I DISTURBI DI PERSONALITA’ Università di Messina Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche e Anestesiologiche Rocco Zoccali

L’esigenza prima della psicopatologia è sempre quella di servirsi di determinati concetti in modo univoco ma nessun concetto viene usato con significati tanto diversi e variabili come quello di personalità o carattere. (JASPERS)

Temperamento Carattere Personalità QUALE RELAZIONE?

TEMPERAMENTO Disposizione biologica derivante da un substrato genetico che determina il particolare modo di rispondere ad uno stimolo esterno.

CARATTERE Aspetti della personalità dell’individuo che si determinano in relazione all’esperienza

PERSONALITA’ Individualità bio-psico-sociale che si realizza dinamicamente dalla nascita all’età adulta. E’ oggetto e soggetto di modificazioni in relazione alle influenze genetiche ed ambientali, pur mantenendo nel tempo le sue caratteristiche distintive

CARATTERISTICHE DISTINTIVE ? Modelli (Tratti) stabili, duraturi e coerenti di sentire, pensare e comportarsi.

Fattori di rischio Biologici Psicologici Sociali Temperamento Personalità Apprendimento sociale Fattori di rischio Biologici Psicologici Sociali Tratti Disturbi

L’esplorazione scientifica della personalità implica sforzi sistematici per scoprire e spiegare le regolarità nei pensieri, sentimenti e comportamenti espliciti delle persone nella loro vita quotidiana.

5 sono le aree che una teoria della personalità deve esplorare Struttura: unità di base o i mattoni della personalità. 2) Processo: aspetti dinamici della personalità comprese le motivazioni. 3) Crescita e sviluppo: come ci sviluppiamo nella persona unica che ognuno di noi è. 4) Psicopatologia: natura e cause del funzionamento disturbato della personalità. 5) Cambiamento: in che modo le persone cambiano e perché talvolta resistono al cambiamento o sono incapaci di cambiare.

Le teorie della personalità offrono modalità di interpretazione delle dinamiche comportamentali sottese da modelli di sviluppo e di strutturazione psicologica.

TEORIE PSICOLOGICHE

TEORIE PSICOLOGICHE(1) La psicoanalisi focalizza prevalentemente il proprio interesse sui condizionamenti emozionali inconsci e sul conflitto psichico.

TEORIE PSICOLOGICHE(2) TEORIE PSICOLOGICHE(2) Il paradigma fenomenologico-esistenziale ha dato maggiore risalto all’originalità della persona e alla sua individualità, indicando come origine del disagio le limitazioni ambientali. (Biswanger)

TEORIE PSICOLOGICHE(3) Per il paradigma cognitivo comportamentale l’apprendimento ha un ruolo centrale nella costituzione della personalità (Hilgard – Bower)

TEORIE PSICOLOGICHE(4) Per il paradigma sociologico – culturale la personalità è fortemente sottesa dall’ambiente culturale e dalle strutture sociali in cui vive ed opera il soggetto.

Le teorie psicologiche, anche se hanno dato un valido contributo alla conoscenza del comportamento complesso dell’uomo, presentano forti limitazioni

Limitazioni Ogni modello è sotteso da una teoria monolitica basata su un solo livello di analisi

Alcuni modelli, a dispetto della loro diffusione, non hanno a tutt’oggi, un riscontro nella ricerca sperimentale Limitazioni

Limitazioni La rigidità dei confini dei vari modelli ha determinato l’impossibilità di un linguaggio comune e a maggior ragione, di una comune classificazione delle patologie.

DISTURBI DI PERSONALITA’

CRITERI DIAGNOSTICI GENERALI (DSM IV TR) Disturbi di Personalità CRITERI DIAGNOSTICI GENERALI (DSM IV TR) un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti: 1) Cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti). 2) Affettività (cioè, la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva) 3) Funzionamento interpersonale 4) Controllo degli impulsi

Disturbi di Personalità Criteri diagnostici generali (DSM IV TR) Il modello abituale risulta: B. Inflessibile e pervasivo C. determina un disagio clinicamente significativo D. E’ stabile e di lunga durata E. Non risulta conseguenza di un altro disturbo mentale F. Non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza

Disturbi di Personalità DIAGNOSI CATEGORIALE Classificazione delle malattie mentali sulla base di specifici criteri descrittivi “Un approccio categoriale alla classificazione funziona meglio quando tutti i componenti di una classe diagnostica sono omogenei, quando vi sono limiti netti tra le classi, quando le diverse classi sono mutualmente esclusive”

Diagnosi Categoriale Il DSM IV riserva assi separati per le sindromi cliniche (Asse I) e i disturbi di personalità (Asse II) E’ giustificato il mantenimento di questa separazione ?

Diagnosi Categoriale L’ATTUALE DISTINZIONE È SOTTESA DA SPECIFICHE MOTIVAZIONI: - sollecita una particolare attenzione ai disturbi di personalità altrimenti trascurati rispetto all’Asse I. - consente la diagnosi di ambedue le condizioni morbose senza imporne una scelta.

Diagnosi categoriale L’attuale distinzione determina per alcune patologie, una difficile collocazione sui due Assi: - La Ciclotimia è considerata da alcuni autori un disturbo di personalità - La Fobia Sociale si sovrappone clinicamente al Disturbo Evitante di Personalità - La Distimia ad esordio precoce è un Disturbo Depressivo di Personalità? - Il Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalità è una variante della Schizofrenia?

DIAGNOSI DIMENSIONALE Classificazione delle malattie mentali sulla base dell’alterazione di un’area di funzionamento che si esprime attraverso un insieme di sintomi che concorrono alla sua identificazione

Diagnosi dimensionale “I disturbi rappresenterebbero delle varianti non adattive di tratti di personalità che si confonderebbero impercettibilmente con la normalità e tra loro”(DSM IV)

Diagnosi dimensionale Lo studio delle dimensioni si avvale di diverse strategie: * Identificare le dimensioni che sottendono le diverse categorie diagnostiche attraverso l’analisi fattoriale ( Modello psicobiologico di Siever e Davis) * Sviluppare un modello teorico di personalità spesso valutato empiricamente (Modello psicobiologico di Cloninger)

Sindromi “sottosoglia” Sono caratterizzate dalla presenza di sintomi psichiatrici significativi che non soddisfano però i criteri per una diagnosi di disturbo psichiatrico così come codificato dai sistemi diagnostici attualmente in uso, DSM IV TR e ICD 10.

Sindromi “sottosoglia” sono presenti in maniera evidente sintomi riferibili a una categoria diagnostica ma in numero insufficiente a soddisfare i criteri previsti per tale categoria nosografica; sono presenti sintomi riferibili a una categoria diagnostica ma tali sintomi si manifestano per un periodo di tempo troppo breve rispetto a quello previsto per la diagnosi di disturbo mentale; sono presenti sintomi riferibili a una categoria diagnostica, ma di gravità insufficiente a soddisfare il criterio della compromissione del funzionamento socio – lavorativo.

Sindromi “sottosoglia” I sintomi sottosoglia possono essere intesi sia come veri e propri precursori di successive espressioni fenotipiche complete, sia come tratti durevoli destinati a tradursi in caratteristiche stabili di "personalità".

Substrato biologico Modello Psicobiologico di Siever e Davis Modello Organizzazione cognitivo-percettiva Regolazione affettiva Controllo degli impulsi Modulazione dell’ansia Modello Psicobiologico di Siever e Davis Substrato biologico Ricerca della novità (Novelty Seeking) Sistema dopaminergico Evitamento del pericolo(Harm Avoidence) Sistema serotoninergico Dipendenza dalla ricompensa (Reward Dependence) Sistema noradrenergico Modello bio-psico-sociale di Cloninger

Caratteristiche di tratto Difese e strategie di adattamento Dimensione Asse I Asse II Caratteristiche di tratto Difese e strategie di adattamento Organizzazione Cognitivo Percettiva Schizofrena Cluster - A Disorganizzazione Sintomi simil psicotici Isolamento sociale Distacco Sospettosità Impulsività aggressività Disturbo del controllo degli impulsi Cluster – B (drammatico) Borderline Antisociale Prontezza all’azione, irritabilità aggressività Esternalizzazione Dissociazione Passaggio all’atto Repressione Instabilità affettiva Disturbi dell’umore Istrionico Reattività all’ambiente. Repentini cambiamenti affettivi Affettività esagerata, Manipolazione, Scissione Ansia -Inibizione Disturbo d’ansia Cluster – C (ansioso) Attivazione S.N.A timore, inibizione Evitamento Compulsività Comportamenti dipendenti

(N.S.) Ricerca della novità. S. dopaminergico I soggetti con una bassa attività basale del sistema dopaminergico, sarebbero spinti a cercare nella novità lo stimolo specifico. A tale stimolo ci sarebbe una risposta eccessiva dovuta ad una ipersensibilità recettoriale post-sinaptica in relazione all’up regulation determinata dalla bassa attività basale. I soggetti in cui prevale tale assetto biologico tenderebbero all’attività esplorativa, ad evitare situazioni monotone.

(H. A. ) Evitamento del pericolo. S (H.A.) Evitamento del pericolo. S.Serotoninergico L’elevata attività basale del sistema serotoninergico condizionerebbe un elevato evitamento del pericolo. I soggetti che hanno tale assetto biologico prevalente, sarebbero prudenti, apprensivi, riservati, timorosi, ansiosi, inibiti.

(R. D. ) Dipendenza dalla ricompensa. S (R.D.) Dipendenza dalla ricompensa. S. noradrenergico I soggetti con una bassa attività basale del sistema noradrenergico sarebbero spinti a cercare nella gratificazione lo stimolo specifico. I soggetti in cui prevale tale assetto biologico tenderebbero ad aiutare e soddisfare gli altri, sarebbero industriosi, solidali, pronti a soccorrere gli altri e capaci di procrastinare la gratificazione con l’aspettativa di essere eventualmente ricompensati

DISTURBI DI PERSONALITA’ TERAPIA FARMACOLOGICA Gli studi basati sull’evidenza fino ad oggi non supportano l’efficacia di trattamenti psicofarmacologici nei disturbi di personalità, ma supportano la loro efficacia nel trattare specifiche dimensioni sintomatiche: Cognitività Impulsività -aggressività Affettività Ansia - inibizione