Terapia aerosolica in bambini affetti da laringite acuta UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” Facoltà di medicina e chirurgia Corso integrato di scienze infermieristiche pediatriche Terapia aerosolica in bambini affetti da laringite acuta A cura di: Boccia Nicoletta 598/137 Esposito Maria Gerarda 598/125 Miele Michela 598/141 Scarinzi Carmelina 598/119

Obiettivi: verificare se la somministrazione di adrenalina sia l’intervento maggiormente indicato per il miglioramento delle condizioni cliniche del bambino a livello della sintomatologia(croup, laringospasmo, tachicardia, saturazione) Materiali e metodi: Ricerca su banche dati Inserimento di parole chiave e limiti Valutazione della pertinenza dell’articolo Confronto tra i documenti selezionati durante la ricerca

Guideline cochrane medline cinhal laryngitis AND epinephrine Banche dati sulle quali è stata effettuata la ricerca: Guideline cochrane medline cinhal Parole chiave inserite: Laryngitis And epinephrine AND Aerosols con limiti: All child (0-18)/ english/ randomized controlled Trial/ Human Dal 1992 al 2004 laryngitis AND epinephrine Croup AND epinephrine Croup AND Epinephrine [msh] AND blood gas analysis [msh] Con limiti All child (0-18)/ english/ randomized controlled Trial/ Human Dal 1992 al 2004

Cos'è il CROUP ? E’ un sintomo caratteristico della malattia delle vie respiratorie localizzata a livello della laringe. Fattori eziologici: agenti virali; cause meccaniche; allergia (pseudocroup); batteri (rari); Periodo di presentazione: maggiore incidenza nei mesi autunnali e invernali

Manifestazione: tosse abbaiante, secca e molto insistente che peggiora nelle ore notturne; voce e pianto rochi; stridore laringeo durante l’inspirazione; difficoltà nell’introdurre aria con respiro affannoso. Età di presentazione: 6 mesi – 3 anni (raro in adulti)

Livelli di severità: Gravità Tosse abbaiante Stridore laringeo Retrazione intercostale e sovrasternale Distress respiratorio Stato di coscienza LIEVE Occasionale Non udibile Assente Normale MODERATO Frequente Facilmente udibile Lieve Assente o lieve Normale o lieve agitazione SEVERO Sia in insipirazione che in espirazione Marcata Significante Molto agitato IMMININENTE FALLIMENTO RESPIRATORIO Spesso non prominente Duro all’udito Può non essere marcata Spesso richiede la somministrazione di ossigeno Letargia e diminuzione del livello di coscienza

Trattamento: Primo approccio: somministrazione di adrenalina mediante nebulizzazione: la dose inalata corrisponde al 10% di quella nebulizzata. Agire in base al livello di severità.

PUO’ ESSERE DIMESSO SENZA ULTERIORE OSSERVAZIONE Forma lieve: ASSRNZA DI STRIDORE O DI SIGNIFICATIVI RIENTRAMENTI DELLA GABBIA TORACICA Cosa fare? DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE: 0.6 mg/kg EDUCAZIONE DEI GENITORI: PREVENIRE IL DECORSO DELLA MALITTIA SEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO QUANDO INTERPELLARE IL MEDICO PUO’ ESSERE DIMESSO SENZA ULTERIORE OSSERVAZIONE -

Moderata: STRIDORE O RIENTRAMENTI GABBIA TORACICA A RIPOSO SENZA AGITAZONE Ridurre al minimo gli interventi mettendo il bambino in grembo ai genitori DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE 0,6 mg/kg OSSERVARE L’EVOLUZIONE DEL QUADRO IL PAZIENTE HA UN MIGLIORAMENTO CLINICO? SPARISCONO: Rientramenti della g. Toracica Stridore Educazione dei genitori Dimissione NESSUNO O SOLO MINIMI MIGLIORAMENTI DOPO 4 ORE? Considerare il ricovero

STRIDORE E RIENTRAMENTI STERNALI ASSOCIATI AD AGITAZIONE O LETARGIA Severa: STRIDORE E RIENTRAMENTI STERNALI ASSOCIATI AD AGITAZIONE O LETARGIA RIDURRE AL MINIMO GLI INTERVENTI APPLICAZIONE MASCHERA CON OSSIGENO (OPZIONALE A MENO DELLA PRESENZA DI CIANOSI) EPINEFRINA NEBULIZZATA EPINEFRINA RACEMICA 2,25% (0,5ml in 2,5 ml sol.fisio.) oppure DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE (0,6 mg//kg) ;DA RIPETERE UNA VOLTA. IN CASO DI VOMITO, SOMMINISTRARE BUDOSANITE (2mg) NEBULIZZATA CON EPINEFRINA. IN CASO DI ECCESIVA PROSTAZIONE PER POTER ASSUMERE FARMACI PER VIA ORALE , BUDOSANIDE (2mg) NEBULIZZATA CON EPINEFRINA

Severa: Considerare il ricovero se: BUONA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON EPINEFRINA NEBULIZZATA? OSSERVAZIONE PER 2 ORE PERSISTE SINTOMATOLOGIA LIEVE SENZA RECIDIVE? EDUCAZIONE GENITORI DIMISSIONE RICORRENZA DI UN SEVERO DISTRESS RESPIRATORIO : Ripetere epinefrina nebulizzata Se buona risposta, si continua osservazione Considerare il ricovero se: l’assunzione steroidi risale a 4 ore prima persiste moderato distress respiratorio stridore a riposo rientramenti parete toracica se il paziente ha episodi ricorrenti severi di agitazione o letargia: contattare terapia intensiva pediatrica

Severa: E SCARSA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON EPINEFRINA NEBULIZZATA RIPETERE SOMMINISTRAZIONE EPINEFRINA NEBULIZZATA E CONTATTARE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA PER PROSEGUIMENTO Informazioni tratte da: Alberta Clinical Practice Guideline Working. Guideline for the diagnosis and management of croup - July 2003

Diagnosi differenziale: febbre alta, stato tossico, scarsa risposta all’epinefrina; esordio improvviso di sintomi non specifici (febbre alta, assenza di tosse abbaiante, stato ansioso posizione seduta in avanti) Lo stridore raramente può essere dovuto a cause quali c.e. nel basso esofago, ascesso retrofaringeo, angioedema ereditario Clinica: Il croup nella maggior parte dei bambini può essere diagnosticato basandosi su una storia clinica accurata e un esame obiettivo.

CURE DI EMERGENZA Mettere il bambino in posizione confortevole ed evitare di agitarlo; Assicurare il flusso di O2 al bambino con distress respiratorio; Somministrare epinefrina per via aerosolica (se severo distress respiratorio); Somministrare una dose di desametasone a tutti i bambini con diagnosi di croup; Non sono raccomandati antibiotici, sedativi e decongestionanti orali; Non devono essere usate tende umidificate e vapori

Ricovero: Dimissione: Il ricovero si rende appropriato per i bambini che hanno una compromissione respiratoria severa che dura più di 4 ore dalla somministrazione di corticosteroidi. I bambini ricoverati dovrebbero essere monitorati frequentemente sul loro stato respiratorio. Se si presenta un severo distress respiratorio somministrare epinefrina. Dimissione: I bambini possono essere dimessi con sicurezza, se da almeno due ore non eseguono aerosol con adrenalina, se non hanno stridore a riposo.

Complicanze: L’intubazione è necessaria in un piccolo numero di pazienti e l’arresto cardiocircolatorio compare in bambini non monitorizzati adeguatamente Le tracheiti batteriche possono causare un peggioramento della situazione, mentre le polmoniti sono rare.

Cure di supporto: Follow up : Fornire giuste istruzioni scritte e avvisare sul rientro del paziente per i controlli Follow up : la maggior parte dei bambini non richiede follow up specifico ma solo in casi di stridore per più di una settimana.

Kristjansson et al (1994) (doppio cieco) Adrenalina racemica vs adrenalina non racemica 0-0 (saturazione O2) 1-0 (miglioramento condizioni cliniche ) Trattamento di prima linea con adrenalina racemica

Randomizzato, doppio cieco Fitzgerald et al (1996) Randomizzato, doppio cieco Budesonide vs Adrenalina Miglioramento totale croup score X efficacia/sicurezza X

Guideline Umidificatori/Elio = evidenze non sufficienti Ossigeno = solo per ipossia e distress severo Analgesici/antipiretici = Miglior comfort per dolore e febbre Decongestionanti = inutili (no evidenze) Antibiotici = inutili (sovrainfezioni batteriche 1:1000) Epinefrina = primo intervento, no uso continuato ( sintomi auto-limitanti)

Randomizzato, doppio cieco Waissman et al (1992) Randomizzato, doppio cieco Croup score, F.C., F.R.,PA,FiO2, Sat L- epinefrina vs epinefrina racemica Nessuna differenza tra i gruppi oltre i 120’ Efficacia/ sicurezza X Costo/disponibilità 1-0