INDAGINE STATISTICO-EPIDEMIOLOGICA SUI CONTENZIOSI OSTETRICI:   XI CONGRESSO REGIONALE 22-23 Marzo 2013 – Rimini Work in progress La responsabilità professionale: novità legislative, contrattuali, Linee Guida e procedure operative INDAGINE STATISTICO-EPIDEMIOLOGICA SUI CONTENZIOSI OSTETRICI: NATURA, EVOLUZIONE E RIPERCUSSIONI ASSICURATIVE Dott.ssa Ost. Chiara Siciliano Ostetrica Legale e Forense

LA FIGURA PROFESSIONALE DELL’OSTETRICA RESPONSABILITA’ COMPETENZA

IL NOMENCLATORE

1. COLPA

COLPA SPECIFICA trasgressione di norme giuridiche, dettate da leggi o da regolamenti che disciplinano determinati campi dell’attività sanitaria

COLPA GENERICA NEGLIGENZA: disattenzione, dimenticanza, disaccortezza, svogliatezza, leggerezza, trascuratezza delle regole comuni di diligenza, richieste nell’esercizio della professione e osservate dalla generalità dei professionisti IMPRUDENZA ha luogo se il professionista sanitario agisce con avventatezza, eccessiva precipitazione o ingiustificata fretta, senza adottare quelle cautele consigliate dalla ordinaria prudenza o dall’osservanza di precauzioni doverose IMPERIZIA ha un profilo strettamente tecnico e deriva dalla mancanza di nozioni scientifiche e pratiche o da una insufficiente esperienza professionale

IMPRUDENZA, IMPERIZIA, O NEGLIGENZA (art 43 c. p.) RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE O COLPA MEDICA Responsabilità penale responsabilità civile colpa penale implica che, sebbene l’agente non abbia voluto l’evento, egli ha voluto il fatto illecito che ha causato l’evento medesimo, e ciò basta a dichiarare la sua responsabilità art. 2043 c.c.: “Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno”

NATURA DEL CONTENZIOSO OSTETRICO

70 % CARDIOTOCOGRAFIA

inadeguata interpretazione del tracciato • errori di interpretazione del tracciato • azione di risposta inappropriata o ritardata; • problemi di tecnica o di apparecchiatura; • uso inappropriato di ossitocina; • problemi nel record keeping e nei flussi informativi; • scarsa supervisione; • personale inadeguato. identificazione del paziente registrazione della frequenza cardiaca materna scadente qualità del tracciato conservazione dei tracciati cardiotocografici inadeguata interpretazione del tracciato 6. iperstimolazione ossitocica non riconosciuta 7. insufficiente inquadramento clinico RESPONSABILITÀ IN AMBITO CIVILE Mancata effettuazione monitoraggio cardiotocografico Inadeguato monitoraggio cardiotocografico Errata valutazione del tracciato cardiotocografico RESPONSABILITÀ IN AMBITO PENALE DOLO EVENTUALE IMPERIZIA IMPRUDENZA NEGLIGENZA

RESTANTE 30% DIVISO TRA

Art 582 c.p. Lesioni personali Art 575 c.p. Omicidio Art 584 c.p. Omicidio preterintenzionale Art 589 c.p., c. 1, Omicidio Colposo Art 476 c.p. Falsità materiale commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici Art 481 c.p. Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità

RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE IN AMBITO CIVILE

Responsabilità Contrattuale – art Responsabilità Contrattuale – art. 1218 codice civile: “il debitore che non esegue esattamente la prestazione è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile” Responsabilità Extracontrattuale – art. 2043 codice civile: “qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno”. (responsabilità aquiliana)

RESPONSABILITÀ DA CONTATTO SOCIALE Il CONTATTO SOCIALE: nasce dalla richiesta (di una parte) di erogazione di un servizio e dall'accettazione (dell’altra parte) di tale richiesta. Da luogo al nuovo tipo di responsabilità di origine negoziale, è caratterizzato dall'affidamento che il malato ripone nel medico (Cass. civ. Sez. III, 19-04-2006, n. 9085).

RISARCIMENTO DANNO PATRIMONIALE E PERDITA DI CHANCE

“in tema di responsabilità medica, costituisce danno risarcibile in favore del paziente o dei suoi eredi non solo la perduta possibilità, in conseguenza dell'omissione colposa da parte del medico, di una guarigione certa, ma anche la perduta possibilità di una guarigione eventuale; quest'ultimo danno, consistente nella perdita della chance di sopravvivenza, è ontologicamente diverso dal danno consistente nella perdita del risultato sperato” (Cass. civ. Sez. III, 02-02-2001, n. 1512 Cass. 25-9-1998 n. 9598)

LE VALUTAZIONI CLINICO-FORENSI: ANALISI QUALITATIVA DELLA CARTELLA CLINICA COME STRUMENTO DI PROVA

(Ministero della Sanità) Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. (Ministero della Sanità) In ambito sanitario la cartella clinica ospedaliera è un atto pubblico di fede privilegiata, con valore probatorio contrastabile solo con querela di falso

RIFERIMENTI NORMATIVI DOCUMENTAZIONE CLINICA OSTETRICA Codice deontologico dell’ostetrica 2010, art 3.17 Direttiva 80/155/CE del Consiglio d’Europa, del 21 gennaio 1980, concernente il “coordinamento delle disposizioni legislativa,regolamentari ed amministrative relative all’accesso alle attività dell’ostetrica ed al loro esercizio”, art. 4 Direttiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 7 settembre 2005 DLgs. 9 novembre 2007, n. 206 di attuazione della predetta direttiva 2005/36/CE D.M. 740, art. 1 OBIETTIVO FONDAMENTALE DELL’ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE OSTETRICA: TUTELA DELLA SALUTE DELLA PERSONA ASSISTITA

DOCUMENTAZIONE OSTETRICA Ministero della Salute, nella “Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto”(Raccomandazione n.6; versione marzo 2008): contenuti essenziali della “documentazione ostetrica” ANAMNESI DIARIO DEI CONTROLLI IN GRAVIDANZA PARTO E PUERPERIO NEONATO

REQUISITI DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA REQUISITI SOSTANZIALI Veridicità; Completezza; Precisione; Chiarezza; Tempestività REQUISITI FORMALI Indicazione del luogo in cui si svolge l’accertamento Indicazioni della date e dell’ora dell’accertamento Precisazione del nome e cognome, con firma, di chi procede alle annotazione Precisazione della persona dalla quale sono state raccolte le informazioni di carattere anamnestico Intelligibilità della grafia Adozione di accorgimenti e cautele particolari in caso di necessità di procedere a correzioni di errori materiali.

Rappresentazione in forma scritta: Degli atti o dei rilievi obiettivi compiuti dall’ostetrica su una determinata persona, nel contesto della propria prestazione professionale, sia in regime di ricovero ospedaliero, sia in ambito consultoriale, ambulatoriale o domiciliare; Dei dati di carattere progettuale, inerenti cioè la pianificazione dell’intervento di pertinenza ostetrica; Delle attività di carattere relazionale, con particolare riferimento a quelle a contenuto informativo ed educativo riferimento per la ‘pianificazione’ dell’intervento ostetrico su una determinata donna.

TRATTAZIONE ASSICURATIVA Dicembre 2012: quadro dalla Commissione parlamentare d'inchiesta sugli errori sanitari. I premi assicurativi pagati alle compagnie sono cresciuti in media del 4,6% annuo. Dal 2006 al 2011, le richieste di risarcimento sono salite del 24%, ma sono calati del 75% i danni liquidati

Toscana con 16 aziende sanitarie (45,7 %), medicina “difensiva” costa allo Stato tra i 10 e i 14 miliardi di euro 62,7% delle Aziende non ha copertura per colpa grave 72,2% della Aziende Sanitarie si affida ancora alle compagnie assicurative PREMI ASSICURATIVI VERSATI: tra il 2006 e il 2011 del 23% e medio annuo del 4,6%. 288 milioni di euro versati nel 2006 a 354 milioni del 2011 PREMIO MEDIO ANNUO ASSICURATIVO, pagato dalle aziende sanitarie a livello nazionale, da 2 milioni di euro nel 2006 a 2,7 nel 2011, con un incremento del 35% 4 regioni (20,7%) Copertura assicurativa globale gestita direttamente dalle Regioni: Toscana con 16 aziende sanitarie (45,7 %), Friuli Venezia Giulia con 9 centri (25,7%), Liguria con 9 aziende (25,7%), Basilicata con un’azienda sanitaria (2,9%). 122 aziende (il 72,2%) si affidano alle compagnie assicurative nel 2011 PROCESSI PENALI AVVIATI: la quasi totalità si conclude con l’archiviazione: ben il 98,1% dei procedimenti per lesioni colpose e ben il 99,1% dei procedimenti per omicidio colposo

Art 3: L’importanza di attenersi alle linee guida. DECRETO BALDUZZI Responsabilità professionale dell’esercente le professioni sanitarie e piano assicurativo delle professioni sanitarie Art 3: L’importanza di attenersi alle linee guida.

enuncia i principi della colpa medica; Legge 189/2012 “disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante il più alto livello di tutela della salute” novità in merito alla responsabilità civile e penale del medico. l’art 3 della L. 189/2012 : enuncia i principi della colpa medica; prevede la costituzione di un fondo assicurativi a copertura degli esercenti professioni sanitarie; spiega i criteri alla base della liquidazione e della compensazione del danno alla persona; contiene alcune disposizioni in tema di aggiornamento dell’albo dei consulenti tecnici d’ufficio a disposizione del Giudice in ambito di valutazione dei casi di responsabilità sanitaria.

ben distinti colpa professionale sul piano penale e su quello civile La legge introduce una nuova figura “l’esimente per colpa lieve” obbliga il Giudice, in fase di accertamento dell’elemento della colpa in pendenza di processo penale, a tenere in debita considerazione il comportamento adottato dall’imputato in relazione al caso concreto, prendendo in esame altresì le linee guida e le “buone pratiche” sanitarie. Sussistendo questi requisiti il medico che abbia mantenuto un comportamento in linea con queste convinzioni “non risponde penalmente per colpa lieve”, ferma restando la responsabilità da accertarsi in sede civile ex art 2043 ben distinti colpa professionale sul piano penale e su quello civile Assicurazione per i professionisti obbligatoria

MATERIALI E METODI: TRATTAZIONE DATI CONCRETI

Contenziosi AOU Ferrara dal 2009 al 2012 8 Ginecologici Contenziosi seguiti dalla Medicina Legale dell’AO Ferrara dal 2009 al 2012 8 Ostetrici 7 Ostetrici

7 CASI OSTETRICI EXTRA-AZIENDALI

NATURA (civile/penale) CASO NATURA (civile/penale) TIPOLOGIA DI DENUNCIA LESIONI Bologna Penale Omicidio colposo Morte fetale penale Morte neonatale Colpa grave Nato morto Ancona Civile Lesioni colpose tetra paresi spastica Fabriano lesioni neonatali post-partum

I DANNI CAUSATI DAGLI ERRORI MONITORAGGIO FETALE: I DANNI CAUSATI DAGLI ERRORI

2 LESIONI ASFITTICHE 5 DECESSI CTG (7) 1 TETRA PARESI SPASTICA 2 LESIONI ASFITTICHE CTG (7) 1 ENCEFALIPATIA NEONATALE (Tetra paresi spastica e ritardo mentale) alterazioni CTG ascrivibili a sofferenza fetale ipossica 2 MORTI FETALI 5 DECESSI CTG dubbia interpretazione 2 MORTI NEONATALI CTG bradicardia fetale+distacco di placenta 1 NATO MORTO Alterazioni CTG ascrivibili a sofferenza fetale + dubbia interpretazione

8 CASI OSTETRICI AOU “S.ANNA FERRARA”

NATURA (civile/penale) CASO NATURA (civile/penale) TIPOLOGIA DI DENUNCIA LESIONI Ferrara Civile Lesioni colpose Sofferenza prenatale. Paralisi cerebrale Encefalopatia multicistica bilaterale Perforazione utero e intestino in corso di IVG. Isterectomia post taglio cesareo per ascesso uterino e necrosi Penale/Civile Colpa grave Neonato deceduto

… A LIVELLO NAZIONALE

- l’errore si verifica maggiormente dalle strutture pubbliche; studio condotto da ostetriche sulla responsabilità civile e penale in campo ostetrico, ha analizzato 115 sentenze, su un totale di 257 sentenze esaminate inerenti l’assistenza ostetrica erogata durante il ricovero alla donna gravida e durante il travaglio e il parto. Monitoraggio fetale. Le cause degli errori Eventi maggiormente ricorrenti nelle sentenze - l’errore maggiore riguarda il monitoraggio fetale e negligenza e imperizia; - l’errore si verifica maggiormente dalle strutture pubbliche; - il coinvolgimento delle ostetriche in questo evento è del 70%; - il sistema legale che domina nel giudizio di questi processi è quello penale; - più della metà delle Regioni d’Italia presenta contenziosi con questo tipo di errore ostetriche coinvolte nelle cause per errore nel monitoraggio fetale

colpa alla figura medica Distribuzione dell’errore ricollegabile a negligenza e imperizia secondo la casistica giudiziaria Danno procurato : risultato finale di una serie di condotte assistenziali omesse o non effettuate in maniera e nei tempi adeguati durante il ricovero. CTG :punto cruciale dell’assistenza ostetrica. Sono 10 le sentenze nelle quali è dimostrato uno stato di sofferenza fetale, in alcuni casi evoluto in decesso ostetriche coinvolte nelle cause relative a negligenza e imperizia Strutture pubbliche colpa alla figura medica sede penale sentenze dichiarano 9 danni asfittici, 4 dei quali decorsi con la mortalità perinatale.

CONCLUSIONI INCREMENTO A LIVELLO NAZIONALE E TERRITORIALE DEI CONTENZIOSI OSTETRICI RIPERCUSSIONI SUL CAMPO SOCIALE, CULTURALE (alterazione del rapporto medico-paziente), MA SOPRATTUTTO SU QUELLO ASSICURATIVO Compagnie assicurative e AO e ASL che negano una polizza assicurativa per colpa grave ai professionisti sanitari INCREMENTO DELLA MEDICINA DIFENSIVA IDENTIFICAZIONE DELLE DUE GRANDI CAUSE DI CONTENZIOSO MEDICO-LEGALE SONO: 1. ERRORI NEL MONITORAGGIO FETALE 2. LA NEGLIGENZA E L’IMPERIZIA ASSISTENZIALE;

L’OSTETRICA E’ LA FIGURA PROFESSIONALE CHE E’ COINVOLTA SIA DIRETTAMENTE (RESPONSABILITA’ PERSONALE: risponde personalmente del suo operato negligente, imperito e imprudente), SIA INDERETTAMENTE, (RESPONSABILITA’ DI EQUIPE: risponde di ciò che è propria competenza); LE DENUNCE SONO QUASI SEMPRE DI STAMPO PENALE E RIMANGONO ANCORA OGGI IN ATTESA DI GIUDIZIO

GRAZIE