La Sincope:problematiche cliniche e gestione multidisciplinare Luigi Zulli Direttore U.O.C. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso DEA II livello ACO “S. Filippo Neri” ROMA

SINCOPE: Definizione Perdita di coscienza Breve durata Incapacità a mantenere il tono posturale Insorgenza più o meno improvvisa (con o senza prodromi) Risoluzione spontanea

PRESINCOPE: Definizione Restringimento dello stato di coscienza con sensazione di imminente perdita di coscienza Possono esser presenti: astenia intensa, obnubilamento del visus, difficoltà a conservare la stazione eretta

LIPOTIMIA E PRELIPOTIMIA Termini impiegati per indicare condizioni di breve o parziale compromissione dello stato di coscienza , in associazione a sintomi di verosimile origine neurovegetativa Tale terminologia dovrebbe essere abbandonata

SINCOPE: Classificazione Sincopi Cardiovascolari Cardiache (aritmiche, meccaniche) Neuromediate Cerebrovascolari Sincopi non-Cardiovascolari Metaboliche Neurologiche Psichiatriche Sincopi Indeterminate

SINCOPI CARDIACHE MECCANICHE da ostruzione (stenosi aortica, TEP) da Deficit di pompa (IMA) ARITMICHE bradiaritmie (BAV, MNS) tachiaritmie (TPSV, FA., FLA, TV)

SINCOPI NEUROMEDIATE O RIFLESSE Vasovagale Situazionale o visceroriflessa: minzione, defecazione,tosse, starnuto, deglutizione, post-prandiale, gravidanza Seno-carotidea Ipotensione Ortostatica

SINCOPE: Fisiopatologia (1) Riduzione generalizzata o circoscritta del flusso ematico cerebrale Disfunzione elettrica (epilessia) Alterazioni metaboliche (ipoglicemia, tossici) Disturbi psichiatrici

SINCOPE: Fisiopatologia (2) Sincope: ischemia cerebrale transitoria con durata di 8-10” Per ischemia >15’’ si associano contrazioni tonico-cloniche e incontinenza sfinterica

SINCOPE E RICOVERI OSPEDALIERI (studio OESIL, 2 mesi, 15 Ospedali) Accessi al Pronto Soccorso 85102 Ricoveri 33165 (38,9% del totale degli accessi al Pronto Soccorso) Pazienti con sincope 781 (0,9% del totale degli accessi al Pronto Soccorso) Pazienti con sincope ricoverati 450 (1,3% del totale dei ricoveri ospedalieri e 57,6% dei pazienti con sincope giunti al Pronto Soccorso)

Implemetazione di un algoritmo diagnostico in uno Studio Prospettico Multicentrico - OESIL 2 study European Heart Journal 2000; 21:935-940

OESIL 2 First Step (PS) History Physical examination ECG Diagnosis Diagnostic Hypothesis

OESIL 2 Second Step “Cardiac”

OESIL 2 Second Step “Neurally Mediated”

OESIL 2 Second Step “Neuro-Psychiatric”

Relative Frequencies of Etiologies of Syncope in the OESIL 2 Study

“OESIL 2” L’uso di un approccio diagnostico sequnziale ha migliorato la performance diagnostica L’algoritmo adottato è stato di semplice applicazione (97,5% dei casi) L’approccio proposto riduce il “gap” esistente tra Pratica Clinica ed Evidenza

Confronto tra la performance diagnostica della Sincope. OESIL 1 vs OESIL 2

Kapoor, Am J Med, 1990

Mortalità a 2 anni in 270 pazienti arruolati nello Studio OESIL 1

Indicatori di Rischio Anamnesi indicativa di malattia cardiaca (inclusa Ipertensione arteriosa) Anomalie elettrocardiografiche Sincope senza prodromi Età>65 anni

Conclusioni Malattia multidisciplinare cogestita Medico d’Urgenza/Cardiologo Anamnesi accurata e mirata (50% della diagnosi in PS) Stratificazione del rischio Sequenzialità nell’approccio diagnostico