• Dolore “osseo” più che articolare • Dolore notturno “BANDIERINE ROSSE” • Dolore “osseo” più che articolare • Dolore notturno • Tumefazione ossea, dolorabilità alla pressione • Artrite con relativa povertà di due serie dell’emocromo Sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e sintomatologia dolorosa (importante) • Sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia, febbricola • Segni di accompagnamento: pallore, ecchimosi, ematomi, epatosplenomegalia nella patologia infiammatoria quasi mai notturno)

Caso clinico Giuseppe 4 anni e 5/12 Nato a termine, gravidanza normocondotta PN Kg 3.150 Non patologia peri o neonatale SPM nella norma Nessun problema di rilievo fino alla età di 4 anni e 5/12: Dolore lombo-sacrale poi dolore al ginocchio destro Es. di lab.: VES 10, PCR +, TAS 800  Terapia: ASA Dopo 15 gg: iperpiressia (TC 39°C), faringotonsillite, edema sotto-mandibolare  Bentelan per 3 gg, antibiotico imprecisato. Dopo una settimana: dolore al rachide cervicale  antibiotico e ASA per 7 gg. Alla sospensione: dolore all’anca sinistra.

Esami di labortaorio e strumentali praticati: Emocromo: Hb 11,5 g%, GB 11.770, PLT 487.000, VES 70 mm/1h, PCR +++ FR neg., ANA neg. Tampone faringeo negativo, TAS 1200, streptoM test 1:32 AST 30, ALT 26, LDH 2999 Rx torace: negativo Rx arti inferiori: negativo Possibile già fare diagnosi? Avviereste una terapia? Fareste altri esami?

DIAGNOSI  Malattia reumatica E.O. all’ingresso p/h 10°-25° Aspetto sofferente Pallore cutaneo Linfoadenopatia sottomandibolare Modesta dolenzia all’anca sin Soffio sitolico 2/6 Iperemia faringea DIAGNOSI  Malattia reumatica Terapia: ASA, penicillina (600.000 UI singola dose), profilassi con penicillina (600.00 UI ogni 4 wks) Dopo circa 1 mese ricompare iperpiressia (TC 39°C) e dolori articolari importanti Nuovo ricovero e trasferimento presso il DCP Esami di laboratorio Emocromo: Hb 9,6 g%, GB 7.700 (N 65%) PLT 332.000 VES 90 mm/1h, PCR 20 mg% FR positivo, ANA neg AST 35 UI/L, ALT 40 UI/l, CPK 80, TAS 1200, strepto M: 1:32, tampone faringeo: neg. ECG: nei limiti Ecocardio negativo

DIAGNOSI??? Altre indagini… Puntato midollare: elementi cellulari “a nidi”, molto immaturi Rx torace: slargamento e deformazione del mediastino alto a dx. Rx arti inferiori: sfogliamento della corticale a livello del 3° diafisario del femore sin. Vi sentireste di porre una diagnosi? Che altri esami richiedereste? Che terapia avviereste? DIAGNOSI???

Neuroblastoma Enolasi neurono spec.: 197 ng/ml (v.n. < 12,5) Ac. Vanilmandelico : 38,6 (vn <4,6) Ac. omovanilico : 89,2 (vn <4,5) Scintigrafia con MIGB 131I: accumulo in massiccio facciale dx, mediastino sup., regione surrenalica dx, rachide, bacino, epifisi distale dei femori, epifisi prossimale della tibia sinistra.

Assenti sintomi d’allarme e/o sistemici B. con dolore muscoloscheletrico Anamnesi EO RX TC/RM Espl.chirurgica Frattura Sinovite da corpo estraneo SI Trauma NO Coxalgia benigna Fibromialgia Dolori di crescita SILB EO negativo Assenti sintomi d’allarme e/o sistemici SI Rassicura Dolore insorgenza acuta localizzato ginocchio caviglia  trauma Se dolore ingravescente nonostante riposo ghiaccio analgesici accentuato da movimento fare rx comparativo delle 2 articolaz x escludere frattura

SINOVITE TRANSITORIA DELL’ANCA BENIGN NOCTURNAL PAINS OF CHILDHOOD FIBROMIALGIA Dolore muscoloscheletrico diffuso da almeno 3 mesi, associato a dolorabilità di almeno 11 dei 18 tender points SINOVITE TRANSITORIA DELL’ANCA Zoppia, dolore ginocchio, LF anca, febbricola Risoluzione spontanea in 1-2 settimane (cioè che interessa entrambi i lati del corpo sia nella parte superiore che inferiore e che coinvolge tutta la colonna vertebrale) Criteri Yunus e Masi Maggiori 3 or more months of widespread musculoskeletal pain at 3 or more sites 2) No other underlying medical conditions 3) Normal routine laboratory test 4) 5 or more well-defined TP sites Minori 1) Chronic anxiety or tension 2) Fatigue 3) Poor sleep 4) Chronic headaches 5) Irritable bowel syndrome 6) Subjective soft tissue swelling 7) Numbness 4 > e 3 < oppure Primi 3 >, 5 < e 4 TP BENIGN NOCTURNAL PAINS OF CHILDHOOD Dolore profondo, crampiforme coscia o polpaccio, la sera, responsivo a massaggi e analgesia SILB Dolore intermittente a seguito di attività fisica Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

Assenti sintomi d’allarme e/o sistemici B. con dolore muscoloscheletrico Anamnesi EO RX TC/RM Espl.chirurgica Frattura Sinovite da corpo estraneo SI Trauma NO Coxalgia benigna Fibromialgia Dolori di crescita SILB EO negativo Assenti sintomi d’allarme e/o sistemici SI Rassicura NO Modifiche nell’attività AIG Entesiti Spondiloartropatie Osteocondrosi Tumori Dolore insorgenza acuta localizzato ginocchio caviglia  trauma Se dolore ingravescente nonostante riposo ghiaccio analgesici accentuato da movimento fare rx comparativo delle 2 articolaz x escludere frattura

soJIA eoJIA poJIA Artrite Idiopatica Giovanile Poliarticolare Oligoaarticolare Sistemica Frequenza 30% 60% 10% Articolazioni (n°) > 5 <4 variabile Età all’esordio tutte precoce, tutte picco a 1-2 aa Rapporto F:M 3:1 5:1 1:1 Coinvolg. sist. moderato assente predominante FR 10% raro raro ANA 40- 50% 75- 85% 10% Uveite cronica 5% 20% rara soJIA eoJIA poJIA

OSGOOD-SCHLATTER LEGG_CALVE’-PERTHES ENTHESITIS-RELATED ARTHRITIS Artrite e entesite Dolore sacroiliache e/o dolore spinale HLA B27 presente Uveite anteriore Artrite in M dopo 6 aa OSGOOD-SCHLATTER Dolore tuberosità tibiale Peggiora con correre e saltare All’esordio no sacroileite SEA forse rappresenta fase iniziale di JAS Dolore patella a ore 2-6-10, tuberosità tibiale, attacco tendine d achille, attacco fascia plantare al calcagno alla base del 5 MT e alla testa delle MT LEGG_CALVE’-PERTHES Osteonecrosi epifisi femore Zoppia o dolore anca, inguine o ginocchio Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

Artrite settica/Osteomielite Tumori/Sfingolipidosi B. con dolore muscoloscheletrico Anamnesi EO RX TC/RM Espl.chirurgica Frattura Sinovite da corpo estraneo SI Trauma NO Coxalgia benigna Fibromialgia Dolori di crescita SILB EO negativo Assenti sintomi d’allarme e/o sistemici SI Rassicura NO Modifiche nell’attività Sintomi sistemici Patologie preesistenti Immunosoppressione AIG Entesiti Spondiloartropatie Osteocondrosi Tumori Dolore insorgenza acuta localizzato ginocchio caviglia  trauma Se dolore ingravescente nonostante riposo ghiaccio analgesici accentuato da movimento fare rx comparativo delle 2 articolaz x escludere frattura Artrite settica/Osteomielite Artriti virali TBC/Sarcoidosi RAA/MICI Emofilia Tumori/Sfingolipidosi S. autoinfiammatorie

ARTRITE SETTICA OSTEOMIELITE ARTRITE TUBERCOLARE M. DI LYME Monoartrite ginocchio, anca, caviglia, gomito Segni sistemici di flogosi OSTEOMIELITE Infezione intraossea batterica, raro fungina Dolore severo, risveglio notturno, febbre ARTRITE TUBERCOLARE Monoartrite cronica indolente destruente ginocchio, polso, vertebre (morbo di Pott) Laboratorio: ↑↑↑ GB, VES e PCR Diagnosi: artrocentesi immediata, scintigrafia ossea, RM Settica agente infettico in articolaz Reattiva reazione ad agente infettivo che è stato presente in un’altra parte del corpo aeree GU GI Postinfettiva immunocomplessi contenenti componenti dell’iniziale ag infettivo sono presenti nell articolaz infiammata Osteomielite aspirato pus subperiostale, emocoltura, coltura liquido sinoviale, RM Virali Eziologia: Rubella, parvovirus, herpesvirus, hepatitis B sierologie TBC Diagnosi: dati epidemiologici, Mantoux Conferma: biopsia e coltura della membrana sinoviale M. DI LYME Stadi iniziali: eritema migrante, artralgia Stadi tardivi: artrite intermittente, mono o oligo grandi articolazioni Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

TAS + anti-DNAse B 92% pz RAA ARTRITE REATTIVA Mono-oligoartrite, asimmetrica, grandi articolazioni AI Dopo una infezione extra-articolare batteriche GI e GU Associata a HLA-B27 M. REUMATICA ACUTA Artrite migrante, additiva, a risoluzione spontanea alle grandi articolazioni Pregressa infezione S. pyog Comparsa artrite Migrante Assiale Cuore Risposta ai FANS PSRA SI <2wks NO 6% Non pronta RAA 2-3 wks 50% Pronta infezione(diarrea, uretrite nelle 4 wks precedenti, coprocoltura, urinocoltura, sierologia) Sindrome di Reiter 1. Artritis 2. Conguntivite 3. Uretrite AI arti inferiori TAS + anti-DNAse B 92% pz RAA Criteri jones 1992 supportati da pregressa infez strepto con tampne faringeo e test antigenici strepto

LEUCEMIA NEUROBLASTOMA OSTEOSARCOMA Ginocchio, omero prossimale Sintomo iniziale dolore; nelle settimane successive tumefazione LEUCEMIA Dolore severo diffuso, febbre, astenia, pallore, perdita peso Osteosarcoma Diagnosi: scintigrafia ossea, TC, RM; biopsia per conferma RMN tess molli Neuroblastoma diagnosi: Rx, scintigrafia Leucemia Indagini: normali o ↑ VES, LDH, ac. Urico; dissociazione indici infiammatori (↑VES e N o ↓PLT) Rx: rarefazione metafisi NEUROBLASTOMA Metastatizza vertebre 81%, cranio 69%, femore 50%, coste 44%, pelvi 31% Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

Poliartrite, grandi e piccole articolazioni, campodattilia MICI Poliartrite periferica: articolazioni AI, decorso ricorrente, raramente cronica, mai destruente 2) Artrite sacro iliache e scheletro assiale: asintomatica, o dolore e rigidità. SARCOIDOSI Poliartrite, grandi e piccole articolazioni, campodattilia Rash, uveite, artrite, non int. Polmonare DREPANOCITOSI Indagini: raramente ↓ Ca e ↑ ACE Diagnosi: clinica, conferma istologica Granuloma a cell giganti non caseoso, mutaz nod2/card15, balu s e early onset sarcoidosis forma familiare e forma sporadica In adulto interst polm adenopatia ilare raro in b. Campodattilia contratture in flessione IFP, iridociclite granulomatosa e uveite post Angiotensin converting enzyme Drepanocitosi dattilite delle piccole ossa delle mani con estremità tumefatte e dolenti e s. mani-piedi dura 1-3 sett Emofilia emartro quando VIII <5% evitare FANS aspirazione preceduta da somm di fatt VIII EMOFILIA Sanguinamento intraarticolare ricorrente Ginocchio, gomito, caviglia Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

S. AUTOINFIAMMATORIE FMF HIDS CINCA PAPA DIRA CRMO Monoartrite ginocchio anca Artralgia, poliartrite Contratture artrite intermittente o cronica Artriti sterili, piogenica Osteomiel multifoc sterile neonatale Lesioni ossee multifocali ricorrenti tibia clavicola CRMO Età: 7-12 aa Clinica: esordio acuto/insidioso di dolore osseo/articolare +/- febbre, modico ↑ indici infiammatori Sedi: ossa lunghe, coste, clavicole, corpi vertebrali, pelvi Eziologia: sconosciuta Diagnosi: Rx, scintigrafia ossea, colture negative, biopsia aspecifica, antibiotici inefficaci Biopsia esclude infez e tumori Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

B. con dolore muscoloscheletrico RX TC/RM Espl.chirurgica Anamnesi EO Frattura Sinovite da corpo estraneo SI Trauma NO Coxalgia benigna Fibromialgia Dolori di crescita SILB EO negativo Assenti sintomi d’allarme e/o sistemici SI Rassicura NO Modifiche nell’attività Sintomi sistemici Patologie preesistenti Immunosoppressione Anomalie all’esame fisico AIG Entesiti Spondiloartropatie Osteocondrosi Tumori Tumefazione: Dolore: AIG,LES Spondiloartropatia Tumore/PSH Tumore Iperlassità: Calor e rubor: S. Ehlers-Danlos Infezione S. Marfan Artrite reattiva Lesioni cutanee: AIG LES, PSH, RAA Dermatomiosite Artrite psoriasica Lyme Dolore insorgenza acuta localizzato ginocchio caviglia  trauma Se dolore ingravescente nonostante riposo ghiaccio analgesici accentuato da movimento fare rx comparativo delle 2 articolaz x escludere frattura Artrite settica RAA MICI Emofilia Sarcoidosi/TBC Tumori S. autoinfiammatorie

PANARTERITE NODOSA PORPORA SHOENLEIN HENOCH ARTERITE DI TAKAYASU

DERMATOMIOSITE Debolezza muscolare simmetrica m. prossimali spalle, anca LES ARTRITE PSORIASICA Artrite + psoriasi, o artrite + almeno 2: - Dattilite - Onicolisi -- Psoriasi in familiare 1°

Gli esami di laboratorio: QUALI E QUANDO PRIMO LIVELLO EMOCROMO Infiammazione, Infezione, Neoplasia, Emoglobinopatia, LES, Autoinfiammatorie VES, PCR Infiammazione, Infezione, Neoplasia, Autoinfiammatorie T. faringeo, esame urine RAA, PSRA, PSH, LES, Reiter CPK, AST, LDH, aldolasi Dermatomiosite Creatinina, Azotemia PSH, LES EMOCROMO LEUCOCITOSI E TROMBOCITOSI IN INFIAMMAZIONE E INFEZIONE CITOPENIA IN LES E TUMORI GB NORMALI IN AIG E NEL 66% DEI PZ CON LEUCEMIA VES INFIAMMAZIONE INFEZIONE DISCORDANZA VES/PLT IN TUMORI NORMALE A VOLTE IN ARTRITI ANA LES, VASCULITI, AIG POSITIVA NEL 10-40% B. SANI TITOLI >1:320 PIU’ VEROSIMILE PAT. INFIAMMATORIA ALTO RISCHIO DI IRITE IN AIG FR AIG 70% SENSIBILITA’ E 82% SPECIFICITA’ PER AIG Ab anti dS DNA LES POSITIVO NEL 73% B. CON LES HLA B27 SPONDILOARTROPATIE 86% SENSIBILITA’ E 96% SPECIFICITA’ PER JAS

Gli esami di laboratorio: QUALI E QUANDO SECONDO LIVELLO FR AIG poli ANA AIG oligo, LES Mantoux,Widal Wright, Infettive, post infettive, reattive, virali Ab anti yersinia, borrelia, Campylobacter, sierologie virus Coprocoltura/Urinocoltura Reiter Emocoltura A. settica TAS, anti DNAseB RAA C3 C4 dsDNA, Ab anti PL LES Striscio periferico Leucemia LDH Ferritina, NSE Linfomi, Leucemia, Neuroblastoma Sieroamiloide, AOU FMF, S IperIgD ACE, Calcemia Sarcoidosi Calprotectina fecale MICI Fattori coagulazione Emofilia

Gli esami di laboratorio: QUALI E QUANDO TERZO LIVELLO Liquido sinoviale A. settica, Emofilia Biopsia sinoviale TBC, Sarcoidosi, S. Ewing Aspirato midollare, OMA, VCA Leucemie, Linfomi, Neuroblatoma Indagini molecolari Autoinfiammatorie

Esami strumentali PRIMO LIVELLO Radiografia tradizionale Trauma, Osteoma osteoide, Rachitismo, Osteoporosi, Osteocondrosi Ultrasuoni Parti molli: Ematomi, Lesioni muscolari e tendinee, Neoplasie Versamento articolare: Coxalgia benigna Ispessimento della sinovia: Radiografia deve essere il primo esame strumentale. Comunque l’Rx è più utile nell’escludere alcune patologie (tumori) che nel fare diagnosi di artrite

Esami strumentali SECONDO LIVELLO TAC Neoplasie ossee Scintigrafia ossea Osteomielite, tumori ossei e metastasi RMN Patologie di vasi- ossa -tessuti molli – cartilagine - sinovia, Versamento articolare ECG/Eco cuore RAA, LES, sAIG Lampada a fessura AIG oligo, Sarcoidosi, Entesite Colonscopia/EGDS MICI