LA PATOLOGIA TRAUMATICA DEL TEMPORALE A. Falco Raucci

Epidemiologia 20% di tutte le fratture del cranio Tipologia del trauma Incidenti stradali 31% Assalti fisici (colluttazioni) Cadute Ferite da arma da fuoco Sesso M:F 3:1 Età 70% in II,III,IV decade Età pediatrica Distribuzione bimodale 2-3 anni = cadute 15 anni = incidenti stradali

Fisiopatologia Strutture a rischio Fratture aperte (60%) Nervi cranici VII, IX, X, XI Coclea Labirinto posteriore Catena ossiculare Membrana timpanica Arteria carotide interna Vena giugulare interna Fratture aperte (60%) Otorragia, erniazione di tessuto cerebrale, liquorrea

Valutazione del pz. politraumatizzato Parametri vitali Pervietà vie aeree Circolazione Stato neurologico Stato di coscienza Immobilizzazione rachide cervicale Documentatione del movimento della faccia e delle estremità Bilancio NCH Prioritario Compromissione delle principali funzioni encefaliche

Valutazione ORL Esame otoneurologico Ny spontaneo e vertigine Ipoacusia Acufeni Funzione dei nn. Cranici Esame clinico dell’orecchio esterno Deformità ossea Ematoma Lacerazioni Emorragie Otoliquorrea

Segno di Battle Ecchimosi dovuta alla lesione dell’arteria auricolare posteriore

Otoscopia Emotimpano Lacerazione del CUE Perforazione M.T. Dislocaz. ossiculare

Imaging Evidenza precoce di frattura per l’uso routinario della TC nel traumatizzato cranico HRCT nel caso di sospetta frattura del temporale HRCT in presenza di: Paralisi del facciale Liquorrea Distruzione del CUE Sospette lesioni vascolari TC ad alta risoluzione con algoritmo per osso in proiezioni assiali e coronali con spessori di taglio di 1mm

Classificazione FRATTURE LONGITUDINALI FRATTURE TRASVERSE GORAYEB, YEAKLEY 1992 FRATTURE OBLIQUE 74.7% FRATTURE LONGITUDINALI FRATTURE TRASVERSE FRATTURE COMBINATE FRATTURE APICE PETROSO ULRICH 1926 FRATTURE LONGITUDINALI FRATTURE TRASVERSE

Fratture Longitudinali 70-90% delle fratture del temporale Linea di frattura parallela all’asse maggiore della piramide petrosa Parte dalla squama del temporale o del parietele Attraversa la parete postero-superiore del CUE Attraversa il pavimento della FCM Può raggiungere l’area peritubarica, l’area perigenicolata, il canale carotico Impatto laterale in regione temporoparietale

Fratture Longitudinali: Complicanze Paralisi del VII 20% (area perigenicolata) Ipoacusia trasmissiva Lacerazione m.t. Interruzione/dislocazione catena ossiculare Emotimpano Ipoacusia neurosensoriale Trauma concussivo Oto-Rino liquorrea

Fratture Trasverse 10-30% delle fratture dell’osso temporale Rima di frattura perpendicolare all’asse longitud. della rocca Parte dal forame magno Attraversa trasversalmente la piramide petrosa Attraversa la capsula otica anteriormente (coclea,CUI) o posteriormente (canali semicircolari, vestibolo) Termina nel pavimento della FCM Impatto occipitale o frontale

Fratture trasverse: Complicanze Paralisi del VII 50% Ipoacusia Neurosensoriale Liquorrea Dalla FCP attraverso il labirinto fratturato

Fratture oblique Differente orientamento della rima di frattura sulla superficie esterna dell’osso temporale Attraversano il CUE in un piano orizzontale Si estendono obliquamente al pavimento della FCM attraversando la fessura petro-timpanica Frattura laterale alla capsula otica Può raggiungere l’apice petroso

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Complicanze Ipoacusia Vertigine Oto-Rino liquorrea Paralisi del VII Altre manifestazioni cliniche Colesteatoma Complicanze vascolari Paralisi del V e VI Ernie cerebrali

Ipoacusia trasmissiva 60% delle fratture longitudinali % non definibile nelle fratture trasverse Emotimpano 50-90% Lacerazione M.T. Discontinuità ossiculare 20%: Articolazione incudo-stapediale (82%) Dislocazione incudine (57%) Frattura delle crura della staffa (30%)

Ipoacusia trasmissiva Trattamento Risoluzione spontanea 80% riassorbimento emotimpano Cicatrizzazione spontanea di lacerazione m. t. Miringoplastica Timpanotomia esplorativa ed ev. Ossiculoplastica Ipoacusia trsmissiva >30dB persistente 2 mesi dopo l’incidente

Ipoacusia neurosensoriale 4-20% delle fratture longitudinali Concussione cocleare 95-100% delle fratture trasverse Ipoacusia mista dislocazione incudine Meccanismo Distruzione del labirinto membranoso Interruzione o trauma del n. cocleare Interruzione dell’apporto ematico al n. cocleare Emorragia intracocleare Fistola perilinfatica Ipoacusia fluttuante Ipoacusia progressiva

Ipoacusia neurosensoriale Trattamento Chirurgia Trattamento delle fistole perilinfatiche Impianto cocleare Riabilitazione Protesi acustiche

Vertigine Difficile valutazione Incidenza variabile 24-78% Coma Grave commozione cerebrale Incidenza variabile 24-78% Fratture longitudinali Commozione labirintica VPPB Fratture trasverse Lesioni dell’organo vestibolare Idrope da ostruzione dell’acquedotto v.

Vertigine Trattamento Trapia medica 85% dei casi Neurectomia vestibolare Vertigine periferica invalidante Vie di approccio: Retrosigmoidea Translabirintica

Otoliquorrea/Rinoliquorrea 17% delle fratture del temporale Frature longitudinali Pavimento FCM Fratture trasverse Dalla FCP attraverso la capsula otica Oto-Rinoliquorrea tardiva Ernia meningo-encefalica Ematoma ostruente

Otoliquorrea/Rinoliquorrea Trattamento Atteggiamento conservativo 7-10 gg. Rid. produzione liquor inibitori anidrasi carbonica Rid. volume liquor rachicentesi evaquative Trattamento chirurgio -stato dell’udito -meningocele/encefalocele -posizione fistola Approccio transmastoideo Piccole lesioni osteodurali del tegmen antri Approccio sovrapetroso FCM Copertura della deiscenza ossea con cartilagine e fascia Obliterazione della mastoide ed orecchio medio

Colesteatoma Complicanza tardiva Meccanismo patogenetico Intrappolamento epiteliale nella rima di frattura Penetrazione della cute attraverso la rima di frattura Impianto traumatico dello strato epiteliale del timpano nell’orecchio medio Intrappolamento epiteliale mediale a stenosi post-traumatica del CUE

Complicanze rare Lesione della carotide interna Legatura o embolizzazione Trombosi del seno sigmoide Paralisi del VI Lesione canale di Dorello Risoluzione spontanea Paralisi del V Fistole A-V tra carotide interna e seno cavernoso Ernie cerebrali Pneumoencefalo

Paralisi del VII 20% fratture longitudinali 50% fratture trasverse Sede Area perigenicolata 93% 2° ginocchio e porzione mastoidea 7% Tipo di lesione Compressione da schegge ossee Sezione completa del nervo Ematoma intraneurale

Paralisi del VII Valutazione Fattori prognostici Tipo di esordio Immediato Tardivo Non agevole identificazione di un esatto periodo d’insorgenza Entità del deficit motorio Paralisi complete Paralisi incomplete

Paralisi del VII Trattamento Trattamento conservativo Paralisi ad insorgenza tardiva Ematoma intra e/o perineurale >95% HB I – II senza intervento Paralisi incomplete Follow up stretto Alta % di risoluzione spontanea Degenerazione nervosa <90% alla ENoG

Paralisi del VII Trattamento chirurgico Paralisi complete: maggori problemi di indicazioni terapeutica Imaging Evidenza radiologica di lesione del Falloppio Elettrodiagnosi ENoG: >90% degenerazione nervosa entro I primi 6-10 gg. EMG: assenza di potenziali volontari dopo 10-14gg. MST: differenza di stimolazione di 3.5 mA

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27 pz 19 pz 16 pz 8 pz 8 pz 3 pz

8 Operati (27) 3 Pz. Via Transmastoidea 3 I°- II° Extralabirintica 2 Pz. Via combinata 2 I°- II° (FCM + TM) 3Pz. Via Transcocleare 2 III° (+ innesto) 1 V°

21 pz 5 pz 1 pz