Facoltà di Medicina Università di Pisa LA TOSSICOLOGIA OCCUPAZIONALE: IL RUOLO DELLA TOSSICOLOGIA FORENSE NELL’APPLICAZIONE DI NORME RELATIVE ALLE PROCEDURE DI ACCERTAMENTO DI ASSENZA DI TOSSICODIPENDENZA IN LAVORATORI ADDETTI A MANZIONI A RISCHIO Mario Giusiani Dip. Neuroscienze sez. Medicina Legale Facoltà di Medicina Università di Pisa “Tossico o Tossicologico. Dall’uso all’abuso” Clinica e Diagnostica di Laboratorio Pisa 21 Aprile 2009

ITER NORMATIVO CHE HA CONDOTTO ALLA LEGGE ATTUALE RELATIVA AL CONTROLLO DEI LAVORATORI ADDETTI A MANSIONI A RISCHIO Decreto del Presidente della Repubblica 09/10/1990, n. 309 recante: “Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza” nel testo aggiornato a seguito delle modifiche intervenute con la Legge 21 febbraio 2006, n. 49 del 27/02/2006 (G.U. n. 48 del 27/02/2006 Suppl. Ord. n. 45/L), dispone all’art. 125 “Accertamenti di assenza di tossicodipendenza” che i lavoratori destinati a mansioni che comportano rischi per la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi, individuate con Decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale, di concerto con il Ministro della Sanità, siano sottoposti, a cura di strutture pubbliche nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e a spese del datore di lavoro, ad accertamento di assenza di tossicodipendenza prima dell'assunzione in servizio e, successivamente, ad accertamenti periodici.

ITER NORMATIVO CHE HA CONDOTTO ALLA LEGGE ATTUALE RELATIVA AL CONTROLLO DEI LAVORATORI ADDETTI A MANSIONI A RISCHIO Conferenza Unificata Stato-Regioni, Città e autonomie locali, con Provvedimento 30/10/2007 (G.U. n. 266 del 15/11/2007) adottato ai sensi dell'art. 8, comma 6, della Legge n. 131 del 05/06/2003: "Disposizioni per l'adeguamento dell'ordinamento della Repubblica alla Legge Costituzionale 18/10/2001, n. 3", ha sancito l’intesa per gli accertamenti di cui all’art 125 del DPR 309/90, individuando le mansioni che comportano rischi per la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi, e demandando (art. 8, comma 2) ad un successivo Accordo tra Stato, Regioni e Province autonome l’individuazione delle procedure diagnostiche e medico-legali, ivi comprese le modalità di prelievo, la conservazione e catena di custodia dei campioni e le tecniche analitiche più specifiche con le quali effettuare la ripetizione delle analisi.

ITER NORMATIVO CHE HA CONDOTTO ALLA LEGGE ATTUALE RELATIVA AL CONTROLLO DEI LAVORATORI ADDETTI A MANSIONI A RISCHIO L’Accordo di cui art. 8, comma 2 del Provvedimento 30/10/2007 della Conferenza Unificata è stato sancito dalla Conferenza Permanente tra Stato, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano, in data 18/09/2008 e che il medesimo Accordo ha dato a Regioni e Province autonome “indicazioni metodologiche orientative” in merito agli accertamenti di competenza dei Servizi per le Tossicodipendenze (di seguito SERT) su lavoratori positivi alle analisi di screening o per presenza di segni e sintomi di sospetta dipendenza rilevati nel corso delle visite dal medico competente.

ITER NORMATIVO CHE HA CONDOTTO ALLA LEGGE ATTUALE RELATIVA AL CONTROLLO DEI LAVORATORI ADDETTI A MANSIONI A RISCHIO Decreto Legislativo n. 81 del 09/04/2008 “Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro” (G.U. n. 101 del 30/04/2008 - Suppl. Ord. n. 108) e, in particolare, l’art. 41 “Sorveglianza sanitaria” ha confermato che, nei casi ed alle condizioni previste dall’ordinamento, le visite mediche effettuate dai medici competenti (preventive, periodiche o in occasione del cambio della mansione), debbano essere finalizzate, tra l’altro, alla verifica di assenza di condizioni di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti.

ITER NORMATIVO CHE HA CONDOTTO ALLA LEGGE ATTUALE RELATIVA AL CONTROLLO DEI LAVORATORI ADDETTI A MANSIONI A RISCHIO La Giunta Regionale Toscana ha recepito, con Deliberazione n. 868 del 27/10/2008, sia la sopra citata Intesa sancita dalla Conferenza Unificata il 30/10/2007 sia il richiamato Accordo sancito il 18/09/2008 dalla Conferenza Permanente, ed ha emanato le relative “Linee di indirizzo regionali per le procedure relative agli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi”. Tali “Linee di indirizzo regionali” di cui alla sopra citata Deliberazione GRT n. 868 del 27/10/2008, demandano esclusivamente alle strutture Ospedaliero-Universitarie di Tossicologia Forense (nei rispettivi Istituti o Dipartimenti di Medicina Legale) presenti a Pisa, Siena e Firenze (ciascuna competente per la rispettiva Area Vasta) gli esami di laboratorio relativi agli accertamenti clinici e tossicologici di competenza dei SERT (secondo livello accertativo).

LAVORAZIONI CHE COMPORTANO PARTICOLARI RISCHI PER LA SICUREZZA, L’INCOLUMITÀ E LA SALUTE DI TERZI

Allegato I (PROVVEDIMENTO 30 Ottobre 2007) MANSIONI CHE COMPORTANO PARTICOLARI RISCHI PER LA SICUREZZA, L'INCOLUMITA' E LA SALUTE DEI TERZI 1) Attività per le quali e' richiesto un certificato di abilitazione per l'espletamento dei seguenti lavori pericolosi: a) impiego di gas tossici (art. 8 del regio decreto 1927, e successive modificazioni); b) fabbricazione e uso di fuochi di artificio (di cui al regio decreto 6 maggio 1940, n. 635) e posizionamento e brillamento mine (di cui al decreto del Presidente della Repubblica 19 marzo 1956, n. 302); c) direzione tecnica e conduzione di impianti nucleari (di cui al decreto del Presidente della Repubblica 30 dicembre 1970, n. 1450,e s.m.). 2) Mansioni inerenti le attività di trasporto: a) conducenti di veicoli stradali per i quali e' richiesto il possesso della patente di guida categoria C, D, E, e quelli per i quali e' richiesto il certificato di abilitazione professionale per la guida di taxi o di veicoli in servizio di noleggio con conducente, ovvero il certificato di formazione professionale per guida di veicoli che trasportano merci pericolose su strada;

b) personale addetto direttamente alla circolazione dei treni e alla sicurezza dell'esercizio ferroviario che esplichi attività di condotta, verifica materiale rotabile, manovra apparati di sicurezza, formazione treni, accompagnamento treni, gestione della circolazione, manutenzione infrastruttura e coordinamento e vigilanza di una o più attività di sicurezza; c) personale ferroviario navigante sulle navi del gestore dell'infrastruttura ferroviaria con esclusione del personale di camera e di mensa; d) personale navigante delle acque interne con qualifica di conduttore per le imbarcazioni da diporto adibite a noleggio; e) personale addetto alla circolazione e a sicurezza delle ferrovie in concessione e in gestione governativa, metropolitane, tranvie e impianti assimilati, filovie, autolinee e impianti funicolari, aerei e terrestri; f) conducenti, conduttori, manovratori e addetti agli scambi di altri veicoli con binario, rotaie o di apparecchi di sollevamento, esclusi i manovratori di carri ponte con pulsantiera a terra e di monorotaie;

g) personale marittimo di prima categoria delle sezioni di coperta e macchina, limitatamente allo Stato maggiore e sottufficiali componenti l'equipaggio di navi mercantili e passeggeri, nonché il personale marittimo e tecnico delle piattaforme in mare, dei pontoni galleggianti, adibito ad attività off-shore e delle navi posatubi; h) controllori di volo ed esperti di assistenza al volo; i) personale certificato dal registro aeronautico italiano; l) collaudatori di mezzi di navigazione marittima, terrestre ed aerea; m) addetti ai pannelli di controllo del movimento nel settore dei trasporti; n) addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e merci. 3) Funzioni operative proprie degli addetti e dei responsabili della produzione, del confezionamento, della detenzione, del trasporto e della vendita di esplosivi. I LAVORATORI DA SOTTOPORRE AD ACCERTAMENTI NELLA AREA VASTA NORD-OVEST SAREBBERO CIRCA 25000 -30000

ACCERTAMENTI FINALIZZATI A IDENTIFICARE ASSUNZIONE E/O TOSSICODIPENDENZA Uso occasionale Uso regolare o continuativo Situazione di dipendenza Tutte le condotte sono da considerarsi ugualmente idonee a porre a rischio, per certe mansioni, la sicurezza, l’incolumità e la salute del lavoratore e della collettività e quindi una volta accertate tali condotte il lavoratore deve essere allontanato da tali mansioni e reintegrato solo quando venga assicurata la completa remissione.

I LIVELLO II LIVELLO ITER ACCERTATIVO (A cura del medico competente) -Accertamenti di natura post-assuntiva su lavoratori prima di essere adibiti alla mansione“a rischio” -Accertamenti periodici (di norma con frequenza annuale) -Accertamenti per ragionevole dubbio -Accertamenti dopo incidente -Accertamenti di follow up (monitoraggio cautelativo almeno mensile) -Accertamenti al rientro al lavoro nella mansione a rischio II LIVELLO (A cura dei SERT o Dipartimenti per le Dipendenze - Lavoratori risultati positivi all’iter accertativo di primo livello per approfondimento diagnostico - accertativo finalizzato alla completa remissione - Lavoratori la cui presenza di certificazioni, segni e sintomi di sospetta dipendenza rilevati in corso di visita medica da parte del Medico Competente fa ritenere necessario un approfondimento diagnostico – accertativo.

Tutti gli esami effettuati sulle urine sia per ACCERTAMENTI DI I° LIVELLO (Medico competente) ACCERTAMENTI DI II° LIVELLO (Dipartimenti per le Dipendenze o SERT) DEVONO AVERE VALENZA MEDICO LEGALE Cioè i risultati “positivi” ai metodi di screening (comunque sempre di tipo immunochimico e forniti di traccia documentale) devono obbligatoriamente essere sottoposti a conferma strumentale con tecnica cromatografica abbinata alla spettrometria di massa. In ognuno dei due livelli, è prevista la possibilità per il lavoratore di richiedere - a proprio onere economico - l’analisi di revisione (o controanalisi) per la quale ha facoltà di farsi assistere da un proprio consulente

In entrambi i livelli, la procedura richiede che il prelievo urinario avvenga sotto controllo del medico o di un operatore sanitario qualificato, nel rispetto della dignità della persona, ma contemporaneamente introducendo misure atte ad evitare la possibilità di manomissione del campione (controllo a vista, telecamera ecc). E’ prevista inoltre l’osservanza di una corretta catena di custodia e dei relativi verbali di accompagnamento dei campioni qualora l’iter analitico-tossicologico si collochi in luoghi diversi da quello del prelievo, secondo i canoni delle linee guida tossicologico forensi.

ACCERTAMENTI DI I° LIVELLO TALI ACCERTAMENTI SONO DI COMPETENZA DEL MEDICO COMPETENTE IL QUALE PUO’ OPERARE MEDIANTE TRE OPZIONI

1° opzione “Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte del Medico Competente. Effettuata la visita medica, il medico competente provvederà alla raccolta del campione di urina ed all'esecuzione diretta del test rapido di screening (kit immunochimico di diagnostica rapida). Ove il test rapido di screening risulti positivo per una o più classi di sostanze, il sanitario provvederà a travasare l’urina, in presenza del soggetto, in 2 (due) contenitori che contrassegnerà con le lettere B) e C) per l'invio al laboratorio per la conferma. 2° opzione “Raccolta del campione a cura del medico competente ed esecuzione in laboratorio del test immunochimico Effettuata la visita, il medico competente provvederà alla raccolta del campione che suddividerà in tre distinti contenitori, da denominare con lettere A), B) e C). Provvederà altresì alla trasmissione dei tre contenitori al laboratorio che utilizzerà l’aliquota A) per il test immunochimico. Le altre due aliquote (B e C) saranno utilizzate per l’analisi di conferma, obbligatoria in caso di positività del test immunochimico, e per l’analisi di revisione (controanalisi) qualora richiesta dal lavoratore. 3° opzione “Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte di struttura pubblica (SERT o laboratorio ) o da struttura laboratoristica privata accreditata Effettuata la visita medica, il medico competente indirizzerà i lavoratori alla struttura pubblica o alla struttura laboratoristica privata accreditata , individuata dall'Azienda USL territorialmente competente in base alle modalità organizzative e procedurali dalla stessa formalmente adottate.

ACCERTAMENTI DI II° LIVELLO TALI ACCERTAMENTI SONO DI COMPETENZA DEI DIPARTIMENTI PER LE DIPENDENZE O DEI SERT I QUALI POSSONO OPERARE MEDIANTE LA SCELTA DI 2 OPZIONI

Procedure accertative di secondo livello da parte del SERT Gli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello devono svolgersi possibilmente non oltre 30 giorni dal momento della prima visita del SERT. Esami di laboratorio Per gli esami di laboratorio del secondo livello di accertamento i SERT possono scegliere tra le seguenti due opzioni: Opzione a) N. 1 esame su urine da analizzare in metodica immunochimica per le sei classi di sostanze con contestuale determinazione della creatinina urinaria, più N. 1 esame su matrice pilifera, prelevata in duplice campione (per eventuale controanalisi richiesta dal lavoratore) sempre per le medesime classi di sostanze, da eseguirsi direttamente con metodica di estrazione e successiva analisi strumentale GC/MS o LC/MS raccomandate da società scientifiche riconosciute a livello Nazionale o Internazionale. Opzione b) N. 3 esami su urine da analizzare in metodica immunochimica per le medesime classi di sostanze con contestuale determinazione della creatinina urinaria. I campioni risultati positivi all’esame immunochimico su urina dovranno essere sottoposti a metodica di conferma (GC/MS o LC/MS).

Per gli accertamenti di II° livello La duplice matrice biologica: 3 PRELIEVI URINARI A SORPRESA IN GIORNI DIVERSI 1 PRELIEVO DI URINE E DI CAPELLI è stata prevista al fine di fornire alle strutture sanitarie competenti (SERT o Dipartimento per le Dipendenze) un supporto di accertamenti analitici più diversificati che, se bene attuati e correttamente interpretati nei loro risultati, possono essere fondamentali per una compiuta diagnosi di tossicodipendenza o di assunzione occasionale o continuativa. Infatti, l’integrazione del criterio clinico con l’interpretazione del dato tossicologico-analitico specie se diversificato negli accertamenti a breve termine (urine) ed a lungo termine (capelli) permette di giungere con ragionevole certezza ad una significativa diagnosi sulle modalità di uso o abuso della sostanza in questione.

TEST DI SCREENING ON SIDE Basati principalmente su metodi immunocromatografici

TEST DI SCREENING ON SIDE VANTAGGI SVANTAGGI FACILITA’ D’USO ANCHE DA PARTE DI PERSONALE NON ESPERTO (MEDICO COMPETENTE) RAPIDITA’ DI RISPOSTA PER POCHI CAMPIONI COSTI CONTENUTI SENSIBILITA’ ADEGUATA AI CUT-OFF DI LEGGE ASSENZA DI STRUMENTAZIONE INGOMBRO MINIMO MANCANZA ALLO STATO ATTUALE DI PROVA DOCUMENTALE DIFFICOLTA’ A PERCEPIRE TRA POSITIVO E NEGATIVO AI LIMITI DI CUT-OFF MAGGIORE FREQUENZA DI FALSI POITIVI RISPETTO ALLE TECNICHE STRUMENTALI

Basati su reazioni antigene anticorpo: tra i più diffusi abbiamo TEST DI SCREENING CON STRUMENTAZIONE Basati su reazioni antigene anticorpo: tra i più diffusi abbiamo RIA, FPIA, EMIT, CEDIA

TEST DI SCREENING CON STRUMENTAZIONE VANTAGGI SVANTAGGI RISPOSTA MOLTO RAPIDA SPECIE SU UN ELEVATO NUMERO DI CAMPIONI (>400 ANALISI/ORA) COSTI MOLTO CONTENUTI SU CAMPIONI NUMEROSI SENSIBILITA’ ADEGUATA AI CUT-OFF DI LEGGE IDONEA PROVA DOCUMENTALE OTTIMA POSSIBILITA’ DI INTERPRETAZIONE TRA POSITIVI E NEGATIVI IN BASE AI CUT-OFF FALSI POSITIVI CONTENUTI NECESSITA’ DI ESECUZIONE IN LABORATORI ATTREZZATI APPARECCHIATURE INGOMBRANTI

ESAMI DI SCREENING SU URINE E VALORI SOGLIA DELIBERAZIONE REGIONE TOSCANA 27 ottobre 2008, n. 868 CLASSI DI SOSTANZE CUT-OFF (ng(ml) Oppiacei metaboliti 300 Cocaina metaboliti Cannabinoidi (THC) 50 Amfetamina – Metamfetamina 500 MDMA Metadone

TEST DI CONFERMA MEDIANTE GAS-MASSA O HPLC-MASSA

I test di conferma devono, per legge, essere eseguiti mediante tecniche di spettrometria di massa (GC/MS o HPLC/MS). Tali tecniche sono particolarmente complesse e non rientrano tra quelle considerate di routine normalmente impiegate in Laboratori Ospedalieri. Necessità di personale specializzato dedicato Costi elevati Difficoltà di automatizzazione Elevati costi di manutenzione Preparazione manuale degli estratti e derivati Necessità di disporre di tutti gli standard di riferimento dei metaboliti da ricercare Necessità di eseguire operazioni estrattive e di derivatizzazione per l’evidenziazione dei metaboliti in questione Necessità di ottenere sensilbilità elvate per il dosaggio dei metaboliti delle droghe d’abuso, specie se si deve effettuare l’analisi delle matrici pilifere Necessità di esaminare più di un metabolita per eseguire una corretta diagnosi di assunzione di sostanze stupefacenti Difficoltà interpretative GAS-MASSA HPLC-MASSA

ESAMI DI CONFERMA SU URINE E VALORI SOGLIA DELIBERAZIONE REGIONE TOSCANA 27 ottobre 2008, n. 868 SOSTANZE CUT-OFF (ng(ml) Oppiacei metaboliti (morfina, codeina, 6-acetilmorfina) 100 Cocaina e metaboliti Cannabinoidi metaboliti 10 Amfetamina ed analoghi (metamfetamina, MDMA, MDA, MDEA 250 Metadone Buprenorfina 5

ESAMI DI CONFERMA SU MATRICI PILIFERE E VALORI SOGLIA DELIBERAZIONE REGIONE TOSCANA 27 ottobre 2008, n. 868 SOSTANZE CUT-OFF (ng/mg) Oppiacei metaboliti (morfina, codeina, 6-acetilmorfina) 0,2 Cocaina e metaboliti Benzoilecgonina 0,05 Cannabinoidi metaboliti 0,1 Amfetamina ed analoghi (metamfetamina, MDMA, MDA, MDEA Metadone Buprenorfina

I^ LIVELLO I LIVELLO II LIVELLO A sorpresa con preavviso max di 24 ore Screening immunochimico Laboratorio Pubblico oppure Privato Accreditato dotati di GC/MS o HPLC/MS I LIVELLO Conferma in GC/MS o HPLC/MS Gli accertamenti tossicologici su urine e/o su capello possono essere eseguiti solo dai Laboratori di Tossicologia delle Strutture di Medicina Legale di Firense , Pisa e Siena. II LIVELLO

CONCLUSIONI Le linee di indirizzo regionali per le procedure relative agli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi (deliberazione n. 868 del 27/10/2008) hanno portato dei significativi elementi di novità specie su alcuni punti che ci preme sottolineare: Tutti gli esami per la ricerca di droghe d’abuso devono avere finalità Medico Legale e cioè uno screening positivo non ha nessuna validità se non opportunamente confermato con metodi di certezza quali le tecniche cromatografiche abbinate alla spettrometria di massa (GC-MS, HPLC-MS). E stato sancito per legge che le positività sono tali solo se vengano superati opportuni valori soglia scelti a seconda della matrice , della sostanza e della tecnica impiegata e tali valori (cut-off) sono riportati in opportune tabelle e fanno parte integrante del testo di legge. Ci si auspica, quindi, che questa normativa sia la premessa per rendere omogeneo ogni accertamento di “droghe d’abuso” sia che si debbano esaminare soggetti lavoratori, infortunati della strada, contravventori al codice della strada o sospetti assuntori di droghe.