VII Edizione Capri 28-30 aprile 2014 Hotel Syrene Presidente LUIGI MARTEMUCCI DIAGNOSTICARE IL MALTRATTAMENTO NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE: ESPERIENZA DI PRONTO SOCCORSO Vincenzo Tipo Resp. SSD di P.S. e Osservazione Breve AORN Santobono-Pausilipon CAPRI Pediatria

La Commissione Nazionale puntualizza che… …il maltrattamento si concretizza “in una condotta attiva (come percosse, lesioni, atti sessuali, ipercuria) o in una condotta omissiva (incuria, trascuratezza, abbandono) e che “l’assenza di evidenze traumatiche nel fisico” non può escludere l’ipotesi di maltrattamento. (Commissione Nazionale per il Coordinamento degli interventi in materia di maltrattamenti, abusi e sfruttamento sessuale dei minori, 26 febbraio 1998)

Forme di maltrattamento Abuso Fisico Abuso Psicologico Abuso Sessuale (Montecchi, 1989)

Forme di maltrattamento Patologia delle Cure Discuria Ipercura S. Di Munchausen Per Procura; Medical Shopping Per Procura; Help seeker; Chemical abuse; ) Incuria (Montecchi, 1989)

Abuso fisico Per riconoscere l’abuso è necessario credere che esso sia una possibilità.

Gran parte della violenza fisica rivolta ai minori viene inflitta come punizione ed è giustificata dai genitori. In alcune culture, o in alcune società , “l’educazione” imposta con “le maniere forti” abitua alla disciplina ed è tollerata dalla legge.

Abuso fisico Valutazione delle lesioni Età del bambino Traumatodinamica riferita Tipo di lesione obiettivata

Segni fisici di maltrattamento Traumi contusivi Lesioni tegumentarie Lesioni scheletriche Traumi cranici (shaken infant syndrome) Ustioni Lesioni viscerali

Lesioni Sentinella Durante una visita dobbiamo sospettare un maltrattamento di fronte a: Lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di evoluzione Lesioni cutanee suggestive di un particolare tipo di violenza Lesioni recidivanti, che sono suggestive di maltrattamento o inadeguata assistenza (ad esempio ricorsi frequenti al PS per stesso tipo di lesione).

Segni fisici di maltrattamento Lesioni scheletriche Thornton (1999) ha segnalato che il 25% delle fratture sotto i diciotto mesi sono dovute a traumi non accidentali

Fratture patognomoniche di NAI Segni fisici di maltrattamento Fratture patognomoniche di NAI Fratture angolari o a manico di secchio metaphiseal tears Fratture di coste, specie se posteriori o multiple e sotto i 4 anni, scapole, sterno, processi spinosi vertebrali e fratture da avulsione di clavicola e acromion

Fratture sospette di NAI Segni fisici di maltrattamento Lesioni scheletriche Fratture sospette di NAI fratture multiple in diversi stadi di evoluzione fratture insolite come tipo e localizzazione per l’età sotto i due anni fratture metafiso-epifisarie comminate o fortemente scomposte reazioni periostali diafisarie senza fratture visibili Fratture o dislocazioni di corpi vertebrali, in genere da compressione alla giunzione dorso-lombare al di sotto dei 2 anni

Sono stati segnalati all’A.G. 47 casi: La nostra esperienza dal 2005 Sono stati segnalati all’A.G. 47 casi: 15 violenze sessuali 12 lesioni tegumentarie 11 S.B.S 6 lesioni ossee 4 patologie delle cure

Distribuzione per età: La nostra esperienza (2005-2013) Distribuzione per età: <1 anno: 14 casi tra 1 e 5 anni: 20 casi tra 6 e 10 anni: 11 casi >10 anni: 2 casi

La nostra esperienza Nazionalità: 35 italiani 12 stranieri Sesso: 30 M 17 F

Art. 365 C.P. Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere di ufficio, omette o ritarda di riferire all’autorità indicata nell’art. 361, è punito con la multa fino a Euro 516.46. La sanzione, oltre la multa importa anche la pena accessoria dell’interdizione dalla professione per la durata non inferiore a un mese

Shaken Baby Syndrome Trauma encefalico che si verifica quando la testa del bambino è sottoposta a rapide accelerazioni, decelerazioni e forze rotazionali, anche in assenza di traumi esterni.

Abusato FATTORI DI RISCHIO Abusante sesso maschile; età giovane (< 24 anni); depressione; sensazione di inadeguatezza; disturbi mentali; comportamento impulsivo; utilizzo di sostanze di abuso; bassa estrazione socio-culturale; pregressi episodi di violenza. Abusato età < 1 anno (media < 6 mesi); sesso maschile; prematurità; ritardo mentale/handicap; sindrome da astinenza neonatale; pianto irrefrenabile.

PRINCIPALI SEGNI CLINICI NELLA SBS vomito; dispnea; letargia; convulsioni; alterazioni del livello di coscienza; scarso appetito/suzione. TRIADE PATOGENETICA PATOGNOMONICA DELLA SBS encefalopatia emorragia subdurale emorragia retinica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE sepsi; meningoencefalite; cardiopatie congenite; idrocefalo/ipertensione endocranica; sindromi virali; malattie metaboliche; deficit di vitamina K; coagulopatie; leucemia: policitemia.

SEQUENZA DI EVENTI CHE CAUSANO L’ENCEFALOPATIA NELLA SBS shaking danno encefalico apnea ipossia edema cerebrale aumento pressione intracranica riduzione pressione perfusione ischemia danno assonale notevole volume e peso del capo; ipotonia muscolatura paraspinale cervicale; elevato contenuto acquoso del SNC immaturo; parziale mielinizzazione delle fibre nervose; elevato numero degli spazi subaracnoidei in rapporto al modesto volume cerebrale. (Fulton DR, 2000; Smith J, 2003)

MECCANISMO PATOGENETICO DELL’EMORRAGIA SUBDURALE Le brusche accelerazioni- decelerazioni angolari impresse durante lo shaking possono causare la trazione, fino alla rottura, delle vene cerebrali superiori: durante lo scuotimento il cervello subisce un movimento rotazionale mentre le vene a ponte si lacerano perché fisse in corrispondenza della dura madre.

MECCANISMO PATOGENETICO DELLE EMORRAGIE RETINICHE ostruzione venosa da compressione del nervo ottico in seguito all’aumento della pressione intracranica; trazione del corpo vitreo e dei tessuti della retina con possibile lacerazione.

MATERIALI E METODI Analisi generale del campione casistico di SBS osservato presso il PS dell’AORN Santobono-Pausillipon di Napoli (periodo 2005-2013) numero casi: range di età (in mesi): età media (in mesi): sesso: 14 1 – 7 4 M. 9; F. 5

Sintomatologia di presentazione dei casi di SBS osservati

Caso clinico giunto alla nostra osservazione con classica sintomatologia di presentazione della SBS Bimba di 7 mesi di età, giunta al P.S. con crisi convulsive ed episodi di apnea. La RMN ha rilevato la presenza di falde igromatose estese a tutta la convessità emisferica, con compressione degli spazi subaracnoidei.

Caso clinico giunto alla nostra osservazione con pregressa frattura di tibia e segni di lesività esterna Bimbo di 1 mese di età, giunto al P.S. in stato comatoso. Precedente ricovero 10 giorni prima per frattura della tibia. Presenza di ecchimosi di 4 cm in regione addominale sinistra. La TC ha rilevato la presenza di diffusa emorragia subaracnoidea. L’esame del fondo oculare ha mostrato la presenza di emorragie retiniche e preretiniche bilaterali.

Elementi conoscitivi desunti dallo studio comparativo dei casi presentati Dinamica lesiva riferita: spontaneità dell’insorgenza della lesione: 87,5%; scuotimento: 12,5%. Tipologia di lesività esterna apprezzata ecchimosi: 12,5%; fratture ossee: 25%. Bilateralità della emorragia cerebrale e retinica emorragia cerebrale: 62,5%; emorragia retinica/preretinica: 100%.

PROPOSTA DI FLOW CHART DA ADOTTARE NEI CASI DI SOSPETTA SBS segni e sintomi clinici indicativi di SBS TC cerebrale/RMN cerebrale esame fondo oculare rx-grafia screening ematologici informativa al informativa ai Medico legale Servizi Sociali Autorità Giudiziaria

3 stato sub commotivo (il bambino smette di piangere) La preoccupazione grave che pone questa sindrome è legata al suo meccanismo autoperpetuantesi e autosostenentesi (Montecchi, 2005) 1 il bambino piange 2 il genitore lo scuote 3 stato sub commotivo (il bambino smette di piangere) 4 il genitore vede l’ effetto dello scuotimento e lo scuote se piange ancora

Ringrazio il dott. Carlo Musella, Direttore SC Medicina Legale, AORN Santobono Pausilipon, per la collaborazione.