La gestione del paziente diabetico

CHETOACIDOSI (DKA) Costituisce modalità di esordio nel 25-40% dei bambini con DMID ed è uno dei principali fattori di rischio di morte Iperglicemia > 200 mg/dl Ph venoso <7,3 Bicarbonati <15 mmol/l Eccezionalmente è possibile una DKA con valori glicemici normali in caso di ridotto apporto di carboidrati (es. vomito) e schema insulinico inadeguato

Dka: Prevenzione Diagnosi precoce attraverso sorveglianza soggetti a rischio Campagna di informazione su segni e sintomi di diabete Diagnosi precoce Appropriata gestione del diabete durante le malattie intercorrenti Conoscenza dell’omissione di insulina come causa di DKA

IPOGLICEMIA Complicanza acuta più frequente nel diabete di tipo 1. Il livello di glicemia che induce la fisiologica disfunzione neurologica varia: - tra gli individui con il tempo e le circostanze in funzione di precedenti ipo- o iperglicemie La glicemia deve essere mantenuta in ogni caso superiore a 70 mg/dl

Ipoglicemia: segni clinici Segni di attivazione autonomica: fame, tremore mani e piedi, palpitazione, ansietà, sudorazione Segni neuroglicopenici: alterazione dell’ideazione, modificazioni dell’umore, irritabilità, vertigini, cefalea, debolezza, confusione, convulsioni, coma

Hypoglycaemia unawareness Se i sintomi neuroglicopenici si verificano prima dell’attivazione autonomica il soggetto non è in grado di riconoscere l’ipoglicemia. Mancano i sintomi adrenergici e la capacità controregolatoria.

Ipoglicemia: gravità Lieve (b > 5 anni): il pz è in grado di riconoscerla e risolverla. Media: è richiesto l’aiuto di qualcuno. E’ sufficiente il trattamento per via orale Grave: presenti alterazioni dello stato di coscienza, necessaria terapia parenterale

Ipoglicemia: fattori causali e predisponenti Età < 6 anni Modificazioni della routine Bassi livelli di HbA1c Incapacità a riconoscere i segni premonitori Alterata controregolazione Assunzione di alcool e alcuni farmaci Incongrua tecnica di somministrazione di insulina Trattamento intensivo Notte, prima mattina, estate

Ipoglicemia: conseguenze Episodi transitori: traumi per incidenti durante l’episodio, ridotta capacità di riconoscere le crisi, timore di ulteriori episodi con peggioramento del controllo metabolico Episodi gravi prolungati: rischio di danneggiare lo sviluppo del cervello e di favorire epilessia secondaria

Ipoglicemia notturna E’ frequente, spesso prolungata, generalmente asintomatica. Deve essere sospettata se il b. presenta frequenti risvegli, incubi, cefalea al risveglio, glicemia al mattino alta o bassa. E’ favorita dal picco d’azione dell’intermedia e dal ridotto fabbisogno di insulina nelle prime ore della notte (0-3) rispetto alle successive (3-6)

Ipoglicemia: raccomandazioni Glucosio sempre disponibile Reflettometro accessibile Tutor istruiti, al pari dei pz, su sintomi e gestione Glucagone disponibile I pz devono avere sempre con sé una qualche forma di identificazione circa la loro condizione

Ipoglicemia: prevenzione Istruire su: Riconoscimento precoce dei sintomi Utilità monitoraggio Effetti attività fisica Effetti preventivi dei cibi contenenti carboidrati Gestione episodi Riduzione dosi di insulina Gestione periodi non routinari Importanza della disponibilità immediata di glucosio, saccarosio, carboidrati in genere

FOLLW-UP Valutazione ed adeguamento dell’istruzione Adeguamento schemi insulinici e ottimizzazione controllo metabolico Valutazione crescita e sviluppo fisico e psicologico Prevenzione delle complicanze acute e croniche

Istruzione Una perfetta conoscenza del diabete non è sinonimo di buon controllo metabolico. Deve essere personalizzata su paziente e famiglia in base a: Età del paziente Livello culturale, maturativo e collaborativo della famiglia Stadio del diabete

Educatori Gli educatori a loro volta devono essere addestrati alla istruzione e devono sapersi rapportare alle capacità, alla maturità e allo stile di vita del paziente e di chi si occupa di lui

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) Una adeguata intensificazione del trattamento del diabete riduce le complicanze Il trattamento intensivo richiede un efficace autocontrollo L’efficace autogestione richiede una frequente e non superficiale istruzione e un continuo supporto

Cosa insegnare all’esordio - 1 Come si è fatta la diagnosi Cause del diabete Perché somministrare insulina Cos’è il glucosio Livelli glicemici normali Conoscenze pratiche su iniezione di insulina, analisi sangue e urina Principi nutrizionali

Cosa insegnare all’esordio - 2 Ipoglicemia, come prevenirla e affrontarla Il diabete e le malattie intercorrenti Esercizio fisico Associazioni Programma di follow-up complicanze Prospettive terapeutiche future

Istruzione alle varie età Bambini della prima infanzia: totale dipendenza dai tutori Bambini in età scolare: coinvolgerli gradualmente nella gestione della malattia Adolescenti: promuovere una responsabile autogestione

Istruzione dopo la dimissione Consiste in consulenze: dapprima ravvicinate, in seguito più diradate, volte a rafforzare i punti di cui sopra ed inoltre, diari alla mano, ad affrontare i problemi relativi al controllo metabolico, commentare i risultati delle indagini per il monitoraggio delle complicanze e l’esito della HbA1c

Timing del follow-up All’esordio: parole chiare, positive,che ispirino fiducia Primi 6 mesi: Contatti ravvicinati, anche attraverso telefono, FAX Successivamente: 3-4 contatti l’anno scaglionando gli esami screening

Team diabetologico Pediatra diabetologo Infermiera specializzata Dietista Psicologo Assistente sociale Pediatra curante

Compiti del team diabetologico Assistenza ospedaliera in degenza Trattamento ambulatoriale Consulenza su problemi (attività fisica, viaggi, malattie etc) Screening complicanze Telefono emergenza

Obiettivi del team Secondo le raccomandazioni del DCCT Ottenere una HbA1c il più vicino possibile alla norma, senza correre il rischio di ipoglicemie HbA1c normale: 4-6% HbA1c ottimale: < 7,6% HbA1c subottimale: 7,6-9%

Complicanze del diabete: classificazione Microangiopatia: -retinopatia -nefropatia -neuropatia rare in età pediatrica Macroangiopatia Bassa statura (oggi molto rara) Obesita Altre patologie autoimmunitarie associate Lipodistrofia Problemi odontoiatrici Micosi

Retinopatia Più comune causa di cecità acquisita. In fase precoce è asintomatica, ma può essere individuata con metodi sensibili (fotografia del fundus o fluorangiografia) in una grande percentuale di giovani con diabete da > di 10 anni

Retinopatia precoce Microaneurismi Emorragie Essudati duri e molli Alterazioni microvascolari intraretiniche

Retinopatia con rischi per la visione Edema maculare Retinopatia preproliferativa Retinopatia proliferativa

Retinopatia - prevenzione Migliorare controllo metabolico Scoraggiare il fumo Incoraggiare attività fisica Monitorare la pressione arteriosa (in quanto associata a retinopatia negli adolescenti)

Nefropatia diabetica In passato causa importante di mortalità Oggi in riduzione per miglioramento della gestione metabolica Ipertensione si associa a nefropatia La misurazione della microalbuminuria su raccolte notturne costituisce il miglior screening precoce in fase di reversibilità

Nefropatia - prevenzione Controllo metabolico Scoraggiare fumo Incoraggiare attività fisica Scoraggiare consumo eccessivo di proteine (max 1,0 – 1,2 g/kg/die) Trattare ipertensione

Neuropatia diabetica Molto tardiva (>20 anni di malattia) Rara negli adolescenti con buon controllo metabolico Se controllo metabolico cattivo indagare circa: intorpidimento, dolori, crampi, parestesie, sensibilità cutanea, vibratoria, tattile. In questi casi è indicata VCM o VCS

Complicanze microvascolari: fattori di rischio Età molto giovane all’esordio Maggior durata del diabete Cattivo controllo metabolico Storia familiare di complicanze Pressione arteriosa più alta Fumo Livelli di lipidi elevati nel sangue

Altre complicanze: malattie autoimmunitarie I bambini e gli adolescenti con diabete hanno un rischio aumentato di sviluppare altre malattie autoimmunitarie. Le più frequenti sono: - Malattie tiroidee: tiroidite di Hashimoto, morbo di Graves - Celiachia - Morbo di Addison; Gastrite atrofica

Tiroidite di Hashimoto Fattori di rischio Età Sesso femminile Anni di malattia Presenza di altri autoanticorpi Familiarità per malattie autoimmunitarie Gli autoanticorpi sono presenti nel 20-30% dei giovani pazienti con DMID e nel 10-20% di costoro è presente gozzo

Celiachia Prevalenza 1-10% dei bambini con diabete Deve essere presa in considerazione in presenza di sintomi gastointestinali o più frequentemente bassa statura, pubertas tarda, riduzione fabbisogno insulina, anemia Lo screening va eseguito all’esordio e poi annualmente come per la tiroidite Eccezionalmente la sua diagnosi precede l’esordio del diabete

Follow up complicanze: indagini trimestrali Altezza peso body mass index stadio puberale pressione arteriosa

Follow-up complicanze: indagini annuali Colesterolo, hdl, trigliceridi, creatinina Ormoni tiroidei, anticorpi antitiroide EMA, TGA Immunoglobuline

Follow-up delle complicanze microvascolari Valutazioni da effettuare alla pubertà e/o dopo 5 anni di diabete nei bambini con esordio in epoca prepuberale e dopo 2 anni di diabete nei bambini con esordio in epoca puberale. In seguito ogni 2 anni (in assenza di alterazioni)

DIABETE E MALATTIE INTERCORRENTI I bambini diabetici con buon controllo metabolico non dovrebbero avere un numero di infezioni superiore ai bambini che non hanno il diabete. I bambini diabetici con cattivo controllo metabolico hanno invece un deficit di NK; chemiotassi; opsonizzazione; fagocitosi.

Diabete e malattie intercorrenti Le malattie associate a febbre tendono a aumentare la glicemia Le malattie associate a minore assunzione o assorbimento di nutrienti possono determinare ipoglicemia

Diabete e malattie intercorrenti: compiti del curante Evitare: 1. Disidratazione 2. Ipoglicemia 3. Chetoacidosi Utilizzare gli stick per la misurazione di chetonuria o chetonemia

Diabete e malattie intercorrenti: interventi (1) Mai interrompere somministrazione di insulina Serrare il monitoraggio glicemico Sostituire i pasti con cibi rapidamente assorbibili Mantenere stato di idratazione Tener presente che il vomito nel diabetico febbrile può esser dovuto a ipoglicemia o iperglicemia con chetosi

Diabete e malattie intercorrenti: interventi (2) Se prevale la febbre: Non interrompere la I; regolando la R sulla base dell’andamento glicemico e della disponibilità del bambino a mangiare. Partire dalla dose consueta e prepararsi ad aumentare se glicemia > 250 mg/dl e chetosi

Diabete e malattie intercorrenti: interventi (3) Se prevale il vomito o l’impossibilità ad alimentarsi: Interrompere le insuline protratte Praticare solo la R ogni 4 ore, giorno notte, sulla base dei valori glicemici. La dose di R varia da 1/6 della dose totale giornaliera prima praticata a 1-2 U/dose

Diabete e malattie intercorrenti: farmaci (1) Cortisonici: da utilizzare solo se indispensabili in quanto aumentano la resistenza all’insulina e diminuiscono l’uptake di glucosio Vaccinazioni: utili Antipiretici: utili

Diabete e malattie intercorrenti: farmaci (2) Gli antibiotici in sciroppo contenenti zucchero interferiscono poco sul controllo glicemico, se possibile comunque sono da preferire: Tutti quelli in compresse Betalattamine: amoxiclav sciroppo Macrolidi: miocamicina e iosalide sciroppo

Diabete e malattie intercorrenti: motivi di allarme Informare l’equipe diabetologica se: Glicemia > 300mg/dl in 2-3 controlli successivi Chetosi (specie se dolori addominali, nausea, vomito, respiro periodico) Vomito o diarrea persistente Dispnea

Diabete ed interventi chirurgici Quando possibile far precedere l’intervento da 2 gg di ricovero per assestare il controllo metabolico. E’ preferibile intervenire al mattino. Lo schema di infusione prevede glucosata al 10% secondo fabbisogno idrico + insulina R 50U / 50 ml di fisiologica alla velocità di 0.05 U/Kg/h. Mantenere la glicemia tra 90 e 200 mg/dl. Iniziare s.c. alla ripresa della alimentazione

Diabete: feste Se possibile farle coincidere con gli orari dei pasti Preferire alimenti salati Preferire bevande con saccarina o aspartame Il dolce a stomaco pieno ha indice glicemico più basso Nei b. più grandi regolare l’insulina precedente l’evento In tutti prepararsi ai supplementi dopo la festa

Diabete e viaggi Informare i compagni e i responsabili della propria condizione Ricordarsi che aumenta il rischio di ipoglicemie per aumentata attività fisica e tendenza a consumare pasti frugali

Diabete: problematiche di tipo psicologico (1) Il diabete ha inevitabilmente un impatto profondo sulla vita del paziente e sugli equilibri della famiglia

Diabete e problematiche di tipo psicologico (2) Ragazzi: Stress psicologico di sentirsi diversi ad un’ età in cui il conformismo è una tappa obbligata Reali pressioni dell’ambiente (anche involontarie)

Diabete e problematiche di tipo psicologico (3) Adolescente: Alle difficoltà biologiche di ottimizzare il controllo metabolico (accrescimento, pubertà), si associa il rifiuto e la contestazione delle regole proprii dell’età

Diabete e problematiche di tipo psicologico (4) Adolescente: Assecondare gradualmente e responsabilmente le necessità di indipendenza che possono essere frustrate dalla gestione del diabete che richiede necessariamente maggiore dipendenza dagli altri. Incoraggiarlo a vincere la naturale ritrosia comunicando la propria condizione ai coetanei

Diabete e problematiche di tipo psicologico (5) Familiari: Senso di colpa, frustrazione, paura, pessimismo per: Aver trasmesso la malattia Non aver identificato subito i sintomi Non sentirsi adeguati nella gestione

Problematiche di tipo psicologico(6) Fornire rassicurazioni su prospettive di vita, possibilità di successo lavorativo o sportivo, nuove prospettive terapeutiche Evitare il rischio di “abbandono” o iperprotezione I nonni conviventi che non partecipano direttamente all’istruzione possono aver difficoltà a comprendere le diverse priorità del b. diabetico, specialmente relativamente alla gestione alimentare