Normale emostasi limita la perdita di sangue regolando l’interazione tra le cellule della parete vascolare, le piastrine e le proteine plasmatiche Emorragia Trombosi Embolia

Ruolo di ciascun componente: vasi: vasocostrizione dei vasi danneggiati piastrine: formazione del tappo piastrinico coagulazione: formazione del tappo di fibrina fibrinolisi: risoluzione del coagulo Contrazione vascolare indotta da: Riflesso neurovegetativo Risposta delle fibrocellule muscolari Liberazione locale di sostanze vasocostrittrici (endotelio endotelina; piastrine serotonina)

Le piastrine valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L. circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari; Alfa-granuli: PDGF, PF4, fattore V, fattore XIII, fibrinogeno Dense bodies: serotonina, ADP, calcio

megacariocita le piastrine vivono mediamente da 9-12 giorni ciascun megacariocita durante la sua vita genera circa 4,000 piastrine le piastrine vivono mediamente da 9-12 giorni ogni giorno sono prodotte 30.000-40.000 piastrine per mmc; in caso di necessita’, la produzine di piastrine puo’ aumentare 8 volte;

granuli piastrinici: alfa granuli vWF Fibrinogeno PF4 Beta tromboglobulina PDGF VEGF fattore V fattore XIII delta granuli (granuli densi) ADP serotonina calcio

Ruolo delle piastrine nell’emostasi Step 1: Adesione Step 2: Rilascio contenuto dei granuli (ADP, trombina, catecolamine) Step 3: Aggregazione Step 4: Formazione del coagulo (fibrina) Step 5: Retrazione del coagulo

il fattore di Von Willebrand GPIa/GPIIa lega il collageno GPIc/GPIIa lega la laminina GPIc/GPIIa lega la fibronectina GPIb lega il fattore di Von Willebrand

Interazione tra fattori della coagulazione, piastrine ed endotelio Cascata di reazioni enzimatiche collegate tra loro “a cascata” che provoca la trasformazione di fibrinogeno in monomeri di fibrina Cascata della coagulazione del sangue Interazione tra fattori della coagulazione, piastrine ed endotelio

Come si attiva questo sistema? Via Intrinseca La via intrinseca della coagulazione si attiverà nel momento in cui attiveremo il sistema plasmatico attivabile da contatto Come si attiva questo sistema? Quando il plasma viene a contatto con superfici negative avremo una sia pur bassa attivazione del fattore XIIa. Questo è l’inizio, il fattore XIIa attiverà la precallicreina in callicreina e subito la callicreina a sua volta attiverà il fattore XII.

Fattore tissutale e componenti membranacei Via Estrinseca Nel momento in cui c’è un tessuto danneggiato, es processo infiammatorio, vengono liberati gli enzimi che attivano il fattore VII presente sulla membrana cellulare e degli organuli dei tessuti danneggiati Ma il fattore VIIa non potrebbe funzionare se non ci fosse il fattore tissutale Fattore tissutale e componenti membranacei

Presenza di ioni Ca indispensabile nel processo della coagulazione Aggiunta in siringa di citrato od ossalato di sodio che fissano il Ca o di un chelante, versene, rende il sangue incoagulabile

Proteina C, sintesi epatica , vit K dipendente Degradano FV e FVIIIa Proteina S, vit K dipendente, è sintetizzata dal fegato, endotelio e megacariociti

Il sistema fibrinolitico

Disordini piastrinici Disordini della coagulazione le malattie emorragiche Disordini vascolari Disordini piastrinici Disordini della coagulazione Difetti della fibrinolisi Di questi ricordate almeno…………………………….

Disordini Vascolari

Disordini Piastrinici

…e in particolare……………… Le piastrinopenie da farmaci Le piastrinopenie: <100.000/microlitro Da ridotta produzione: tumori, carenza di B12 Da aumentata distruzione: meccanismi immunitari …e in particolare……………… Le piastrinopenie da farmaci

Aumentato sequestro nella milza Trombocitopenia Diminuita produzione nel midollo Aplasia Fibrosi Infiltrato di cellule neoplastiche Aumentato sequestro nella milza 1/3 delle piastrine è normalmente sequestrato nella milza Splenomegalia indotta da: Ipertensione portale Disordini mieloproliferativi Accelerata distruzione Anomalie dei vasi(vasculiti) Trombi CID Distruzione immuno-mediata

Trombocitopenia indotta da farmaci Chemioterapici Alcool Diuretici(diazite) Deprimono la produzione dei megacariociti Può persistere anche alcuni mesi dopo l’interruzione del trattamento HIT(heparin induced thrombococytopenia) tipo 1, l’eparina agglutina direttamente le piastrine. La HIT di tipo 2 è caratterizzata da un’attivazione immunologica.

Y Y Y Il farmaco lega antigeni piastrinici ed induce la sintesi di autoanticorpi

Disordini funzionali delle piastrine

Petecchie: tipiche di disordini piastrinici

Alcune malattie emorragiche dipendono da anomalie del sistema coagulativo Possono essere ereditari o acquisiti

Ecchimosi: stravasi ematici tipici di anomalie della coagulazione

Sanguinamento prolungato dopo estrazioni dentarie Emarti Ematomi tessuti molli Ematuria Sanguinamento prolungato dopo estrazioni dentarie

afibrinogenemia Emofilia A Emofilia B Emofilia C

L’emofilia è una malattia autosomica recessiva legata al cromosoma X

Deficienze acquisite dei fattori della coagulazione Vit K Carenza alimentare o a deficiente produzione della flora batterica Malattie epatiche: carenze dei fattori della coagulazione Terapie anticoagulanti composti cumarinici: antagonizzano la vit K Eparina: attiva ATIII e quindi la trombina più piastrinopenia

Controllo dellacoagulazione Antiproteasi che regolano negativamente questo sistema Deficienze TROMBOSI Inattivazione e demolizione proteolitica delle diverse attività enzimatiche e della fibrina Manifestazioni emorragiche Deficienze

Emorragie Fuoriuscita di sangue dal cuore e dai vasi Ferite, traumi, Fenomeni che ledono la parete vasale: infiammazione, processi degenerativi, metastasi, aneurismi, varici

Emorragie esterne Le emorragie esterne si hanno quando il sangue scorre direttamente fuori dal corpo attraverso una lesione visibile

Emorragie esterne Le emorragie esterne si hanno quando il sangue scorre direttamente fuori dal corpo attraverso una lesion visibile Emorragie esteriorizzate - epistassi o rinorragia (naso) - otorragia (orecchie) - emottisi (bocca) l'escreato è per la maggior parte o completamente composto da sangue - emoftoe (bocca) quando l'escreato è screziato di sangue - ematemesi (bocca) proviene dallo stomaco - ematuria (vescica) metrorragia perdita di sangue in periodo intermestruale menorragia abbondante perdita di sangue durante il ciclo mestruale melena (ano) emissione di sangue digerito con le feci - rettorragia (ano)

Se il sangue non viene versato all’esterno, Infiltra i tessuti e coagula: ematoma ovvero Si può raccogliere in alcune cavità: EMARTO (articolazione) O In una cavità celomatica: EMOPERITONEO EMOTORACE EMOPERICARDIO

E’ necessaria una regolazione molto efficiente: Nel processo della coagulazione solo una piccola quantità di ogni enzima è convertito nella sua forma attiva E’ necessaria una regolazione molto efficiente: 1ml di sangue contiene sufficiente materiale per coagulare tutto il sangue in 10-15 sec La fluidità del sangue è mantenuta: dal flusso, dall’assorbimento dei fattori della coagulazione alla superficie del tappo emostatico e dai numerosi inibitori presenti nel plasma

dovute ad alterazioni ereditarie o acquisite della coagulazione malattie emorragiche dovute ad alterazioni ereditarie o acquisite della coagulazione sono relativamente rare Trombosi venosa e arteriosa ed embolismo sono alterazioni frequenti aterosclerosi, scompenso, immobilità, neoplasie specifici difetti della coagulazione

Inopportuna attivazione intravasale dell’emostasi TROMBOSI Inopportuna attivazione intravasale dell’emostasi Formazione di un trombo Occlusione completa o parziale di un vaso Stasi ematica e conseguente anossia ischemica

TROMBOSI SI DEFINISCE TROMBOSI UN PROCESSO CHE DA’ LUOGO ALLA FORMAZIONE DI UNA MASSA SEMISOLIDA, CHIAMATA TROMBO, FORMATA DA COSTITUENTI DEL SANGUE, ALL’INTERNO DEL SISTEMA VASCOLARE. TALE MASSA ADERISCE ALLA PARETE DEL VASO E SI FORMA QUANDO L’INDIVIDUO E’ IN VITA RAPPRESENTA L’ESTENSIONE PATOLOGICA DEL NORMALE PROCESSO EMOSTATICO

Inattivazione e demolizione proteolitica delle diverse attività enzimatiche e della fibrina Antiproteasi che regolano negativamente questo sistema

ALTERAZIONI DEL FLUSSO Il flusso ideale tende a distribuirsi in strati cilindrici concentrici quelli più interni sono più veloci Le piastrine non raggiungono la parete endoteliale per repulsione elettrostatica - Il flusso laminare viene alterato in condizioni di ridotta velocità e regolarità: stasi ematica, irregolarità della parete vasale, bruschi cambiamenti di direzione

ALTERAZIONI DEL FLUSSO Condizioni nelle quali sono ridotte velocità e regolarità del flusso Anossia e infezioni sono fattori di aggravamento Facilitano l’aggregazione delle piastrine Trombo TROMBO BIANCO

Ruolo dell'endotelio Endotelio : tessuto strutturalmente semplice, funzionalmente complesso Organo sparso:100gr, qualche migliaio di mq

Attività endoteliali in grado di influenzare la formazione e la lisi del trombo Produzione di NO Produzione di endotelina Regolazione tono vascolare Sono amplificate nell’endotelio disfunzionale

Ruolo dell'endotelio Tromboplasmina Fattore X Citochine infiammatorie Endotossine Immunocomplessi Nell’endotelio danneggiato si ha liberazione di ADP detriti membranacei con fosfolipidi e fattore tissutale Viene inibita la sintesi di prostaclicina Tromboplasmina Ipossia Fattore X Favorisce l’aggregazione delle piastrine e la cascata della coagulazione

Rigonfiamento torbido NECROSI

LPS interagisce con leucociti e piastrine Immunocomplessi oppure LPS attiva la via alternativa del complemento oppure LPS attiva macrofagi ed endoteliociti con produzione di citochine: IL-, IL-6 TNF e INF INFIAMMAZIONE Danno endoteliale: protrombogeno

virus parassiti Possono danneggiare direttamente l’endotelio vasale fino ad indurre la necrosi

Alterazioni della crasi ematica Stato di ipercoagulabilità dovuto a: Ridotto controllo dell’attivazione dell’emostasi per diminuzione degli inibitori della coagulazione (antitrombina III, proteina C, proteina S, trombomodulina) b. Varianti molecolari dei fattori della coagulazione Fattore V di leiden, fattore II c. Ridotta attività del sistema fibrinolitico (deficit del plasminogeno e attivatori del plasminogeno eccesso degli inibitori degli attivatori del plasminogeno) d. Piastrinosi Stati di trombofilia secondaria: Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Tumori maligni Pillola a base di estrogeni

Proteina C, sintesi epatica , vit K dipendente Degradano FV e FVIIIa Proteina S, vit K dipendente, è sintetizzata dal fegato, endotelio e megacariociti

Tappe della patogenesi di un trombo

Caratteristiche morfologiche TROMBI BIANCHI: friabili, giallo-biancastro, costituiti prevalentemente di piastrine e di fibrina TROMBI MISTI: si aggiungono porzioni ricche di eritrociti TROMBO ROSSO: tenaci, elastici prevalentemente non aderenti alla parete del vaso, si formano nel distretto venoso quando l’accrescimento del trombo rallenta notevolmente il flusso Trombi parietali e trombi ostruenti I trombi arteriosi sono ricchi di piastrine ( trombo bianco) I trombi venosi contengono un numero più piccolo di piastrine e sono composti prevalentemente di fibrina e globuli rossi ( trombo rosso)

DESTINO DEL TROMBO Il trombo può dissolversi in poche ore -enzimi leucocitari -fibrinolisi operata dalla plasmina adsorbita ai filamenti di fibrina Il trombo può staccarsi e diventare un embolo Il trombo può venire rivestito da cellule ed essere organizzato -Monociti e cellule endoteliali arrestano la crescita del trombo -Dall’avventizia arrivano cellule e vasi che lo penetrano e lo riassorbono -Ricanalizzazione (più facile nei trombi venosi che arteriosi) Un trombo può parzialmente calcificare

Rischi e cause di trombosi Trombosi arteriosa: Aterosclerosi e rischi associati: Geni coinvolti(rec LDL) Abitudini di vita Fumo di sigaretta Ipertensione Altre malattie vascolari: Infezioni Immunocomplessi Autoimmunità Trombosi arteriosa: l’intervento delle piastrine è molto rilevante; può essere innescato dall’interazione tra piastrine o, più frequentemente, dall’adesione delle piastrine alla parete vascolare, favorita dalla trombina Trombosi venosa: Stasi ematica (anossia) Infiammazioni e infezioni (flebiti) Malformazioni (varici) Fattori genetici: a) deficienza di attivatori del plasminogeno b) deficienza di ATIII c) deficienza di proteina C d) deficienza di proteina S Trombosi venosa: richiede la presenza di uno stato di ipercoagulabilità, di un danno vascolare o di una stasi ematica nella vena Ridotta mobilizzazione

B: Nei trombi venosi l’endotelio rimane integro ma un flusso alterato A: la causa principale di trombi arteriosi è la rottura della placca ateromasica B: Nei trombi venosi l’endotelio rimane integro ma un flusso alterato può convertire le proprietà anti-coagulanti in pro-coagulanti

Situazioni cliniche associate ad un aumentato rischio di trombosi arteriosa Simili ai fattori rischio per aterosclerosi Ipercolesterolemia Età Sesso

Situazioni cliniche associate ad un aumentato rischio di trombosi venosa profonda Interventi chirurgici (soprattutto ortopedici) Età avanzata Neoplasie maligne Pillola anticonazionale Gravidanza Traumi Situazioni che determinano prolungata immobilità Infarto miocardico e scompenso cardiaco Alterazioni ematologiche Alterazioni immunologiche Sindrome nefrosica

Condizioni genetiche che predispongono alla trombosi Sostituzione arginina in 506 con glutammina non permette Il legame con PC Deficienza di AT III Deficienza di proteina C Deficienza di proteina S Mutazioni del fattore V (la mutazione rende il fattore insensibile all’attacco della pr C) Mutazioni del fattore II Iperomocistenemia

Antiaggregante piastrinico (dipiridamolo) Maggiore consumo di piastrine Fibrinogeno normale TROMBO BIANCO Maggiore consumo di piastrine Maggiore consumo di fibrinogeno TROMBO ROSSO Inibitore della trombina (eparina)

Trombosi arteriosa: antiaggreganti piastrinici Farmaci antiaggreganti sono usati sia per prevenire che per il trattamento acuto della TA Inibitori della COX Antagonisti del recettore ADP (Clopidogrel) Antagonisti di PAR1 (Recettore delle proteasi attivate) Inibitori delle integrine

TROMBOSI VENOSA:terapia trombolitica Anticoagulanti che riducono l’attività dei vari fattori della coagulazione Antagonisti della vit K EPARINA

Aspetti clinici Vantaggio di una terapia antitrombotica a fronte del rischio di un’emorragia

tempo di protrombina INR è molto importante per il monitoraggio dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali. In condizioni normali, il valore ottimale di INR è compreso tra 0,9 ed 1,3. In base alle caratteristiche del paziente e alle necessità terapeutiche, il medico può stabilire valori ottimali di INR superiori; per esempio, in caso di fibrillazione atriale o nella prevenzione della trombosi venosa l'INR ideale è compreso tra 2 e 3 mentre nei pazienti portatori di protesi valvolare meccanica l'INR adeguato è un po' più alto, tra 2,5 e 3,5

Dosaggio fibrinogeno:200-400mg/100ml Dosaggio dell’ATIII: 20-40 mg/dl Prodotti della degradazione della fibrina D-dimeri 250-500ng/ml

definizione di embolia MIGRAZIONE DI UNA MASSA SOLIDA, LIQUIDA O GASSOSA NON MISCIBILE CON IL SANGUE (EMBOLO) DA UNA SEDE PERIFERICA, ATTRAVERSO UNA VENA SISTEMICA O DAL CUORE DESTRO, IN UN VASO ARTERIOSO Embolia adiposa (incidenti stradali) Embolia tumorale Embolia post-trombotica Embolia gassosa Embolia da liquido amniotico

Embolia da liquido amniotico. Embolia adiposa. E' la forma più frequente tra le embolie polmonari non trombotiche. Si verifica a seguito di una frattura delle ossa lunghe (femore, tibia), ma talvolta anche dopo un trauma del tessuto adiposo o del fegato infiltrato di grasso. E' caratteristico un intervallo libero di 24-72 ore dal trauma, improvvisamente compaiono: irritabilità, confusione mentale, delirio fino al coma. La mortalità è del 10%. Embolia da liquido amniotico. E' possibile alla fine del primo stadio del parto. Si presenta improvvisamente con grave dispnea, cianosi, ipotensione arteriosa, shock circolatorio, convulsioni tonico-cloniche, coma. La mortalità è dell' 86%.

Embolia gassosa. Cause: complicanze neurochirurgiche, taglio cesareo, cateterismo cardiaco, rapida risalita dopo immersioni subacquee (malattia dei cassoni). Sono necessarie grandi quantità di aria per avere effetti letali (5-15 ml/Kg). Sospettare la diagnosi nei pazienti con dispnea, cianosi, shock circolatorio, convulsioni, paresi, coma. La mortalità è elevata

Legge di henry: la % di gas disciolti è direttamente proporzionale LA MALATTIA DEI SUB Legge di henry: la % di gas disciolti è direttamente proporzionale alla pressione A livello del mare, la saturazione di azoto è completa Il sub scende, aumenta la pressione, aumenta la q. di azoto sciolto

Il sub risale, scende la pressione, deve scendere la q. di azoto sciolto Se il sub risale troppo velocemente, la brusca riduzione di pressione fa si che L’azoto ritorni in forma gassosa sotto forma di bolle (l’azoto non fa in tempo ad essere eliminato dai polmoni)

definizione di embolia polmonare MIGRAZIONE DI UNA MASSA SOLIDA, LIQUIDA O GASSOSA NON MISCIBILE CON IL SANGUE (EMBOLO) DA UNA SEDE PERIFERICA, ATTRAVERSO UNA VENA SISTEMICA O DAL CUORE DESTRO, IN UN VASO ARTERIOSO POLMONARE CON INTERRUZIONE TOTALE O PARZIALE DEL FLUSSO EMATICO Dolore toracico Emottisi Dispnea Ipossiemia Alterato rapporto ventilazione/perfusione

Coagulazione intravasale disseminata Sindrome caratterizzata da un quadro clinico polimorfo con sintomi emorragici o trombotici

Coagulazione intravasale disseminata Caratterizzata da un quadro clinico polimorfo con sintomi emorragici e trombotici Produzione di trombina e sistema fibrinolitico