GESTIONE DEL PAZIENTE IPERTESO E DELLE COMPLICANZE NELL’AMBULATORIO DEL MMG

Consapevolezza, trattamento e controllo dell’ipertensione arteriosa negli USA: gli studi NHANES

IPERTENSIONE ARTERIOSA NORD LEGENDA Trattati < 160 e 90 mmHg Trattati > 160 e 90 mmHg Non trattati CENTRO SUD DONNE UOMINI

Lo studio SILVIA: Studio Italiano Longitudinale sulla Valutazione dell’Ipertensione Arteriosa nel 2000

Elevated Blood Pressure Left Ventricular Dysfunction Continuum Cardiovascolare: Dall’Ipertensione all’Insufficineza Cardiaca Normotensive Higher Elevated Blood Pressure Left Ventricular Dysfunction Health Status/QOL Heart Failure HF followed by death are the final expressions in the chain of events of cardiovascular disease.1 It is important to address appropriate treatment strategies for HF. The prevalence of HF by age has increased dramatically from the years 1988 through 1991 compared to 1976 through 1980.2 Several clinical studies evaluating the efficacy of ARBs in HF are presented next. Slide Reference Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. Lower Death Time (years) Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. (1991)

Biennial Age-Adjusted Rate Rischio cardiovascolare in base allo stato pressorio in persone di età 35-64: Framingham Heart Study 36-anni di Follow-Up Excess risk 23 12 9 4 10 4 *P < .0001 eccesso di rischio = pressione normale alta/normale Biennial Age-Adjusted Rate (per 1000) Women Normal HTN Men CHD Stroke HF 10 20 30 40 50 23 45 9.5 21 3.3 12.4 2.4 6.2 3.5 14 2 6.3 RR 2* 2* 4* 3* 4* 3* Seldom does hypertension exist alone without other major cardiovascular disease risk factors such as hyperlipidemia, diabetes, LVH, cigarette smoking, and obesity.11 In addition, the prevalence of such risk factors increases as severity of hypertension increases.11 Over 3 decades of follow-up on the Framingham Heart Study cohort demonstrated that hypertension has an impact on all major cardiovascular disease outcomes such as CHD, stroke, and HF.11 In patients aged 35 to 64 years, risk ratios range from 2- to 4-fold and are greatest for stroke and HF.11 In both genders, the relative risk of cardiovascular disease is greatest when accompanied by hypertension.11 Slide Reference Kannel WB. Potency of vascular risk factors as the basis for antihypertensive therapy. Eur Heart J. 1992;13(suppl G):34-42. Kannel WB. Eur Heart J. 1992

Declino percentuale del tasso di mortalità per Insufficienza Cardiaca, per sesso e razza aggiustato per l'età: Stati Uniti, 1972-94 Il declino percentuale del tasso di mortalità per Insufficienza Cardiaca aggiustato per età è del 59%

Declino percentuale del tasso di mortalità per Ictus, per sesso e razza aggiustato per l'età: Stati Uniti, 1972-94 Il declino percentuale del tasso di mortalità per Ictus aggiustato per età è del 53.2%.

Trattamento dell’ipertensione ed eventi cardiovascolari 38% del rischio di ictus 16% del rischio di cardiopatia coronarica 35% dell’incidenza di ipertrofia ventricolare Sx 52% dell’incidenza di insufficienza cardiaca congestizia 21% di mortalità cardiovascolare BHS Guidelines J Human Hypert 2000; 13: 56975 - JACC 1996; 27: 1214-9

(Ictus e IMA fatali e non fatali) EFFETTI ASSOLUTI DELLA RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SUL RISCHIO DI MCV (Ictus e IMA fatali e non fatali) Tipo di pazienti Rischio assoluto (eventi in 10 anni) Effetto assoluto del trattamento (eventi prevenuti per 1000 pazienti/anno) 10 S/5 D mmHg 20 S/10 D mmHg Basso rischio Medio rischio Alto rischio Rischio molto elevato < 15% 15-20% 20-30% > 30% < 5 5-7 7-10 > 10 < 9 8-11 11-17 > 17 ISH/OMS 1999 GUIDELINES, J Hypertension 1999; 17: 151

Definizione e classificazione dei livelli di PA (mmHg) Categoria Sistolica Diastolica Ottimale <120 e <80 Normale 120-129 e/o 80-84 Normale Alta 130-139 e/o 85-89 Ipertensione Grado 1 140-159 e/o 90-99 Ipertensione Grado 2 160-179 e/o 100-109 Ipertensione Grado 3 ≥180 e/o ≥110 Ipertensione Sistolica Isolata ≥140 e <90 Linee guida 2007 ESH-WHO

RACCOMANDAZIONI SUL FOLLOW-UP BASATE SULLA MISURAZIONE PRESSORIA INIZIALE

La gravità dello stato ipertensivo influenza l’incidenza di eventi cardiovascolari Per molti anni, le Linee Guida hanno considerato i valori di pressione arteriosa come la principale variabile nel discriminare NECESSITA’ e TIPO DI INTERVENTO TERAPEUTICO. La gravità dello stato ipertensivo influenza l’incidenza di eventi cardiovascolari. Follow-up medio = 52 mesi (6-96 mesi); eventi CV= 82 non fatali ; 9 fatali Bur et Al, Hypertension 2002; 40:817 14

Fattori di rischio cardiovascolare da considerare nei pazienti con ipertensione Fattori di rischio maggiori: Età maggiore di 60 anni Sesso (uomini o donne in post-menopausa) Storia familiare di malattia cardiovascolare Fumo Dislipidemia Diabete mellito

Danno d’organo da considerare per la stratificazione del paziente con ipertensione Ictus o attacco ischemico transitorio Malattie cardiache Nefropatia Vasculopatia periferica Retinopatia

Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso Linee Guida 2007 ESH-ESC Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno d’organo Condizioni patologiche associate Diabete Mellito Ipertrofia ventricolare sinistra (MVSI U 125 e D 110 g/m2) Ispessimento Intima-Media carotideo 0,9 mm o placca Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U 22 e D 31 mg/g; U 2,5 e D 3,5 mg/mmol) Glucosio plasmatico a digiuno (>126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dL) CEREBROVASCOLARI Ictus, TIA, emorragia cerebrale CARDIACHE IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso RENALI Nefropatia diabetica, insufficienza renale, proteinuria (>300 mg/24 ore) VASCOLARI Vasculopatia periferica OCULARI Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie, essudati e papilledema PAS/PAD Uomo >55 anni Donna >65 anni Fumo Colesterolo totale >250 mg/dL o C-LDL >155 mg/dL o C-HDL U <40 o D <48 mg/dL Familiarità per MCV precoci Obesità addominale (U 102 e D 88 cm) Proteina C Reattiva (1 mg/dL) Hypertension 2007: 21: 1011-53

Identificazione del danno d’organo Ultrasonografia Ispessimento medio-intimale carotideo (IMT ≥ 0.9mm) o placca Grandi arterie creatinina serica 1.3-1.5 (M); 1.2- 1.4(F) 30-300 mg/24 h; ACR ≥ 2.5mg/mmol (M) ≥ 3.5 mg/mmol (F) Disfunzione renale Microalbuminuria Rene ECG, Ecocardiografia Ipertrofia ventricolare sinistra Cuore Tipo di esame Condizione Organo La presenza di danno d’organo subclinico può essere riscontrata a livello vascolare periferico mediante ecografia dei vasi carotidei e femorali. ESH Guidelines 2007 J Hypertens 2007

COME VALUTARE L’IVS: L’Elettrocardiogramma facile impiego e basso costo predittivo per eventi cardiaci maggiori valutazione indiretta del VS L’elettrocardiogramma fornisce informazioni indispensabili per la gestione del paziente iperteso.

Ecocardiogramma non invasivo, ripetibile facile impiego e medio costo L’ecocardiografia MB-mode è una tecnica assai più sensibile e consente di rilevare la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra nel 30-45% dei pazienti ipertesi. Valori di massa ventricolare sinistra ≥ 125 g/m2 per gli uomini e ≥ 110 g/m2 per le donne vengono considerati indicativi di ipertrofia ventricolare sinistra. non invasivo, ripetibile facile impiego e medio costo misura diretta della morfologia e funzione VS operatore dipendente

Pattern Geometrico come Fattore Prognostico IVS CONCENTRICA % eventi RIMODELLAMENTO CONCENTRICO 30 20 >45 10 Ecocardiograficamente è inoltre possibile identificare, sulla base dei valori di massa ventricolare sinistra e di spessore relativo di parete, quattro diverse geometrie del ventricolo sinistro, che comportano altrettante differenze prognostiche. L’ipertrofia concentrica è associata a più alta mortalità. IVS ECCENTRICA Spessore parietale relativo NORMALE <45 >125 < 125 LVMI Koren et al Ann Intern Med 1991; 114: 345-9

Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS) Cause e conseguenze CARICO EMODINAMICO Età Sesso Razza Apporto di Na++ Sistema R.A.A. Sistema adrenergico IVS Ischemia miocardica Ridotta contrattilità Ridotta compliance Aritmie ventricolari INFARTO MIOCARDICO SCOMPENSO CARDIACO MORTE IMPROVVISA

Identificazione del danno d’organo Ultrasonografia Ispessimento medio-intimale carotideo (IMT ≥ 0.9mm) o placca Grandi arterie creatinina serica 1.3-1.5 (M); 1.2- 1.4(F) 30-300 mg/24 h; ACR ≥ 2.5mg/mmol (M) ≥ 3.5 mg/mmol (F) Disfunzione renale Microalbuminuria Rene ECG, Ecocardiografia Ipertrofia ventricolare sinistra Cuore Tipo di esame Condizione Organo La presenza di danno d’organo subclinico può essere riscontrata a livello vascolare periferico mediante ecografia dei vasi carotidei e femorali. ESH Guidelines 2007 J Hypertens 2007

ULTRASONOGRAFIA CAROTIDEA B-MODE Non invasivo economico No radiazioni Tecnica di screening per aterosclerosi conveniente e facile da applicare È stata confermeta da molti studi epidemiologici un indicatore di rischio cardiovascolare Measurement of carotid intimal medial thickness by carotid B-mode ultrasonography is non invasive, inexpensive and incurs no radiation, making it a cost-effective and easily applied technique to screen for atherosclerosis. 25

Prevalenza di ispessimento intima-media (IMT) e di Placche carotidee asintomatiche in Pazienti Ipertesi ELSA VHAS 1% 32% 16% 37% La prevalenza di alterazioni vascolari periferica è assai variabile in base alle diverse caratteristiche cliniche dei pazienti arruolati nei vari studi. 83% 31% NORMALE IIMT PLACCA

Una metanalisi di 8 studi di polpolazione (Kuopio IHD-RF Study, ARIC Study, Rotterdam Study, CVH Study, Malmo Diet and Cancer Study, Longitudinal Investigation for the Longevity and Aging in Hokkaido Country, CAPS and Kitamura Study) ha analizzato l’associazione tra ispessimento medio intimale ed eventi cardio e cerebrovascolari su un totale di 37197 soggetti con una media di follow-up di 5,5 anni. Matthias W et al. Circulation 2007:115: 459-67

Un incremento dello spessore medio intimale di 0,1 mm e’ stato associato ad un aumento del rischio per infarto acuto del 15% e del rischio per ictus del 18%, ciò mostra che precoci lesioni ATS carotidee sono un marker indipendente di eventi cardio e cerebrovascolari Matthias W et al. - Circulation 2007:115: 459-67

Nambi V et al. JACC 2010; 55 : 1660-7

LA PLACCA E L’ISPESSIMENTO MEDIO INTIMALE CAROTIDEO MIGLIORANO LA PREVISIONE DEGLI EVENTI CARDIOVASCOALRI NELLO STUDIO ARIC Scopo: valutare se l’ispessimento intima media carotideo (CIMT) e la presenza di placche migliora la previsione del rischio cardiovascolare quando aggiunto al rischio di previsione di Framingham Risultati: di 13,145 soggetti (5,682 M, 7,463 W), 3 W), 23% sono stati riclassificati aggiungendo informazioni sull’ispessimento medio intimale più la placca. Nel complesso, il modello ispessimento intimale più i tradizionali fattori di rischio più la placca ha fornito un maggiore miglioramento in AUC, che incrementava da 0.742 (solo con i fattori di rischio tradizionali) a 0.755 (95% CI ;AUC: 0.008 to 0.017) nel campione generale. Analogamente, il modello ispessiemnto medio intimale più fattori di rischio tradizionali più placca mostrava un buon indice di riclassificazione del 9.9% nella popolazione generale. Conclusioni: L’aggiunta dell’ispessiemnto intima-media carotideo e la placca asintomatica ai fattori di rischio tradizionali migliora la previsione del rischio cardiovascoalare Nambi V et al. JACC 2010; 55: 1600-7

LA PREDIZIONE DEL RISCHIO E’ MIGLIORATA DALL’AGGIUNTA DEI MARKER DI DANNO SUBCLINICO ALLO SCORE Metodi: valutare se il danno cardiovascolare subclinico contribuisce in modo significativo allo SCORE per la stratificazione del rischio in 1968 soggetti senza CVD; follow-up di 12.8 anni. Risultati: il rischio di morte cardiovascolare (indipendentemente dallo SCORE) era associata con ipertrofia ventricolare sinistra, placca, PWV > 12 m/s per SCORE ≥ 5% e 7.3 per SCORE < 5%. L’aumento della prevenzione primaria da soggetti con SCORE ≥ 5% fino soggetti con 1% ≤ SCORE < 5% insieme ad un danno d’organo subclinico incrementava la sensibilità dal 72 al 89% (P = 0.006), ma riduceva la specificità dal75 al 57% (P < 0.002) e il valore predittivo positivo dal 11 al 8% (P = 0.07). Conclusioni: Il danno d’organo subclinico predice la morte cardiovascolare indipendentemente dallo SCORE e la combinazione con lo score potrebbe migliorare la previsione del rischio cardiovascolare Sehestedt T et al. - Eur Heart J. 2010; 31: 883-91

INFLUENCE OF PRECLINICAL CAROTID ATHEROSCLEROSIS ON CEREBRO- AND CARDIOVASCULAR EVENTS IN FIVE-YEARS FOLLOW-UP Novo S, Corrado E, Amorososo G, Muratori I, Tantillo R, Coppola G, Novo G Atherosclerosis 2010; ; 211: 287-90. Epub 2010 Jan 25. Nessuno evento in soggetti con carotidi normali Morte per cause cardiache o cerebrovascolari in soggetti con ispessimento medio intimale e placca carotidea asintomatica p < 0.01 Incidenza di eventi fatali % Normal IMT ACP

Novo S, Visconti C, Amoroso GR, Corrado E, Muratori I, Fazio G, Novo G PRECLINICAL ATHEROSCLEROSIS AND GLOBAL CV RISK: ROLE OF ASYMPTOMATIC CAROTID LESIONS IN THE RISK ASSESSMENT ESTIMATED ACCORDING TO THE ITALIAN ALGORHYTM PROGETTO CUORE IN 10 YEARS FOLLOW-UP Novo S, Visconti C, Amoroso GR, Corrado E, Muratori I, Fazio G, Novo G Eur J Cardiovasc Prev & Rehabiltation 2010; 17: 514-8. Epub 2010 Mar 25. 43 e 56% Eventi non fatali 3% e 7% eventi fatali

Vasculopatia periferica Malattia vascolare periferica quale equivalente di cardiopatia ischemica Sesso (M/F 2:1) Età Fumo (OR 2.5M/4.6F) Ipertensione (OR 2.1M/2.7F) Diabete (OR 6.05M/3.5W) LDL-C alto e/o HDL-C basso Fibrinogeno iperomoscisteinemia PAD Aterosclerosi Aterotrombosi Stroke ischemico Infarto del miocardio Aronow WS el al. Prev Cardiol 2000; 3: 160-162 Gerontol A Biol Med Sci 2002; 57: M45-46

ANEURISMI DELL’AORTA Dilatazione permanente di una arteria che presenta un incremento di almeno il 50%del suo diametro normale e la cui parete è formata da tutte le tre tuniche del vaso. FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI ANEURISMA Età avanzata Sesso maschile Ipertensione arteriosa Fattori genetici (s. di Marfan, s. di Ehlers- Danlos) Familiarità M. ostruttiva cronica polmonare SVS-ISCVS - J Vasc Surg 1998

Storia Naturale DISSECAZIONE/ROTTURA EMBOLIA DISTALE TROMBOSI Fattori che incrementano il rischio di rottura: -Elevata PA media -Fumo -Insufficienza respiratoria -Morfologia (blister) dilatazione sino alla rottura del vaso. Secondo la legge di Laplace, al progressivo aumento del diametro corrisponde un incremento della tensione di parete con conseguente tendenza alla fissurazione. Rischio elevato per diametro > 5 cm

Prevenzione delle Complicanze degli Aneurismo dell’Aorta Controllo dei fattori di rischio: in particolare sospensione del fumo - Statine Controllo dell’ipertensione arteriosa con betabloccanti atenololo e bisoprololo riducono: la velocità di dilatazione degli AA, il rischio di morte le complicanze cardiache perioperatorie Anticoagulanti, se stratificazione trombotica presente Controllo complicanze tardive sistemiche non legate al tipo di intervento ma correlate a patologia ATS polidistrettuale

Identificazione del danno d’organo Ultrasonografia Ispessimento medio-intimale carotideo (IMT ≥ 0.9mm) o placca Grandi arterie creatinina serica 1.3-1.5 (M); 1.2- 1.4(F) 30-300 mg/24 h; ACR ≥ 2.5mg/mmol (M) ≥ 3.5 mg/mmol (F) Disfunzione renale Microalbuminuria Rene ECG, Ecocardiografia Ipertrofia ventricolare sinistra Cuore Tipo di esame Condizione Organo La presenza di danno d’organo subclinico può essere riscontrata a livello vascolare periferico mediante ecografia dei vasi carotidei e femorali. ESH Guidelines 2007 J Hypertens 2007

DEFINIZIONI DI ANOMALIE NELL’ESCREZIONE DI ALBUMINA 24h raccolta (mg/24h) Tempo di raccolta (µg/min) Campione di urina estemporaneo (µg/mg creatinina) Normale Microalbuminuria Albuminura clinica < 30 30 -299 300 < 30 30 -299  300 < 20 20 -199  200 Because of variability in urinary albumin excretion, two of three specimens collected within a 3-6 month period should be abnormal before considering a patient to have crossed one of these diagnostic thresholds. Exercise within 24h, infection, fever, congestive heart failure, marked hyperglycemia, marked hypertension, pyuria, and hematuria may elevate urinary albumin excretion over baseline values. This table shows the different measurements in the progression of diabetic nephropathy, which starts with microalbuminuria (MAU) (urinary albumin excretion, 30-300 mg/24-h), and, if left unchecked, develops into overt nephropathy (urinary albumin excretion > 300 mg/24-h). Hypertension accelerates both the onset of MAU and the progression of renal disease after the onset of MAU. Elevated SBP in particular accelerates the progression of type 2 diabetic nephropathy. A major goal of treatment for patients with type 2 diabetic nephropathy is to prevent or slow the progression to end-stage renal disease (ESRD). Effective antihypertensive treatment reduces MAU in hypertensive patients with diabetes and helps slow the progression of diabetic nephropathy. Early intervention can affect outcome. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): 594–8

LA MICROALBUMINURIA PRODUCE GLI EVENTI CARDIACI IN SOGGETTI CON IPERTENSIONE ESSENZIALE 100 95 Proporaizone senza cardiopatia ischemica(%) 90 85 80 Normoalbuminuria Microalbuminuria (UA/Cr ratio > 1.07 mg/mmol) 75 Finally, Jensen et al performed a prospective study to determine whether MAU adds to the increased risk of ischemic heart disease in patients with hypertension. They collected basic health data on 2,085 individuals, aged 30 to 60, who were free from ischemic heart disease, diabetes mellitus, and renal or urinary tract disease at baseline. They followed the patients for up to 10 years. Overall, 204 subjects presented with untreated hypertension or borderline hypertension at baseline. During the follow-up period, 18 (9%) of the hypertensive individuals developed ischemic heart disease. MAU, defined as a urinary albumin/creatinine ratio above the upper decile (1.07 mg/mmol), was the strongest predictor for the development of ischemic heart disease, with an adjusted relative risk of 3.5, p=0.05. 70 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tempo (anni) 204 soggetti ipertesi di 2,085 soggeti della popolazione generale No precedenti eventi cardiovascoalri, no diabete, no malattia renale Follow-up dal 1983–84 fino 1993 18 eventi cardiaci Jensen JS et al. Hypertension 2000; 35:898–903

MICROALBUMINURIA - MARKER DI DANNO ENDOTELIALE GENERALIZZATO E DI MALATTIA PRECLINICA IVS IMA Scompenso cardiaco Ictus/TIA Vasculopatia periferica Nefrosclerosi Nefropatia conclamata Insufficienza renale terminale Vasocostrizione arteriosa Ipertensione arteriosa Danno endoteliale generalizzato Micro albuminuria Malattia clinica Malattia preclinica Volpe M et al. J Am Soc Nephrol 2003 - Brewster UC et al. Am J Med Sci 2003 Volpe M et al. J Hypertens 2003

Obiettivi del trattamento dell’ipertensione Pressione sistolica < 140 mm Hg Pressione diastolica < 90 mm Hg Controllo defli altri fattori di rischio

ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE SCELTA INIZIALE DEL FARMACO* Pazienti senza complicazioni Diuretici -bloccanti ACEI/Sartani Calcio antagonisti Alfa-bloccanti *Basata su trial randomizzati.

ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE SCELTA INIZIALE DEL FARMACO* Isufficienza cardiaca ACE inibitori Diuretici Infarto del miocardio ß-bloccanti (non-ISA) ACE inibitori (con o senza disfunzione sistolica) Diabete mellito (tipo 1 - 2) con proteinuria ACE inibitori - Sartani Ipertensione sistolica isolata dell’anziano Calcioantagonisti didropiridinici a lunga durata d’azione *Basata su trial randomizzati.

INDICAZIONE FARMACI SPECIFICI Alcuni farmaci antipertensivi possono avere effetti favorevoli sulle condizioni di comorbilità: Insufficienza cardiaca Carvedilolo/Bisoprolo ACEI/Sartani Infarto del miocardio ß -bloccanti Diltiazem Verapamil Insufficienza renale con creatinina < 3 mg/dl ACE-I or Sartani Angina ß-bloccanti Calcio antagonisti Tachicardia atriale e fibrillazione ß -bloccanti calcio antagonisti non diidropiridinici

TERAPIA FARMACOLOGICA Inizialmente usare un basso dosaggio del farmaco per poi aumentarlo gradualmente. La formulazione ottimale dovrebbe garantire una efficacia di 24 ore con una sola dose giornaliera, con un picco di efficacia del 50% alla fine delle 24 ore. Una terapia di combinazione può favorire maggiore efficacia con minori effetti avversi (i.e. olmesartan più amlodipina).

METANALISI DI TRIALS CONTROLLATI RANDOMIZZATI SULLA REGRESSIONE DELLA IVS NELL’IPERTENSIONE ESSENZIALE ACE- inhibitori Diuretici ß -bloccanti ARBs Ca-ant -8% -6% -11% -10% -13% -2 -4 Riduzione della massaVS (%) -6 -8 -10 -12 80 trials controllati randomizzati; 4.113 pazienti -14 -16 Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6.

Major CV events/1000 patient years INCIDENZA DI EVENTI CARDIOVASCOLARI MAGGIORI (95 % CI) IN RELAZIONE AI LIVELLI DI PRESSIONE DIASTOLICA RAGGIUNTI NELLO STUDIO HOT 20 Optimal DBP = 82.6 mm Hg 15 Major CV events/1000 patient years 10 5 70 75 80 85 90 95 100 105 mm Hg Mean DBP 24

Major CV events/1000 patient years INCIDENZA DI EVENTI CARDIOVASCOLARI MAGGIORI (95 % CI) IN RELAZIONE AI LIVELLI DI PRESSIONE SISTOLICA RAGGIUNTI NELLO STUDIO HOT 20 Minimum = 138.5 mm Hg 15 Major CV events/1000 patient years 10 5 120 130 140 150 160 170 180 190 mm Hg Mean SBP 26

TUTTI GLI INFARTI IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA ALLA RANDOMIZZAZIONE IN RELAZIONE AI TARGET PRESSORI NELLO STUDIO HOT All MI/1000 patient years p= 0.33 for trend 7 6 5 4 3 2 1 £ 90 £ 85 £ 80 Target DBP mm Hg 46

TUTTI GLI ICTUS IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA ALLA RANDOMIZZAZIONE IN RELAZIONE AI TARGET PRESSORI NELLO STUDIO HOT All stroke/1000 patient years 10 p=0.046 for trend 8 6 4 2 £ 90 £ 85 £ 80 Target DBP mm Hg 48

EVENTI CARDIOVASCOLARI MAGGIORI IN PAZIENTI CON DIABETE ALLA RANDOMIZZAZIONE IN RELAZIONE AI TARGET PRESSORI NELLO STUDIO HOT Major CV events/ 1000 patient years p=0.005 for trend 25 20 15 10 5 £ 90 £ 85 £ 80 Target DBP mm Hg 50

TUTTI GLI INFARTI IN PAZIENTI CON DIABETE ALLA RANDOMIZZAZIONE IN RELAZIONE AI TARGET DI PRESSIONE ARTERIOSA NELLO STUDIO HOT All MI/1000 patient years p=0.11 for trend 8 7 6 5 4 3 2 1 £ 90 £ 85 £ 80 Target DBP mm Hg 52

TUTTI GLI ICTUS IN PAZIENTI CON DIABETE ALLA RANDOMIZZAZIONE IN RELAZIONE AI TARGET DI PRESSIONE ARTERIOSA NELLO STUDIO HOT All stroke/1000 patient years p=0.34 for trend 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 £ 90 £ 85 £ 80 Target DBP mm Hg 54

BENEFICI DELL’ASA IN PAZIENTI IPERTESI BEN CONTROLLATI NELLO STUDIO HOT Events/ 1000 patient years 12 p=0.03 ASA 10 Placebo 8 6 p=0.002 4 2 Major CV events All MI All stroke 37

CAUSE DI UN’INADEGUATA RISPOSTA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA Pseudoresistenza No aderenza alla terapia Sovraccarico di volume Cause legate al farmaco Condizioni associate Cause identificabili di ipertensione

POSSIBILI CAUSE DI IPERTENSIONE Malattia renovascolare Malattia del parenchima renale Rene policistico Coartazione aortica Feocromocitoma Iperaldosteronismo primario Sindrome di Cushing Iperparatiroidismo Cause esogene

ALTRI AGENTI CHE POSSONO INDURRE IPERTENSIONE Mineralcorticoidi e derivati Steroidi anabolizzanti Inibitori delle monoaminossidasi Amine simpaticomimetiche Cadmio Bromocriptina

Grazie per l’attenzione “Quando penso ad una malattia, non è per trovarvi rimedio, ma, invece, per prevenirla” L. Pasteur