0 Il Processo di Cura ©2005 Pfizer Health Solutions Inc. Tutti i diritti riservati.

1 Obiettivi didattici Illustrare le fasi del processo di cura Dimostrare come il processo di cura possa integrarsi con le “8 Priorità Base” per l’autogestione della malattia da parte del paziente al fine di promuoverne il coinvolgimento attivo

2 Visione d’insieme del processo di cura

3 Il processo di cura 2. Intervento 3. Richiami periodici 4. Monitoraggio continuo e verifica dei progressi 5. Riavvio del processo di cura 1. Valutazione Il processo di cura Fonte bibliografica: Lorig, K and Associates. (2001). Patient Education: A Practical Approach. (Third Edition). California: Sage Publications, Inc.

4 Valutazione Il Care Manager:  raccoglie informazioni relative al paziente  definisce i bisogni assistenziali del paziente Il paziente:  decide i passi da compiere  seleziona gli obiettivi Definizione del percorso da compiere Il paziente e il Care Manager lavorano assieme per fissare le priorità e concordare gli obiettivi Fonte bibliografica Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

5 Valutazione: le strategie Semplificare la raccolta delle informazioni Identificare le problematiche principali Individuare i desiderata del paziente Aiutare il paziente a fissare gli obiettivi Fonte bibliografica: Strategie adattate da: Lorig, K and Associates. (2001) Patient Education: A Practical Approach. (Third Edition). California: Sage Publications, Inc.

6 Il Care Manager:  valuta le informazioni  mette a punto gli interventi da attuare nel protocollo di cura  supporta il piano di terapia medica Il paziente:  fa un elenco delle modalità con cui intende raggiungere gli obiettivi  formula un piano d’azione L’intervento Predisporre un piano Fonte bibliografica: Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

7 Tipi di intervento Interventi informativi  fornire informazioni pertinenti  invitare il paziente a mostrare quanto ha appreso Interventi di gestione delle problematiche  aiutare il paziente ad affrontare e a risolvere problemi Interventi di pianificazione delle azioni  definire un piano d’azione  registrare i progressi fatti nel raggiungere gli obiettivi Fonte bibliografica: Lorig, K and Associates. (2001) Patient Education: A Practical Approach. (Third Edition). California: Sage Publications, Inc.

8 Il Care Manager:  controlla l’andamento delle questioni importanti  individua i successi  assiste il paziente nell’aggiornamento del piano d’azione Il paziente:  verifica i propri progressi regolarmente  modifica il piano d’azione secondo necessità Richiami periodici Verificare i progressi compiuti dal paziente Fonte bibliografica: Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

9 Il Care Manager:  risponde positivamente ai successi conseguiti  valuta gli obiettivi  individua gli ambiti passibili di miglioramento Il paziente:  si premia per i traguardi raggiunti Monitoraggio continuo e verifica dei progressi Sostenere il paziente e fare un riscontro dei risultati Fonte bibliografica: Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

10 Il Care Manager:  verifica gli esiti positivi conseguiti  li applica ai futuri obiettivi Il paziente:  ricomincia con la fase successiva o con il prossimo obiettivo  attinge dall’esperienza per facilitare le fasi successive Riavvio del processo di cura Applicare quanto si è appreso ai nuovi obiettivi Fonte bibliografica: Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

11 Integrazione del processo di cura con le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia

12 Le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia 1 a Priorità : Sapere come e quando chiamare il medico  Intrattenere un saldo e proficuo rapporto con il medico  Riconoscere i segni premonitori  Avere un piano per le emergenze 2 a Priorità: Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi  Possedere informazioni basilari sulla propria condizione  Conoscerne le cause e i sintomi  Disporre di obiettivi terapeutici generici 8

13 Le “8 Priorità Base” (Continua) 3 a Priorità : Assumere correttamente i farmaci  Disporre di un elenco farmaci aggiornato  Conoscerne le istruzioni per una corretta assunzione  Rivolgersi al medico per eventuali domande al riguardo 4 a Priorità : Effettuare gli esami e le visite raccomandati  Essere consapevoli degli esami a cui è necessario sottoporsi  Tenere un diario degli screening, esami e altri servizi necessari

14 Le “8 Priorità Base” (Continua) 5 a Priorità: Come mantenere la malattia sotto controllo  Automonitorare la propria condizione  Riconoscere le cause scatenanti e adottare le relative contromisure  Disporre di un piano d’azione 6 a Priorità: Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi  Essere consapevoli della necessità di modificare lo stile di vita  Disporre di indicazioni di cura da attuare in caso di malattie Goals

15 Le “8 Priorità Base” (Continua) 7 a Priorità: Fare leva sui punti di forza per superare gli ostacoli  Essere consci delle ripercussioni sulla propria qualità di vita  Attuare strategie di coping  Ricorrere alle reti di sostegno sociale 8 a Priorità: Visite mediche e follow-up  Verificare se vi siano stati recenti ricorsi al pronto soccorso o ricoveri  Conoscere e attenersi al calendario consigliato per gli appuntamenti di follow-up

16 Il ciclo del processo di cura e le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia 4. Effettuare gli esami e le visite raccomandati 3. Assumere correttamente i farmaci 2. Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 1. Sapere come e quando chiamare il medico 8. Visite mediche e follow-up 7. Fare leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 6. Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 5. Come mantenere la malattia sotto controllo

17 Sapere come e quando chiamare il medico Intrattenere un saldo e proficuo rapporto con il medico Riconoscere i segni premonitori Disporre di un piano per le emergenze 8

18 Sapere come e quando chiamare il medico - valutazione Sondare quanto il paziente si sente a proprio agio con il medico Riesaminare i segni premonitori Analizzare il piano di azione per le emergenze 8

19 Sapere come e quando chiamare il medico - valutazione (Continua) 8 Valutazione: esempio Care Manager: “Quali segni o sintomi le dicono che deve subito consultare il medico o richiedere un intervento di emergenza?” Paziente: “Non saprei. A volte non so se i sintomi che avverto sono così seri da dover chiedere aiuto.”

20 Sapere come e quando chiamare il medico - intervento 8 Sottolineare l’importanza del rapporto con il medico Educare il paziente a riconoscere i segni premonitori e a intraprendere le dovute contromisure Coordinare la messa a punto di un piano per le emergenze con il paziente e il medico Riesaminare il piano d’azione per le emergenze  chi chiamare  dove andare  quali mezzi di trasporto utilizzare

21 Sapere come e quando chiamare il medico - intervento (Continua) 8 Intervento: esempio Care Manager: “Parliamo di quali segni premonitori dovrebbero far scattare una sua telefonata al medico e cosa dovrebbe fare in caso di emergenza.”

22 Sapere come e quando chiamare il medico – richiami periodici Avere un riscontro sull’evolversi del rapporto con il medico Chiedere al paziente come procede il monitoraggio della propria condizione Riesaminare il piano per le emergenze 8

23 Sapere come e quando chiamare il medico – richiami periodici ( Continua ) 8 Richiami periodici: esempio Care Manager: “La volta scorsa abbiamo parlato di segni premonitori. Ha ricevuto il materiale che le ho inviato? Ha scritto un elenco dei suoi segni premonitori?”

24 Sapere come e quando chiamare il medico – monitoraggio continuo e verifica dei progressi Registrare i progressi compiuti Analizzare il rapporto con il medico Valutare la dimestichezza acquisita dal paziente con il piano per le emergenze 8

25 Sapere come e quando chiamare il medico – monitoraggio continuo e verifica dei progressi (Continua) 8 Monitoraggio continuo e verifica dei progressi: esempio Care Manager: “Lo scorso fine settimana lei ha avvertito alcuni segni premonitori e mi risulta che sia riuscito a gestirli, attuando il piano d’azione di emergenza. Cosa ha provato nell’utilizzarlo? Ci sono cambiamenti che apporterebbe al piano per renderlo più utile?”

26 Sapere come e quando chiamare il medico – riavvio del processo Riesaminare quanto e’ stato appreso in itinere Applicare quanto è stato appreso nella fase successiva dell’iter 8

27 Sapere come e quando chiamare il medico – riavvio del processo (Continua) 8 Riavvio del processo: esempio Care Manager: “Una volta avuto modo di vedere come ha funzionato per lei il piano di emergenza, lei vi ha aggiunto dei dettagli e lo ha condiviso con la sua famiglia. Splendido! Ora sì che è pronto se le dovesse capitare di avere bisogno di utilizzarlo nuovamente.”

28 Attività di gruppo

29 Riepilogo del processo di cura Le fasi del processo di cura  Valutazione  Intervento  Richiami periodici  Monitoraggio continuo e verifica dei progressi  Riavvio del processo di cura Le “8 Priorità Base” per l’autogestione della malattia Integrazione del processo di cura con le “8 Priorità Base”