ll percorso ictus in Emilia Romagna Paolo Nichelli

A che punto siamo? 2000: Stroke Unit Trialists’ Collaboration: prima rev. Cochrane 2003: autorizzazione all’uso di rt-PA entro 3 ore dall’insorgenza di un ictus ischemico 2011 approvazione uso di rt-PA entro 4 ore e mezza

Importanza della ricanlizzazzazione precoce ≤ 90 mins 90 min - 3 h 3 - 4.5 h NNT=4 to 5 NNT=9 NNT=14 mRS, modified Rankin Scale Pazienti da trattare per ottenere un ottimo recupero (mRS 0-1) (Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.) 3

Trombolisi nel 2012 in Italia E tuttavia… Trombolisi nel 2012 in Italia Regione Centri Popolazione Trattatati %pz trattati/attesi Emilia-Romagna 14 4.500.000 393 56,1% NORD 106 27.000.000 1.930 42,8% CENTRO 38 13.245.000 560 25,9% SUD E ISOLE 23 18.900.000 278 8,5% ITALIA 167 59.205.000 2.768 28,1% Emilia-Romagna = 7,6% della popolazione italiana 14% delle trombolisi 4 (Toni D: http.//www.aliceitalia.org)

Trombolisi ev in Emilia-Romagna nel 2013 Province Abitanti Attesi Trattati %tratt/attesi PC 284.216 105 54 51.6% PR 447.251 164 52 31,6% RE 535.869 197 107 54,3% MO 705.164 259 146 56,3% Area vasta nord 1.972.900 725 359 49,5% BO 998.931 367 50 13,6% FE 359.817 132 53 40,1% Area vasta centro 1.358.748 499 103 20,6% RA 394.464 145 5 3,4% FC 398.643 42 28,7% RN 329.244 121 1 0,8% Romagna 1.121.351 412 48 11.6% REGIONE E-R 4.452.999 1637 510 31,2% 77,6% NB: il n. di “Attesi” tiene conto dell’estensione a 4,5 ore 5

Una fase di svolta Il problema principale è ora garantire: Equità di accesso alle cure Il miglioramento continuo In una situazione di grande attenzione ai costi della sanità

Per rispondere a queste sfide Quali sono i problemi che dobbiamo affrontare per uno sviluppo omogeneo dell’assistenza all’ictus in Italia e in Emilia-Romagna? Come si possono superare le difficoltà attuali? Cosa ha facilitato lo sviluppo della SU di Modena? 7

Un po’ di storia La Clinica Neurologica di Modena ha sempre ricoverato gli ictus Nel novembre 1999 primi contatti con la DS del Policlinico di Modena per l’attivazione di una Stroke Unit Istituzione di un registro interno degli ictus dal 2002 GU n.190 del 18.8.2003 approvazione dell’rt-PA nei pazienti con ictus acuto entro le 3 ore nel 2004 partecipazione all’AbESTII (Abciximab entro 6 ore) 2005: autorizzazione all’uso di rt-PA entro le 3 ore (registro SITS-MOST) Il 23.12.2005 trasferimento della Neurologia nel nuovo ospedale (Azienda USL).

Nel nuovo ospedale Dipartimento Integrato di Neuroscienze Semi-intensiva dedicata all’ictus RIS-PACS provinciale Progetto Regionale “stroke care” 2005 Guardia neuroradiologica provinciale h24 dal 2006 PDTA provinciale integrato per l’assistenza alla fase acuta dell’ictus (dal 2006) Attivazione di una gestione fast-track dei TIA (dal 2007)

Organizzazione interna Equipe neurologica dedicata, ma integrata con il resto del reparto di neurologia (guardia h24 condivisa) Due livelli di assistenza semi-intensiva letti regolari Assistenza multidisciplinare e multiprofessionale (fisioterapisti dedicati) Coordinamento neurologico dell’assistenza in fase acuta Stretto rapporto con la neuroradiologia (integrazione con l’interventistica) Aggiornamento continuo

Trombolisi in Emilia-Romagna Centri autorizzati alla somministrazione di rt-PA nel trattamento dell’ictus in fase acuta 11

12

Fase pre-ospedaliera Preattivazione del neurologo da parte del 118 Anamnesi per la selezione del pz e dell’Ospedale in ambulanza

Media regionale ricoveri per ictus con allettamento 118 = 69,4% Il numero di pazienti con ictus che accedono al PS con il 118 è ancora limitato

Progetto EROI È un progetto finanziato dalla Regione Emilia Romagna, che intende verificare l’effetto di una campagna di comunicazione specifica su: capacità di riconoscere un episodio di ictus comportamenti da tenere

16

In pronto soccorso Stretta collaborazione con il PS per minimizzare i tempi di gestione di un paziente che arriva in PS con “codice ictus” (=allarme trombolisi). Progetto SISTS-WATCH Gestione dei TIA con un progetto fast-track che prevede la possibilità di ricovero in OBI)

Percorso TIA a Modena Sintomi compatibili regressione completa all’arrivo in PS d.d. tabelle SPREAD TC encefalo positiva negativa SI OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA ricovero in reparto Esami ematochimici Val rischio: ABCD2 score Rischio elevato Monitoraggio ECG ECD-TSA e TCCD Ecocardio TT in casi selezionati NO Dimissione con lettera al MMG valutazione neurologica

Percorso TIA Nel 2013: 81,1% diagnosi corrette; 18,9% altre patologie 19

in tutti i PS della RER sono stati adottati percorsi simili Percorso TIA in tutti i PS della RER sono stati adottati percorsi simili 20

Mappa dei rischi di ricovero Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza. Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013) 21

Trombolisi a Modena :185 :610 Totale 795 22

Trombolisi nella provincia di Modena (2005-2012)

Progetto telestroke 7 gennaio 2009: autorizzazione Progetto Telestroke Partenza effettiva nel novembre 2013: 7 attivazioni, 2 teletrombolisi Area montana intorno a Pavullo per la quale è vantaggioso in termini di tempo l’accesso all’Ospedale di Pavullo. Bacino di utenza: 20.000 persone

Mortalità a 3 mesi trombolisati (2005-2013) Nel 2013: 7.8 Modena Italia Europa

Outcome a 3 mesi 2005-2013 (mRS 0-2) Modena Italia Europa

Tempi extra e intraospedalieri 2013

Obiettivo door-to-needle: 40 min Progetto SITS-WATCH Prelievo fatto dal 118 e provette consegnate in PS Neurologo chiede nome del paziente e guarda su SIO precedenti Neurologo chiede tempo stimato arrivo Neurologo chiede sempre familiare a bordo o cell. familiare Neurologo, infermiera stroke, neuroradiologo, tecnico presenti ai codici rossi/TC al momento dell’arrivo del paziente ECG, Rx torace post-trombolisi Non ritardare tPA per prelievi se recenti/anamnesi ben nota (in futuro point-of care, ROTEM, ecc.) Standardizzazione esame TC encefalo e neuroimaging avanzato e sua refertazione Letto-bilancia Orologio + timer 60 minuti Bolo trombolisi in TC Obiettivo door-to-needle: 40 min 28

Trombolisi ev in Emilia-Romagna nel 2013 Province Abitanti Attesi Trattati %tratt/attesi PC 284.216 105 54 51.6% PR 447.251 164 52 31,6% RE 535.869 197 107 54,3% MO 705.164 259 146 56,3% Area vasta nord 1.972.900 725 359 49,5% BO 998.931 367 50 13,6% FE 359.817 132 53 40,1% Area vasta centro 1.358.748 499 103 20,6% RA 394.464 145 5 3,4% FC 398.643 42 28,7% RN 329.244 121 1 0,8% Romagna 1.121.351 412 48 11.6% REGIONE E-R 4.452.999 1637 510 31,2% 77,6% NB: il n. di “Attesi” tiene conto dell’estensione a 4,5 ore 29

Mortalità a 30 giorni per ictus ischemico media RER = 12,1% 30

Mortalità a 60 giorni per ictus ischemico media RER = 16,0% 31

Mortalità a 6 mesi per ictus ischemico media RER = 23,1 % 32

Differenze intra-regionali: perché? Mancanza di un forte mandato regionale? Mancata assunzione degli obiettivi a livello provinciale? Carenza di risorse? Diversi “modelli di neurologia”? 33

Le neurologie in Regione Emilia-Romagna: modelli diversi H N Modello britannico Modello tedesco/americano 34

Qualche considerazione sulle emorragie

Mappa dei rischi di ricovero Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza. Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013)

Mappa dei rischi di ricovero Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza. Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013) 37

Mortalità a 30 giorni per ictus emorragico media RER = 37,3% 38

Mortalità a 60 giorni per ictus emorragico media RER = 40,8% 39

Mortalità a 6 mesi per ictus emorragico media RER = 47,1% 40

Conclusioni Competenze neurologiche Integrazione con neuroradiologia interventistica Necessità di percorsi filtro in entrata Necessità dei percorsi rapidi in uscita Ruolo dei registri Ruolo della politica (obiettivi incentivati nel patto per la salute) 41

Ringraziamenti Salvatore Ferro: Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali. Regione Emilia-Romagna. Paolo Guastaroba: Agenzia Sanitaria e Sociale. Regione EMilia- Romagna Carlo Goldoni: direttore Epidemiologia AUSL Modena Karin Bonora: epidemiologa AUSL Modena Stefano Mimmi: Statistico AUSL Modena Andrea Zini: responsabile Stroke Unit di Modena Guido Bigliardi: contrattista. UO Neurologia Modena

%pz trattati/trattabili Trombolisi nel 2012 in Italia Regione Centri Popolazione Trattatati %pz trattati/trattabili Valle d’Aosta 1 120.000 14 66,6% Piemonte 21 4.400.000 225 30,4% Lombardia 34 9.900.000 433 27,2% Veneto 24 4.500.000 529 67,8% Trentino AA 2 940.000 95 55,5% Friuli VG 1.200.000 62 29,5% Liguria 8 1.500.000 179 67,2% Emilia-Romagna 393 56,1% NORD 106 27.000.000 1.930 42,8% Toscana 15 4.000.000 174 28,5% Umbria 5 825.000 35 25% Lazio 6 5.400.000 243 27% Marche 1.400.000 59 24,8% Abruzzo 1.300.000 49 21,7% Molise 320.000 0% CENTRO 38 13.245.000 560 25,9% Campania 3 5.700.000 10 1% Basilicata 600.000 Puglia 74 10,7% Calabria 2.000.000 98 28,4% Sardegna 1.600.000 45 16,6% Sicilia 5.000.000 51 5,9% SUD E ISOLE 23 18.900.000 278 8,5% ITALIA 167 59.205.000 2.768 28,1% (Toni D: http.//www.aliceitalia.org)