dr. Oreste Urbano - Messina Come sospettare il TEV “….la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità.” William Osler dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina Nel 2005 il Senato degli Stati Uniti proclamò Marzo il mese della Trombosi Venosa Profonda per sensibilizzare l’opinione pubblica su questa patologia. David Bloom reporter della NBC morì il 6 Aprile 2003 per embolia polmonare massiva. Due giorni prima la sua morte David Bloom aveva accusato un dolore crampiforme ad una gamba che non era stato riconosciuto come espressione di una TVP : solo l’esame autoptico consentì di fare la diagnosi. Aveva diversi fattori di rischio : Prolungata immobilità (lavorava e dormiva in posizione contratta in un carro armato durante la guerra in Iraq); Voli di lunga distanza fra il Kuwait e gli USA; Post-mortem fu scoperta la presenza di una eterozigosi per il Fattore V di Leyden. dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina trombo embolo migrazione Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’ EP asintomatica (1) Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l’80% dei pazienti con EP (2) 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369–375 2. Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908 dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina La Trombosi Venosa Profonda (TVP) ed Embolia Polmonare(EP) costituiscono una sola entità patologica :TEV TVP ed EP sono in sequenza temporale: la TVP precede e genera EP Clinicamente i due eventi sono spesso dissociati : la TVP può decorrere senza EP e l’ EP può insorgere senza evidenza di TVP Il TEV è la malattia vascolare più frequente dopo l’infarto miocardico e lo stroke Prandoni P. “Il tromboembolismo venoso.Attualità e prospettive”2008 dr. Oreste Urbano - Messina

Una diagnosi e terapia tempestiva consentono di Evitare un trattamento anticoagulante potenzialmente pericoloso a chi non ha una trombosi Ridurre mortalità e morbilità per Embolia polmonare Ridurre recidive precoci Ridurre l’incidenza di Sindrome post trombotica The Long-Term Clinical Course of Acute Deep Venous Thrombosis Prandoni, P. et al. Annals of Internal Medicine 1996

Necessità di garantire diagnosi d’esclusione/sospetto in tempi rapidi EP non trattata = mortalità ospedaliera del 12-17% (Worcester DVT Study 1993, registro ICOPER). TVP prossimale non trattata = 50% si autorisolve, 50% diventa sintomatica (25% con evento fatale) TVP distale non trattata = 65% si autorisolve, 35% diventa sintomatica estendendosi prossimalmente (1% con evento fatale) dr. Oreste Urbano - Messina

mean delay to diagnosis 5.6 days Comparison of the mean delay from symptom onset to the diagnosis of DVT (n = 808) presented as a frequency distribution plot Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376 mean delay to diagnosis 5.6 days (upper limit of 95% confidence interval, 21 days) 21 % 5 % dr. Oreste Urbano - Messina

mean delay to diagnosis 4.8 days Delays in the diagnosis of acute pulmonary embolism (n = 344) presented as a frequency distribution plot Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376 mean delay to diagnosis 4.8 days (upper limit of 95% confidence interval, 25 days) 17 % 5 % dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina Un Medico di Medicina Generale (MMG) con 1.500 pazienti avrà in media, ogni anno, il fondato sospetto di TVP almeno 6-10 volte all’anno. dr. Oreste Urbano - Messina 9

dr. Oreste Urbano - Messina I Medici Curanti devono essere sensibilizzati alla necessità che i pazienti che sviluppano sintomi compatibili con una TVP siano avviati con urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine di accertare la presenza o meno di tale patologia. Questo è il presupposto indispensabile perché sia possibile instaurare tempestivamente una terapia anticoagulante efficace. Linee Guida SIAPAV 2000 dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina STASI IPERCOAGULABILITA’ DANNO PARETE VENOSA dr. Oreste Urbano - Messina

FATTORI DI RISCHIO PER TEV ALTO GRADO GRADO INTERMEDIO BASSO GRADO 75 anni 60-75 anni 40-60 anni Pregresso TEV Familiarità per TEV Sesso maschile Pregressa TV superficiale Fumo (>15 sig/die) Viaggi (>6 ore) Trombofilia Gravidanza Gruppo non 0 Puerperio Abortività Arteriopatia periferica Chirurgia maggiore* Estroprogestinici Diabete Chirurgia ortopedica* Obesità BPCO Traumi* Insuff. Venosa Cirrosi Neoplasie MICI° TIA (in terapia) Malattie autoimmuni IRC Antipsicotici Infarto miocardico acuto* Iperomocisteinemia Scompenso (III-IV NYHA) S. mieloproliferative Ictus Scompenso (I - II NYHA) Paralisi TIA (non in terapia) * entro 3 mesi Immobilizzazione* Bronconeumopatia acuta °malattie infiammatorie croniche dell’intestino dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina TVP ed età Età 100 300 500 0-9 20-29 40-49 60-69 >80 Incidenza % su 100.000 -Uomini -Donne 600- Anderson et al. Arch Intern Med, 1991 dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina Il TEV insiste in circa il 15% di tutti i pazienti affetti da cancro. In uno studio retrospettivo su un totale di 1068 pazienti con sospetto clinico di TEV, il 29.9% (59 of 197) di quelli con conferma strumentale erano affetti da cancro. N Engl J Med 2000;343:1846–1850 dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina Le condizioni che possono favorire una TVP vanno prese in considerazione in ogni singolo paziente, in quanto contribuiscono in varia misura a definire il profilo di rischio, che è fondamentale per il processo decisionale riguardante il successivo test diagnostico. dr. Oreste Urbano - Messina

Iniziare rapidamente l’anticoagulazione nei pazienti con TEV Non esporre pazienti esenti da TEV ai rischi dell’anticoagulazione dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina Clinica dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina L’occhio vede ciò che la mente conosce Johann Wolfgang Goethe dr. Oreste Urbano - Messina

La strategia del sospetto Schema “classico” della medicina: Pazienti sintomatici Anamnesi, esame obbiettivo sintomi/segni diagnosi differenziale contesto clinico / fattori di rischio Pazienti asintomatici dr. Oreste Urbano - Messina

TEV: semeiotica classica L’accuratezza diagnostica e soprattutto l’affidabilità dell’approccio classico (anamnesi / esame obiettivo) sono stati fortemente criticati Prevalenza della malattia ≤ 20% nei pazienti con quadro clinico suggestivo Si è imposto il modello della diagnosi “oggettiva” (strumentale) Si è visto come in realtà la prevalenza della malattia fosse solo del 35% circa (oggi<=20%) nei pazienti con quadro clinico suggestivo Si riteneva di non poter dare alcun credito in senso diagnostico all’anamnesi e alla semeiotica classica, per cui era necessario utilizzare metodiche di imaging, ed flebo, IPG, US Haeger K. Angiology 1969 dr. Oreste Urbano - Messina

TROMBOSI VENOSA PROFONDA Patologia subdola e insidiosa dr. Oreste Urbano - Messina

Diagnosi clinica della TVP Percentuale di pazienti con TVP clinicamente sospettata e confermata da indagini strumentali RICOVERATI + AMBULATORIALI 30 - 50% AMBULATORIALI 20 - 30% Pazienti ambulatoriali: numerosi sintomatici : 4-5 /1000 abitanti ma 1 solo con vera TVP Pazienti ricoverati: incidenza varia secondo condizione clinica (circa 16%) spesso silenti (senza segni clinici) prima manifestazione può essere fatale dr. Oreste Urbano - Messina

Diagnosi clinica della TVP Pazienti asintomatici: 2/3 Segni di TVP nei pazienti sintomatici: Edema 50-70 % Dolore al polpaccio 60-70 % Distensione vene superficiali <50 % Aumento consistenza muscolare 50-60 % Alterazioni del colorito cutaneo <50 % Segno di Homans <40 % dr. Oreste Urbano - Messina

Diagnosi clinica della TVP La gravità della sintomatologia non è sempre correlabile con la estensione della trombosi : TVP estese possono decorrere in modo del tutto asintomatico o con sintomatologia localizzata al solo polpaccio TVP poplitee possono associarsi ad una sintomatologia interessante tutto l’arto. dr. Oreste Urbano - Messina

Diagnosi clinica della TVP Condizioni che possono simulare la TVP: SPT, compressione venosa, linfedema, linfangite Ischemia arteriosa acuta, fistola artero-venosa Edema cardiaco, nefrogeno, disprotidemico, da calcio-antagonisti, edema da alterato appoggio plantare o scorretta deambulazione Cisti di Baker Erisipela, panniculite, dermatiti Ematoma, trauma muscolare, miosite, artrite, osteomielite, tumori ossei, fratture, affezioni neurologiche dr. Oreste Urbano - Messina

Cause acute di edema degli arti inferiori TVP CISTI DI BAKER TVS EMATOMA LINFANGITE ARTRITE CELLULITE - ERISIPELA FRATTURE VERSAMENTO ARTICOLARE Cause croniche di edema degli arti inferiori SINDROME POST-TROMBOTICA EDEMA IDIOPATICO INSUFFICIENZA VENOSA LIPEDEMA LIPODERMATOSCLEROSI EDEMA DA “POLTRONA” LINFEDEMA OSTACOLATO SCARICO VENOSO SCOMPENSO CARDIACO IPOPROTEINEMIA dr. Oreste Urbano - Messina

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SINDROME POST-TROMBOTICA SINDROME POST-TROMBOTICA DERMO-IPODERMITE GROSSE GAMBE SINDROME POST-TROMBOTICA dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina LINFEDEMA ERISIPELA LINFEDEMA ERISIPELA dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina TVS SAFENICA PERIFLEBITE VARICOFLEBITE dr. Oreste Urbano - Messina

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dr. Oreste Urbano - Messina GANGRENA VENOSA PHLEGMASIA CERULEA DOLENS dr. Oreste Urbano - Messina

Phlegmasia cerulea dolens Gangrena Venosa dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina Di fronte a un forte sospetto clinico e nel caso sia inevitabile un ritardo nell’effettuazione dei necessari accertamenti diagnostici, è necessario iniziare subito il trattamento anticoagulante. dr. Oreste Urbano - Messina

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Cosa è la probabilità pre-test ? E’ lo sforzo “intellettuale” di definire, prima di avviare un paziente ad un percorso diagnostico strumentale più o meno complicato, la % di probabilità che il paziente sia veramente affetto da una determinata patologia. Con lo scopo di: Valutare il rapporto costo/beneficio dell’iter diagnostico “complessivo” Interpretare i dati di ritorno come “attesi”o “imprevisti” dr. Oreste Urbano - Messina

Quali buoni motivi per effettuare la probabilità pre-test ? Razionalizzazione risorse Alta incidenza nella popolazione generale Rapporto casi sospetti/diagnosi certe alto = 10-30 Test di imaging: non sempre facilmente fruibili Valore aggiunto nella diagnosi Diagnosi clinica difficile Test strumentali con accuratezza diagnostica alta ma mai del 100% Rendere omogeneo il comportamento dei medici dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina Wells P.S. – Lancet 1997; 350 : 1795-8 Caratteristiche cliniche Punteggio Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1 Paralisi, paresi o ingessatura arto inferiore 1 Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1 Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profondi 1 Edema di tutto l’arto 1 Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale) 1 Edema improntabile dell’arto sintomatico 1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Diagnosi alternativa - 2 Probabilità alta ≥ 3 atteso il 75% di TVP Probabilità moderata 1-2 atteso il 17% di TVP Probabilità bassa ≤ 0 atteso il 3% di TVP dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina Wells P.S. – NEJ 2003; 3349 : 1227-35 Caratteristiche cliniche Punteggio Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1 Paralisi, paresi o ingessatura arto inferiore 1 Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1 Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profondi 1 Edema di tutto l’arto 1 Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale) 1 Edema improntabile dell’arto sintomatico 1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Precedente TVP 1 Diagnosi alternativa - 2 Probabile TVP ≥ 2 Improbabile TVP < 2 dr. Oreste Urbano - Messina

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dr. Oreste Urbano - Messina 10 March 2014 dr. Oreste Urbano - Messina

Motivi di antipatia verso i modelli di previsione clinica Non pratico la medicina delle linee guida Mi rifiuto di fare qualsiasi calcolo durante la mia attività soprattutto se ho bisogno di una calcolatrice Sono troppo occupato per usare queste cose Il mio giudizio clinico è meglio di qualsiasi modello Sono troppo complicate da usare Sono sviluppate da accademici secchioni che in 30 anni non hanno visitato un paziente Non credo negli indovini Si tratta di un espediente del governo per tagliare i costi dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina L’ applicazione dello score mortifica il “buon senso” clinico ? Ovvero quel mix “impalpabile” fatto di: esperienza conoscenza intuito…? dr. Oreste Urbano - Messina

PUO’ INDIRIZZARE IL PRIMO COMPORTAMENTO DEL MMG in caso di probabilità molto bassa atteggiamento attendistico prima di inviare il paziente alla CUS in caso di probabilità media avviare il paziente alla CUS entro 24 ore in caso di probabilità elevata avviare una terapia con EBPM nell’attesa del test di conferma strumentale dr. Oreste Urbano - Messina

PROBABILITA’ CLINICA PRE-TEST ECO - (COLOR) - DOPPLER D - DIMERO dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina Clinical Recognition of Pulmonary Embolism: Problem of Unrecognized and Asymptomatic Cases JAY H. RYU, M.D.; ERIC J. OLSON, M.D.; PATRICIA A. PELLIKKA, M.D. Mayo Clin Proc. 1998;73:873-879 © 1998 Only a third of suspected PE cases are actually PE. Conversely, many cases of PE, including fatal ones, are unrecognized or undiagnosed. suspected PE fatal diagnosed dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina DIRIMENTI EP + EP - Dispnea/Tachipnea ad esordio improvviso 78% 25% Dolore Toracico 68% 36% Lipotimia o Sincope 27% 13% Emottisi 12% 3% INGANNEVOLI Dispnea a esordio graduale 19% Ortopnea 2% 11% Tosse 10% 16% Cardiopalmo 20% Miniati M et al. Am J Resp Crit Care Med, 1996. dr. Oreste Urbano - Messina

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dr. Oreste Urbano - Messina WELLS SCORE (PE) Clinical and symptoms compatible with DVT 3.0 PE judged to be the most likely diagnosis 3.0 Surgery or bedridden for more than3 days during past 4 weeks 1.5 Previous DVT or PE 1.5 Heart rate > 100 min. 1.5 Hemoptysis 1.0 Active cancer (treatment ongoing or within previous 6 months or palliative tretment 1.0 ≤ 4 : LOW (or PE Unlikely”) pretest probability 4.5 - 6 : MODERATE pretest probability 6 : HIGH pretest probability GENEVA SCORE (PE) Age : 0-29 years 1 ≥ 80 years 2 Previous VTE 2 Recent surgery 3 Pulse > 100 min. 1 Pa CO2 : < 4.8 kPa 2 4.8 – 5.39 kPa 1 Pa O2 : < 6.3 kPa 4 6.3 -7.99 kPa 3 8 – 9.49 k Pa 2 > 9.5 kPa 1 Chest X ray : Plate-like atelectasis 1 Elevated hemidiapragm 1 0-4: LOW pretest probability 5-8: MODERATE pretest probability ≥ 9 : HIGH pretest probability Wicki j et al. Arch. Int. Med. 2001; 161 92-7 Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20 Kearon C. et al. Ann. Intern. Med. 2006; 144 : 812-21 dr. Oreste Urbano - Messina

dr. Oreste Urbano - Messina 10 March 2014 dr. Oreste Urbano - Messina

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dr. Oreste Urbano - Messina Traumi ripetuti Profondo stato di disidratazione Prolungata immobilità sulla croce Morte improvvisa Alta incidenza nell’area della Galilea del fattore V di Leyden dr. Oreste Urbano - Messina