente, dopo la rottura delle membrane. Pertanto, i microrganismi verticalmente acquisiti possono essere aspirati o ingeriti dal feto, penetrare attraverso le mucose nel flusso sanguigno e determinare l’insorgenza della sepsi. Neonatology

INFEZIONI PERINATALI DA SGB PATOGENESI – LATE ONSET La forma ad esordio tardivo, invece, è generalmente acquisita con modalità di trasmissione “orizzontale”: mani di operatoi sanitari/genitori, circuiti di ventilazione e acqua, incubatrice, strumenti del medico come il fonendoscopio. Meno frequentemente un batterio trasmesso per via “verticale” può colonizzare il neonato e successivamente detreminare la sespi. La prematurità è l’unico fattore di rischio identificato per la forma invasiva late onset .

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA SGB L’approccio ostetrico più validato per identificare le donne che necessitano di profilassi antibiotica intrapartum (PAI) e per la gestione del neonato appare quello statunitense. L’incidenza della malattia ad insorgenza precoce si è ridotta dell’80% dal 1990 ad oggi (CDC 2010) passando da 1,7 casi ogni 1000 nati vivi nei primi anni ‘90 a 0,34-0,37 casi per 1000 nati vivi negli ultimi anni. La mortalità della malattia ad esordio precoce è scesa dal 50% negli anni ‘70 (5) al 4% - 6% negli ultimi anni, soprattutto a causa dei progressi delle cure in neonatologia Linee guida CDC

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA SGB

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA SGB

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA SGB APPROCCIO NEONATOLOGICO APPROCCIO OSTETRICO APPROCCIO NEONATOLOGICO

COMPORTAMENTO OSTETRICO Il comportamento varia in base a Storia pregressa di un figlio con malattia da SGB Batteriuria significativa da SBG in gravidanza (>100.000 UFC/ml) TVR Presenza di fattori di rischio: Eg <37 sett. (parto pretermine) PROM da oltre 18 ore Febbre ≥38° C (sospetta corionamnionite) Tipo di parto

IDENTIFICAZIONE DELLA CADIDATE ALLA PROFILASSI ANTIBIOTICA INTRAPARTUM (PAI) Screening prenatale mediante tampone vaginale/rettale (TVR) in donne gravide tra 35-37 sett/eg per identificare le portatrici da sottoporre a profilassi intrapartum La predittività è migliore se l’esame è eseguito entro 5 settimane prima del momento del parto (valore predittivo negativo  95% -98%) NB: in donne con storia di pregressa allergia accertata a penicillina/ampicillina è opportuno richiedere TVR con antibiogramma per clindamicina ed eritromicina.

ECCEZIONI NON devono eseguire lo screening le donne che : Hanno già avuto un neonato con sepsi da SGB Hanno presentato batteriuria da SGB in qualunque fase della attuale gravidanza (batteriuria significativa se ≥100.000 CFU/ml), profilassi comunque obbligatoria La gravida che risulta positiva non va trattata durante la gravidanza, salvo in presenza di batteriuria, che deve essere invece trattata sia in gravidanza che al parto Un eventuale trattamento improprio ed un eventuale successivo TVR negativo non modificano la necessità di profilassi antibiotica intrapartum

CASI PARTICOLARI Non è necessaria la profilassi nelle gravide con TVR POSITIVO per SGB se viene effettuato TC fuori travaglio a membrane integre (TC programmato), indipendentemente da eg. Se c’è dubbio sulla integrità delle membrane PAI consigliata. In caso di TVR NON NOTO/NON ESEGUITO la profilassi va eseguita nelle donne che presentano fattori di rischio. Eseguire prima possibile TVR e programmare osservazione del neonato fino al risultato. In caso di TVR NEGATIVO, si esclude la necessità di eseguire la profilassi materna anche in caso di presenza di fattori di rischio.

INDICAZIONI PER PROFILASSI INTRAPARTUM E’ INDICATA: NON E’ INDICATA: Precedente figlio con malattia invasiva da SGB Colonizzazione da SGB durante una precedente gravidanza (se non presente indicazione per profilassi in gravidanza in corso) Batteriuria con SGB durante qualunque trimestre dell’attuale gravidanza Batteriuria con SGB durante una precedente gravidanza (se non presente indicazione per profilassi in gravidanza in corso) Positività allo screening per coltura vagino/rettale in fase avanzata dell’attuale gravidanza * Negatività TVR di screening in gestazione avanzata durante gravidanza in corso, a prescindere dai fattori di rischio intrapartum Stato SGB sconosciuto all’inizio del travaglio (coltura non effettuata, incompleta, risultato ignoto) ed una qualsiasi delle seguenti condizioni: Nascita a <37 sett. PROM >18 ore Temperatura intrapartum >38°C TC che inizi prima dell’insorgenza del travaglio in una donna con membrane amniotiche integre, indipendentemente dallo stato di colonizzazione da SGB o dall’epoca gestazionale *la PAI non è indicata in queste circostanze se è effettuato TC prima che inizi il travaglio in una donna con membrane integre

PROFILASSI INTRAPARTUM (PAI) PENICILLINA: penicillina G ev, 3 gr o 5.000.000 UI iniziali; 1.5-2 gr o 2.5-3 milioni UI ogni 4 ore fino al parto AMPICILLINA: 2 gr ev all’inizio del travaglio, 1 gr ogni 4 ore fino al parto Nel sospetto di corionamniosite: GENTAMICINA (80 mg/8 ore ev) + AMPICILLINA (2 gr ev+1 gr ogni 4 ore) In donne allergiche con sintomi lievi: CEFAZOLINA 2 gr ev all’inizio del travaglio e 1 gr ogni 8 ore fino al parto In donne allergiche con sintomi gravi: VANCOMICINA: 1 gr ev ogni 12 ore fino al parto CLINDAMICINA: 900 mg ev ogni 8 ore fino al parto (solo se antibiogramma ha dimostrato sensibilità del GBS a questo antibiotico)

ALGORITMO SCREENING COLONIZZAZIONE GBS E USO PROFILASSI PER DONNE CON TRAVAGLIO PRETERMINE* GESTANTI RICOVERATE CON SEGNI/SINTOMI TRAVAGLIO PRETERMINE TVR PER COLTURA GBS (5 SETT PRECEDENTI) E INIZIARE PROFILASSI GESTANTE IN TRAVAGLIO VERO? SI CONTINUA PROFILASSI GBS FINO AL PARTO NO INTERROMPE PROFILASSI GBS RISULTATI COLTURE POSITIVA PROFILASSI AD INIZIO VERO TRAVAGLIO NON DISPONIBILE PRIMA DI INIZIO TRAVAGLIO, GESTANTE PRETERMINE NEGATIVA NO PROFILASSI GBS ALL’INIZIO VERO TRAVAGLIO, RIPETERE COLTURE VAGINALE E RETTALE SE LA PZ RAGGIUNGE 35-37 SETT E NON HA ANCORA PARTORITO * <37 SETTIMANE

…IN BREVE… TVR NEGATIVO: nessun intervento TVR NON NOTO/NON ESEGUITO E ASSENZA DI FATTORI DI RISCHIO: esecuzione di TVR, osservazione del neonato fino a disporre del risultato del TVR TVR NON NOTO/NON ESEGUITO E PRESENZA FATTORI DI RISCHIO (eg <37 sett, parto pretermine, PROM >18 ore, febbre >38°C): PAI fino al parto TVR POSITIVO (non in TC fuori travaglio ed a membrane integre): PAI fino al parto

…IN BREVE… 5. TRAVAGLIO <37 SETT EG, TVR NON NOTO: eseguire TVR, iniziare la PAI fino al parto, interrompendola nel caso il travaglio si interrompa 6. ROTTURA MEMBRANE <37 SETT EG (pPROM), TVR NON NOTO: eseguire TVR , se travaglio è iniziato PAI fino al parto, interrompendola se travaglio si interrompe. Se travaglio NON è iniziato, TVR ed iniziare terapia antibiotica (Ampicillina) da proseguire per almeno 48 ore a partire da quando è disponibile il risultato del TVR. Rottura membrane <37 sett (pPROM) e TVR non noto: eseguire TVR, se travaglio iniziato, PAI fino al parto interrompendola se travaglio si interrompe. Se travaglio non è iniziato, terapia antibiotica (Ampicillina) o proseguire PAI se iniziata per massimo 48 ore.

NOTA BENE Se TVR POSITIVO o NON DISPONIBILE, la PAI è indicata Nelle condizioni 5 (travaglio <37 settimane) e 6 (pPROM) qualora il parto non sia avvenuto, il risultato del TVR guiderà la successiva indicazione alla PAI alla ripresa del travaglio: Se TVR NEGATIVO, la PAI non è indicata Se TVR POSITIVO o NON DISPONIBILE, la PAI è indicata E’ compito del personale ostetrico/ginecologico l’identificazione dei fattori di rischio della trasmissione scritta al neonatologo/pediatra del comportamento tenuto intrapartum (esecuzione profilassi, farmaco usato, dosaggio, ora di somministrazione).

ALGORITMO SCREENING COLONIZZAZIONE GBS E USO PROFILASSI PER DONNE CON pPROM* TVR PER COLTURA GBS, INIZIA ANTIBIOTICI PER FASE LATENZA O PROFILASSI GBS GESTANTE ENTRA IN TRAVAGLIO? SI CONTINUA ANTIBIOTICI FINO ALLA NASCITA NO CONTINUA TERAPIA ANTIBIOTICA PREVISTA X IL PERIODO DI LATENZA, O CONTINUA ANTIBIOTICI PER 48H SE STA RICEVENDO PROFILASSI PER GBS RISULTATI COLTURE POSITIVA PROFILASSI PER GBS AD INIZIO VERO TRAVAGLIO NON DISPONIBILE PRIMA DI INIZIO TRAVAGLIO NEGATIVA NO PROFILASSI GBS ALL’INIZIO DEL VERO TRAVAGLIO, RIPETERE COLTURA VAGINO-RETTALE SE LA PZ RAGGIUNGE 35-37 SETT E NON HA ANCORA PARTORITO * A >37 SETTIMANE E 0 GIORNI DI GESTAZIONE

COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO Gli accertamenti diagnostici nel neonato comprendono: EMOCROMO COMPLETO + FORMULA + PIASTRINE: la conta dei GB non è molto sensibile nelle prime ore → utile ripetere a 6-12h PROTEINA C REATTIVA (PCR): valori “sospetti” sono quelli maggiori del doppio del valore soglia dell’adulto (cut-off 0,5 mg/dl per l’adulto → cut-off 1 mg/dl nel neonato) PROCALCITONINA (PCT): acquista buona sens. e spec. dopo 48-72h EMOCOLTURA: per diagnosi di infezione invasiva. Sensibilità (60%) aumenta se sangue > 1cc LIQUORCOLTURA

COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO Il comportamento varia in base a Neonato sintomatico Neonato asintomatico a rischio Neonato con età gestazionale <35 settimane Neonato nato da madre con corioamniosite certa/sospetta

COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO NEONATO SINTOMATICO VALUTAZIONE DIAGNOSTICA COMPLETA Emocoltura PCR PCT Rx torace Puntura lombare TRATTAMENTO Trattamento ad ampio spettro con AMPICILLINA (100 mg/kg/8-12h) + GENTAMICINA (4-5mg/kg/24-48h)

TRATTAMENTO -AMPICILLINA- 0-7 gg 100 mg/kg/12h ≥37 SETTIMANE

TRATTAMENTO -GENTAMICINA- ≥37 SETTIMANE 0-7 gg 100 mg/kg/12h

COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO NEONATO ASINTOMATICO “a rischio” NEONATO CON PAI MATERNA COMPLETA (iniziata ≥ 4h) Osservazione per 48h NEONATO CON PAI MATERNA INCOMPLETA O ASSENTE Se EG ≥37 wks e PROM <18h PCR a 24 e 48h Osservazione per 48h Se EG <37 wks o PROM >18h Emocoltura alla nascita Emocromo a 6 e 12h + PCR (e PCT) a 24 e 48h Se PCR, PCT, GB sono patologici → TRATTAMENTO fino al risultato esami colturali

COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO NEONATO CON EG < 35 SETTIMANE (indipendentemente da PAI materna) Emocoltura + emocromo alla nascita Emocromo + PCR (+ PCT) a 24-48h Osservazione per 48h

COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO NEONATO NATO DA MADRE CON CORIOAMNIOSTE CERTA/SOSPETTA* Emocoltura + emocromo alla nascita Emocromo + PCR (+ PCT) a 24-48h Osservazione per 48h Terapia antibiotica doppia fino a risultato esami colturali *Corioamniosite sospetta → febbre intrapartum + 2 tra: leucocitosi al parto, tachicardia materna o fetale, perdite vaginali maleodoranti

ALGORITMO PER LA PREVENZIONE SECONDARIA DELLA MALATTIA DA GBS AD ESORDIO PRECOCE NEI NEONATI SEGNI DI SEPSI NEONATALE? SI VALUTAZIONE DIAGNOSTICA COMPLETA, TERAPIA ANTIBIOTICA CORIONAMNIONITE MATERNA? VALUTAZIONE DIAGNOSTICA LIMITATA, TERAPIA ANTIBIOTICA PROFILASSI PER SGB INDICATA PER LA MADRE? NO ASSISTENZA CLINICA DI ROUTINE MADRE HA RICEVUTO PENICILLINA/AMPICILLINA/ CEFAZOLINA PER ≥4 H PRIMA DEL PARTO? OSSERVAZIONE ≥48 ORE EG ≥37 SETTIMANE O ROTTURA DELLE MEMBRANE <18 ORE? <37 SETTIMANE O DURATA DELLA ROTTURA MEMBRANE ≥18 ORE? VALUTAZIONE DIAGNOSTICA LIMITATA, OSSERVAZIONE ≥48 ORE NO NO SI NO NO

CASO CLINICO A. nata il 28/01/2013 a 39+3 wks ANAMNESI GRAVIDICA E DEL PARTO Madre primipara Sierologia TORCH negativa Tampone vaginale 15/01 NEGATIVO Rottura membrane provocata 28/01 h 17.30 (giri di cordone) Nata alle 20.03 (fase espulsiva lunga)

OSSERVAZIONE IN TERMOCULLA + EGA 2a ORA CASO CLINICO 28/01/2013 ALLA NASCITA PESO 3,540 kg (75°ct); LUNGHEZZA 50 cm (50°ct); COF 35 cm (50-75°ct) APGAR 6I (respiro 1; tono 1; colorito 1; reattività 1; cuore 2) 9V 10X ALL’ESAME OBIETTIVO: PIANTO DEBOLE TACHIPNEA OSSERVAZIONE IN TERMOCULLA + EGA 2a ORA

CASO CLINICO h 21.30 SatO2 95% FC 117 bpm pH 7,2 pCO2 55,1 mmHg 28/01/2013 h 21.30 SatO2 95% FC 117 bpm pH 7,2 pCO2 55,1 mmHg pO2 33,8 mmHg K+ 4,8 Na + 137 Glu 124 ABE -7,8 SBE -5,9 HCO3 18,2 EGA

CASO CLINICO 28/01/2013 h 22.30 La bimba continua a presentare desaturazione/bradicardia con Tachipnea 65/min SatO2 84-85% FC 85-105 bpm TRASFERITA IN PIN

CASO CLINICO ESAME OBIETTIVO FR 60-80 min 29/01/2013 ESAME OBIETTIVO FR 60-80 min SatO2 96% (in Isolette FiO2 30%) FC 154 bpm Polipnea con gemito incostante Cute pallida Cianosi periorale MV ridotto alle basi Ph 7,42 pCO2 23,8 mmHg pO2 54,5 mmHg K+ 4,3 Na + 133 Glu 74 ABE -7 SBE -8 HCO3 18,7 EGA

CASO CLINICO COME DA PROTOCOLLO VENGONO EFFETTUATI 29/01/2013 COME DA PROTOCOLLO VENGONO EFFETTUATI Emocromo (GB 2,69 migl/mmc; N 62,5%; L 24,5%; PLT 141 migl/mmc) PCR 2,09 mg/dl PCT >100 ng/ml Emocoltura (positiva per GBS) Rx torace (sfumata ipodiafania polmonare bilaterale) ed iniziata terapia antibiotica empirica TRASFERITA IN TIN

CASO CLINICO IN TIN VENGONO ESEGUITI 29-30/01/2013 IN TIN VENGONO ESEGUITI ECOGRAFIA CEREBRALE (quadro aspecifico di sofferenza) TAMPONE FARNIGEO PER VRS (negativo) URINOCOLTURA (negativo) RACHICENTESI (positiva per S. warneri) Posta in Infant Flow (FiO2 35%) per 3 ore, poi in CPAP (FiO2 35%) per circa 8 ore, quindi in Isolette (FiO2 21%) per 10 ore Miglioramento condizioni cliniche TRASFERITA IN PIN

CASO CLINICO TERAPIA AMPICILLINA/SULBACTAM ev 175 mg x 3/die pari a 148 mg/kg/die CEFTAZIDIME ev 175 mg x 3/die pari a 148 mg/kg/die 2 somministrazioni di NETILMICINA ev 15 mg/die SOSPESI DOPO CONFERMA EMOCOLTURA + PER GBS La terapia con ampicillina/sulbactam è stata effettuata dal 29/01 al 13/02, per un totale di 15 giorni

CASO CLINICO

CASO CLINICO ALLA DIMISSIONE All’ultimo controllo del 14/02 la PCR risultava negativizzata (0,29 mg/dl) Ecografia cardiaca: dotto di Botallo chiuso, FOP. Ecografia cerebrale: piccola lesione cistica in corrispondenza del solco talamo-caudato, compatibile con SEH sn