Ipertensione Cronica Aggiornamento Marzo 2014 Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

Definizione Pressione sistolica ≥140 mmHg o diastolica ≥90 mmHg prima dell’inizio della gravidanza o, a gravidanza iniziata, prima di 20 settimane di gestazione (Seely & Ecker, 2011) Va tenuta distinta da: ipertensione gestazionale preeclampsia/eclampsia ipertensione cronica + preeclampsia (Vest 2012)

Raccomandazione Controllare la pressione arteriosa a tutte le donne e accertare con l’anamnesi eventuali precedenti ipertensivi Informare le donne con ipertensione sui rischi riproduttivi ad essa associati e sulla necessità di: Eseguire opportuni controlli, tra cui: ECG, glicemia, Ht, Ca, K, creatinina, profilo lipidico, proteinuria 24h) ed esami specifici per individuare eventuali cause sottostanti non ancora indagate Instaurare il trattamento ottimale in vista di una gravidanza, sostituendo se necessario gli ACE-inibitori e gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, controindicati in gravidanza

L’evidenza dell’efficacia degli interventi Non vi sono studi specificamente disegnati per valutare gli effetti di interventi in epoca preconcezionale sulla diminuzione dell’ipertensione cronica in gravidanza e sui rischi ad essa associati Le raccomandazioni sono quelle usuali per la popolazione generale Interventi sugli stili di vita (alimentazione, esercizio fisico, controllo obesità, consumo di alcol) possono offrire solo modesti benefici a breve termine per ridurre la pressione arteriosa o modificare il profilo lipidico di donne in età fertile (Robbins et al, 2011) La modifica di alcuni stili di vita può portare ad una diminuzione da 2 a 20 mm Hg di pressione sistolica e può consentire di ottenere il controllo dell’ipertensione con dosi minori di farmaci (Powrie 2007)

Analisi del testo delle raccomandazioni “Controllare la pressione arteriosa a tutte le donne” La PA va controllata a tutti in occasione di ogni visita per qualunque motivo; vanno anche ricercati precedenti anamnestici personali e familiari di ipertensione “Informare sui rischi riproduttivi” L’ipertensione cronica si associa a rischio aumentato di preeclampsia, distacco di placenta, morte materna, prematurità, limitazione di crescita intrauterina, natimortalità, malformazioni “Eseguire opportuni controlli” L’ipertensione cronica può compromettere l’attività cardiaca e la funzione renale, con ulteriore aumento del rischio gravidico; in alcuni casi può essere secondaria a patologie non ancora note “Instaurare il trattamento ottimale” Il trattamento va iniziato se non è già in corso; se è in atto, va ottimizzato con l’utilizzo dei farmaci e dei dosaggi più opportuni

Rischi dell’ipertensione cronica in gravidanza Frequenza popolazione Incremento rischio Commenti Preeclampsia 1 5-7% → x10 Distacco di placenta 2 0,5% x 2,3 Natimortalità 0,27% x 2 Vs normotese e senza preeclampsia Taglio cesareo … ≈ x 3 IUGR (SGA) 2 10% ≈ x 1,5-2 Prematurità 7% ≈ x 5 Ipospadia (??) 0,14% ≈ x 2 Ipertensione grave non trattata 1 complica il 25% dei casi di ipertensione cronica, l’aumento di rischio dipende dalla gravità dell’ipertensione 2 in particolare quando l’ipertensione è complicata da preeclampsia

Qual è la prevalenza di ipertensione in gravidanza? L’ipertensione preesistente alla gravidanza va distinta dalle forme di ipertensione specifiche della gravidanza. Nel primo caso si parla di «ipertensione cronica». Le forme specifiche della gravidanza sono: l’ipertensione gestazionale, la preeclampsia-eclampsia e l’eclampsia che complica un’ipertensione cronica La prevalenza di ipertensione cronica in gravidanza è dell’1-5%, con una media del 3% In numeri assoluti, in Italia almeno 16-17mila donne all’anno ne sono affette La prevalenza è in aumento, soprattutto per aumento età materna e obesità/sovrappeso

Cosa fare prima del concepimento? La cura delle donne con ipertensione cronica deve preferibilmente iniziare prima della gravidanza, allo scopo di ottimizzare il trattamento prima del concepimento e di dare alla donna le giuste informazioni sulle potenziali complicanze in gravidanza Esami da fare prima dell’inizio della gravidanza: ECG Glicemia Ematocrito Potassiemia Creatininemia Calcemia Profilo lipoproteico Esame urine Proteinuria 24 ore La presenza di manifestazioni d’organo secondarie all’ipertensione può peggiorare la prognosi in gravidanza (v. proteinuria e preeclampsia e IUGR)

La probabilità di avere delle complicanze in gravidanza è collegata al livello di pressione? L’ipertensione cronica si distingue in lieve/moderata e grave Lieve/moderata: sistolica 140-159 mmHg o diastolica 90-109 mmHG Grave: sistolica ≥160 mmHg o diastolica ≥110 mmHg Le donne con ipertensione lieve/moderata non complicata hanno un rischio basso di avere dei problemi durante la gravidanza

Quando consigliare ulteriori accertamenti? Nel 90% dei casi si tratta di «ipertensione essenziale», cioè non secondaria ad altre cause apparenti Ulteriori indagini sono consigliate in presenza di dati anamnestici o sintomi che facciano sospettare un’ipertensione secondaria, nei casi resistenti alla terapia, o in quelli in cui è necessaria una multiterapia per ottenere il controllo pressorio Questi accertamenti vanno effettuati PRIMA dell’inizio di una gravidanza, perché spesso comportano indagini invasive e l’impiego di radiazioni, e perché il trattamento della condizione diagnosticata può essere chirurgico

Il trattamento: cosa ricordare? Linee guida e raccomandazioni per obiettivo terapeutico in gravidanza spesso non sono concordi Se il trattamento è iniziato prima della gravidanza l’obiettivo terapeutico varia da <140/90 a <160/110 mmHg di PA Un trattamento aggressivo in gravidanza dovrebbe essere evitato  riduzione perfusione placentare e rischio di IUGR La dose dei farmaci durante la gravidanza potrebbe essere ridotta, specialmente nel secondo trimestre, quando normalmente la pressione arteriosa diminuisce Il trattamento adeguato dovrebbe essere instaurato e l’eventuale utilizzo di farmaci diversi da quelli adoperati normalmente dovrebbe avvenire PRIMA dell’inizio della gravidanza

Va trattata l’ipertensione lieve/moderata? Obiettivo del trattamento relativo alla gravidanza: minimizzare i danni agli organi bersaglio Va trattata l’ipertensione lieve/moderata? Revisione sistematica Cochrane (Abalos e coll., 2007-12): nessuna differenza per preeclampsia, morte perinatale, prematurità, SGA; dimezzato il rischio di sviluppare un’ipertensione grave Area di incertezza. Studi in corso.

Si possono usare gli ACE inibitori , gli ARB e gli inibitori diretti della renina? Recenti revisioni sistematiche fanno supporre che l’aumentato rischio teratogeno per uso nel primo trimestre sia legato alle condizioni materne associate all’ipertensione (Wallfisch e coll, 2011; Polifka, 2012). L’impiego di questi farmaci in gravidanza è tuttavia controindicato per aumento rischi fetali (Bullo e coll, 2012): Oligoidramnios Anuria IUGR Ipoplasia polmonare Difetti ossa craniche Displasia renale Morte fetale

Domande icbd@icbd.org Carlo Corchia Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre Roma icbd@icbd.org