Fluidoterapia endovenosa Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Fluidoterapia endovenosa in età pediatrica AIF Tutor Dr. M.G. Scala Prof. C. Pecoraro

Fluidi Feto: 90% acqua Pretermine: 80% acqua Nato a termine: 70-75% acqua Bambino: 65-70% acqua Adolescente: 60% acqua

Segni di compromissione Fluidi Caso I: Alida , 1 anno, 10Kg. Al Pronto Soccorso per: Diarrea profusa da 4 giorni, 10 scariche nelle ultime 24 ore Rifiuto dell’alimentazione Shock ipovolemico Esame obiettivo all’ingresso Piccola irritabile FC 180 battiti/minuto Pressione arteriosa 60/40 mm Hg Estremità fredde e marezzate Tempo di refill 6 secondi Polso periferico debole Dalla sera precedente pannolini asciutti Tachicardia Ipotensione Segni di compromissione del circolo Oligo/anuria

Fluidi Caso I: Rivalutazione Rivalutazione Terapia 200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg) Rivalutazione 140 battiti/minuto Pressione arteriosa 70/40 mm Hg Estremità fredde e marezzate Tempo di refill 4 secondi Polso periferico debole Non ha urinato Terapia 200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg) Rivalutazione 100 battiti/minuto Pressione arteriosa 80/50 mm Hg Tempo di refill <2 secondi Ripresa della diuresi

Protocollo reidratazione Fluidi Protocollo reidratazione Rispristino volemia 20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20’ ev Rivalutazione Risoluzione Mantenimento Perdite pregresse Perdite subentranti Persistenza 20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20’ ev Rivalutazione Risoluzione Persistenza 20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20’ ev

Fluidi Soluzioni isotoniche Soluzione fisiologica NaCl 0.9% Acqua libera e Na 154mEq/L e Cl 154mEq/L Definita fisiologica perchè la percentuale di sodio e cloro della soluzione è simile a quella del plasma

Fluidi Soluzioni isotoniche Ringer Lattato o Soluzione di Hartmann Composizione elettrolitica più vicina a quella di siero e plasma Solutions Na + K Ca 2+ Mg Cl - HCO 3 Dextrose mOsm/L Lactated Ringer’s 130 4 109 28 273

Protocollo reidratazione Ripristino perdite subentranti Fluidi Protocollo reidratazione Ripristino perdite pregresse Ripristino perdite subentranti Rispristino volemia Mantenimento Urine Perdite insensibili (cute, apparato respiratorio) Feci Metodo di Holliday-Segar (1957) Peso (Kg) mL/kg/die mL/kg/hour 0 -10 Kg 100 ml /Kg 4mL/kg/h 10 – 20 Kg 1000 ml + 20+ 50 ml/Kg per ogni Kg >10 (2xkg) mL/h > 20 Kg 1500 ml + 40+ 20 ml/Kg per ogni Kg >20 (1xkg) mL/h

Protocollo reidratazione Ripristino perdite pregresse Fluidi Protocollo reidratazione Ripristino perdite pregresse Come quantificare le perdite? L’indice più affidabile del grado di disidratazione è la percentuale di peso corporeo perduta (Vb, D) Stima del grado di disidratazione tramite la CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN , Bailey 2010(III, C)

CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN Fluidi CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN 1 2 Stato generale normale assetato, irrequieto o letargico ma irritabile quando toccato Sonnolento Freddo o sudato comatoso ipotonico Occhi normali Lievemente infossati Molto infossati Mucose umide viscose secche Lacrime presenti ridotte assenti Disidratazione assente: Score 0 Disidratazione lieve: Score 1-4 (<3% peso corporeo) Disidratazione moderata/severa: Score 5-8 (3-9%/ >9%)

Fluidi Protocollo reidratazione Ripristino perdite pregresse Disidratazione lieve moderata 50mL/kg/die Disidratazione severa 100mL/kg/die

Fluidi Protocollo reidratazione Ripristino perdite subentranti Ogni evacuazione o vomito: 10mL/kg/die Incremento della temperatura di un grado oltre i 37°C : 10mL/kg/die Nelle procedure chirurgiche: da 1 a 10mL/kg/h A seconda del tipo di intervento

Protocollo reidratazione: Alida Ripristino perdite subentranti Fluidi Protocollo reidratazione: Alida Ripristino perdite pregresse Ripristino perdite subentranti Rispristino volemia Mantenimento 1000mL/die -400mL 600ml/die 1000mL/die 500mL/die 400mL di NaCl 0.9% in due boli infusi in 20’a distanza di 20’ 2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore Il resto nelle successive 16-18 ore 2500mL/die + = Cosa infondere???

Protocollo reidratazione Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? Soluzioni ipotoniche: Cara vecchia SG5%+ NaCl 0.18% Soluzioni isotoniche /emitoniche per scongiurare il rischio di iponatremia

Protocollo reidratazione Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? Soluzioni ipotoniche: Cara vecchia 4/5 SG5% 1/5 NS 0.9% soddisfa il fabbisogno ionico giornaliero di Na Evita il catabolismo cellulare e la chetosi fornendo glicidi Incremento di mortalità/morbidità per iposodiemia (Choong et al. 2006, Neville et al. 2006, Yung et al. 2007, Kannan et al. 2010, Friedman et al. 2013, Carandang et al. 2013)

Protocollo reidratazione Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? Soluzioni isotoniche/emitoniche: Bambini ospedalizzati producono ADH per stimoli non osmotici (nausea, stress, dolore) Ridotta capacità di eliminare acqua libera quindi maggiore rischio di iposodiemia L’infusione di soluzioni isotoniche/emitoniche riduce il rischio di iposodiemia ( Beck et al. 2007, Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Kannan et al. 2010, Rey et al. 2011, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011)

Protocollo reidratazione Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? Soluzioni isotoniche/emitoniche: Evidenze a favore: Sei trials randomizzati controllati pubblicati dal 2008 al 2011 riscontrano una maggiore incidenza di iposodiemia nei pz pediatrici trattati con infusioni di soluzioni ipotoniche rispetto ai pz trattati con soluzioni isotoniche (Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Rey et al. 2011, Kannan et al. 2010, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011, Moritz et al. 2011) Uno studio retrospettivo effettuato su 1084 bambini evidenzia il medesimo dato (Carandang at al.2013; J Pediatric:) Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth receiving maintenance intravenous fluids. Friedman et al.Canadian Paediatric Society, 2013

Disidratazione isonatriemica Fluidi Caso I: Alida , a ricovero: Emocromo: leucocitosi con linfocitosi Urgenze : lieve incremento delle transaminasi 2xN,dell’LDH ; elettroliti nella norma (Na+138mEq/L, K+ 3.8mEq/L, Cl- 100mEq/L) EAB venoso : acidosi metabolica compensata PCR: 10mg/dL (v.n<5) Emocoltura: in corso Disidratazione isonatriemica

Fluidi + = Protocollo reidratazione: Alida Rispristino Ripristino perdite pregresse Ripristino perdite subentranti Rispristino volemia Mantenimento 1000mL/die -400mL 600ml/die 1000mL/die 500mL/die 400mL di NaCl 0.9% in due boli infusi in 20’a distanza di 20’ SG5%+ NS 0.45%+ KCl 17mL (20mEq/L) 2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore Il resto nelle successive 16-18 ore + = 2500mL/die

Protocollo reidratazione Fluidi Protocollo reidratazione Monitoraggio Segni vitali (pressione arteriosa, polsi periferici, fc) Segni clinici di deplezione volemica/overload Peso corporeo Bilancio liquidi ingeriti ed emessi Peso specifico urinario Elettrolitemia/ Equilibrio acido base ogni 4-6-12-24 ore

Disidratazione isonatriemica Fluidi Disidratazione isonatriemica Na+ 138-145mEq/L 70-80% in corso di Gastroenterite acuta Perdita bilanciata di acqua libera e sodio

Disidratazione ipernatriemica Fluidi Disidratazione ipernatriemica Na + >145mEq/L 1-4% in corso di Gastroenterite Più comune <6 mesi Conservato volume intravascolare Fluidi verso spazio extracellulare Forma indolente e pericolosa: assenza dei tipici segni di disidratazione Segni e sintomi neurologici (emorragia/trombosi cerebrale): Sonnolenza, irritabilità, ipertono ed iperreflessia Convulsioni  Coma

Disidratazione ipernatriemica Fluidi Disidratazione ipernatriemica Na + >145mEq/L Se Na < 170 mEq/L correzione in 48h (1/2 prime 24h + 1/2 successive 24h Se Na > 170 mEq/L correzione in 72h (1/3 prime 24 h+2/3 successive 48 h) Soluzione da infondere 0.45% di NaCl + SG5% (NICE 2009 - British Guidelines) NB: se possibile correzione per os Soluzione reidratante orale ipotonica. Correzione in 12 ore (Harris 2005 – Australian Guidelines) Correzione lenta delle perdite (10-15 mEq/L/die oppure 0.5 mEq/L/ora) per evitare edema cerebrale

Disidratazione iponatriemica Fluidi Disidratazione iponatriemica Na + <138mEq/L 10-15% in corso di Gastroenterite Perdita di sodio superiore a perdita di acqua libera (colera, correzione disidratazione con soluzioni ipotoniche) Deplezione volume intravascolare Fluidi verso spazio intracellulare Segni e sintomi neurologici (edema cerebrale)

Disidratazione iponatriemica Fluidi Disidratazione iponatriemica Na + <138mEq/L Correzione lenta delle perdite (12 mEq/L/die oppure 0.5-1 mEq/L/ora) per evitare mielinolisi pontina centrale Correzione come nella disidratazione isonatriemica a cui aggiungere il delta del sodio Delta del sodio (135 - Na+ attuale) x peso kg x0.6= mEq di NaCl da aggiungere al PF delle 24 ore della soluzione 1cc=2mEq Sodiemia < 120 mEq/L Soluzioni saline ipertoniche NaCl 3% e.v. (NaCl 3% = 0.5 mEq/ml) Calcolare il deficit di Na: (0.6) x (p Kg) x (Na voluto – Na attuale); correzione rapida di 5mEq/L (1mL/min) e restante correzione lentamente

Fluidi Fluidoterapia per ev … non solo Gastroenterite Acuta DKA: Prime 2 ore NaCL 0.9% 10/15mL/kg, KCL 40mEq/L (max60)° Successive 12 ore metà dei fabbisogni (750mL/m2sc) +perdite pregresse (% disidratazione) e subentranti (250mL/m2sc) soluzione emitonica •. Iniziare infusione continua di insulina (0.03-0.05 U/Kg/ora ). Ripetere schema successive 24 ore Disidratazione con alcalosi metabolica ipocloremica (stenosi ipertrofica del piloro): protocollo disidratazione più supplementazione KCl/NaCL Fluidi in epoca peri-operatoria: mantenimento più perdite subentranti stimate per il tipo di intervento Disidratazione da perdita renale (poliuria da Diabete insipido/Nefropatia): acqua libera+ elettroliti deficitari Passaggio di fluidi nel terzo spazio (ustioni) formula di Parkland: Liquidi tot. nelle prime 24h = 4ml x (% di superficie ustionata) x (peso Kg) °se il pz non è anurico •SG 10% se Gli<250mg/dL

Non si insegna quello che si vuole; dirò addirittura che non s'insegna quello che si sa o quello che si crede di sapere: si insegna e si può insegnare solo quello che si è. Jean Jaurès, Discorso alla Camera Nella professione medica così come nell’insegnamento si esprime ciò che si è oltre a ciò che si sa. Sapere e saper essere sono elementi inscindibili e, il prof. Pecoraro e la sua equipe, ne sono un perfetto esempio