III Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemie (Riccione, 18 maggio 2013) “Il raggiungimento del target lipidico in pratica clinica: evidenze e sostenibilità economica Luca Degli Esposti, Economista CliCon – Health, Economics & Outcomes Research

2 Obiettivi Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine sulla base della distanza dal target lipidico e delle principali co-morbilità Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della distanza dal target lipidico Valutare i fattori associati al raggiungimento del target lipidico (eg, effectiveness della terapia) in funzione della distanza dal target lipidico Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del target lipidico in termini di spesa per trattamenti farmacologici e prestazioni assistenziali luca.degliesposti@clicon.it

Fonte dei dati PAZIENTE PAZIENTE PAZIENTE PARAMETRI CLINICI PROFILO 3 Fonte dei dati PAZIENTE PAZIENTE PAZIENTE Farmaceutico territoriale (AFT) Laboratorio analisi (LAB) Database Integrato Erogazione diretta (FED) PARAMETRI CLINICI PROFILO INDIVIDUALE, CRONOLOGICO E ANALITICO Nosologica ospedaliera (SDO) Specialistica ambulatoriale (SPA) CONSUMO DI RISORSE SANITARIE luca.degliesposti@clicon.it

Disegno dello studio 4 Periodo di inclusione (Gen 2007 – Giu 2008) 2006 2007 2008 2009 Periodo di inclusione (Gen 2007 – Giu 2008) 1a prescrizione di statine (index date) Periodo di caratterizzazione (12 mesi) Livello di colesterolo al follow-up Periodo di follow-up (12 mesi) Colesterolo al basale: ultimo valore di colesterolo disponibile nell'anno precedente alla index date Colesterolo al follow-up: valore di colesterolo più vicino all'ultima prescrizione di statine nel periodo compreso tra i 6 mesi precedenti ed i 6 mesi successivi alla data dell’ultima prescrizione luca.degliesposti@clicon.it

Trattamenti in analisi 5 Trattamenti in analisi Simvastatina (ATC C10AA01) Lovastatina (ATC C10AA02) Pravastatina (ATC C10AA03) Fluvastatina (ATC C10AA04) Atorvastatina (ATC C10AA05) Rosuvastatina (ATC C10AA07) Ezetimibe (ATC C10AX09) Simvastatina+Ezetimibe (ATC C10BA02) luca.degliesposti@clicon.it

6 Definizioni Distanza dal target (DDT): Colesterolo LDL al basale – Colesterolo LDL target) / Colesterolo LDL al basale x 100. Precedente ricovero CV: presenza di almeno un ricovero con diagnosi di infarto miocardico (Codice ICD9 410, 412), Ischemia Cardiaca Acuta (411), Angina Pectoris (413), Ischemia Cardiaca Cronica (414), Emorragia Cerebrale (431), Occlusione Arterie Cerebrali (434), Ischemia Cerebrale Transitoria (435), Disturbi Circolatori Cerebrali (436), Aterosclerosi (440), Altre malattie vascolari periferiche (443). A questo secondo gruppo vengono aggiunti i pazienti in trattamento con aspirina associata a Beta-Bloccanti e/o ACE Inibitori. Tali diagnosi sono state selezionate sulla base della Nota AIFA n. 13. Diabete: presenza di almeno due prescrizioni di farmaci antidiabetici (Codice ATC A10) o di almeno un ricovero con diagnosi di diabete (Codice ICD9 250) nel periodo di caratterizzazione. luca.degliesposti@clicon.it

Fine del periodo di osservazione 7 Aderenza al trattamento Fine del periodo di osservazione Index date Presc t Presc t+1 Durata = A < 1/2 A Durata = B < 1/2 B Durata = C < 1/2 C Gap Gap Gap Durata del trattamento Fonte: Catalan V, Lelorier J. Predictors of long-term persistence on statins in a subsidized clinical population. Value in Health. 2000;3:417–25. L’analisi calcola la durata del trattamento, sulla base della copertura secondo compresse di ogni prescrizione e di un aggiuntivo periodo di tolleranza (gap), definito come la metà del periodo di copertura oppure 7 giorni, se superiore. Un paziente trattato viene classificato aderente se la durata complessiva del trattamento copre oltre l’80% del periodo di analisi. luca.degliesposti@clicon.it

Con COL LDL al follow-up 8 Pazienti inclusi 1.124.000 Assistibili 79.525 (7%) Trattati con statine 15.975 (20%) Nuovi trattati 14.133 (88%) Stessa terapia 1.842 (12%) Cambio 5.960 (42%) Con COL LDL al basale 3.232 (54%) Con COL LDL al follow-up luca.degliesposti@clicon.it

Piramide delle età dei pazienti in analisi 9 Caratteristiche demografiche Piramide delle età dei pazienti in analisi Femmine % Maschi Totale 1,716 53.0% 1,516 47.0% Mean ± SD 67.7 ± 10.8 63.9 ± 11.8 luca.degliesposti@clicon.it

Stratificazione per DDT 10 Stratificazione per DDT Distanza dal target Pts (Nr., %) <10% 729 (22.6) 10-29% 970 (30.0) 30-49% 670 (20.7) >50% 863 (26.7) Totale 3,232 luca.degliesposti@clicon.it

Raggiungimento del target nei pazienti con DDT ≥50% 11 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT ≥50% Statina Pazienti (N) Target Target (%) Δ LDL (%) PGC ≥80% Simvastatina 322 12 3.7 -32.3 26.1 Lovastatina 57 1 1.8 -26.3 21.1 Pravastatina 38 0.0 -21.8 7.9 Fluvastatina 28 -27.1 21.4 Atorvastatina 194 15 7.7 -38.3 32.0 Rosuvastatina 205 31 15.1 -39.4 22.0 Simvastatina+Ezetimibe 19 2 10.5 -43.2 31.6 Totale 863 61 7.1 -34.5 25.3 Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione luca.degliesposti@clicon.it

12 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT ≥50% e aderenza al trattamento ≥80% Statina Pazienti (N) Target (%) Δ LDL Simvastatina 84 2 2.4 -40.7 Lovastatina 12 1 8.3 -39.8 Pravastatina 3 0.0 -27.7 Fluvastatina 6 -33.9 Atorvastatina 62 8 12.9 -44.6 Rosuvastatina 45 13 28.9 -51.0 Simvastatina+Ezetimibe 16.7 -48.6 Totale 218 25 11.5 -43.7 Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione luca.degliesposti@clicon.it

13 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT ≥50%, analisi dei predittori OR 95% CI p Età 1.00 0.97 1.02 0.772 Maschi 0.78 0.41 1.47 0.447 Ricoveri CV prec. 2.23 0.93 5.32 0.071 Diabete 0.27 3.57 0.967 Statina   - Rosuvastatina REF.  - Simvastatina 0.18 0.09 0.39 <0.001 - Lovastatina 0.08 0.01 0.63 0.016 - Pravastatina * - Fluvastatina * - Atorvastatina 0.26 0.12 0.56 0.001 - Simvastatina+Ezetimibe 0.59 0.11 3.06 0.527 Aderenza>80% 1.73 0.95 3.16 0.073 LDL baseline 0.98 1.01 0.618 * Escluso dal modello per problemi di convergenza (nessun paziente a target nel gruppo) Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi, ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie respiratorie; solamente la terapia cardiovascolare è risultata correlata al raggiungimento del target terapeutico (OR=5.17 95%CI: 2.43-11.03, p<0.001) luca.degliesposti@clicon.it

Trattamenti in analisi 14 Trattamenti in analisi luca.degliesposti@clicon.it

Trattamenti e dosaggi nei pazienti con DDT ≥50% 15 Trattamenti e dosaggi nei pazienti con DDT ≥50% b a c luca.degliesposti@clicon.it

Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 30-49% 16 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 30-49% Statina Pazienti (N) Target Target (%) Δ LDL (%) PGC ≥80% Simvastatina 257 88 34.2 -29.8 30.4 Lovastatina 43 8 18.6 -22.5 23.3 Pravastatina 27 6 22.2 -21.5 0.0 Fluvastatina 12 3 25.0 33.3 Atorvastatina 176 90 51.1 -35.6 39.8 Rosuvastatina 143 79 55.2 -36.7 35.0 Simvastatina+Ezetimibe 50.0 -28.6 Totale 670 280 41.8 -31.8 32.3 Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione luca.degliesposti@clicon.it

Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 17 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 30-49% e aderenza al trattamento ≥80% Statina Pazienti (N) Target (%) Δ LDL Simvastatina 78 36 46.2 -39.0 Lovastatina 10 0.0 -24.8 Pravastatina / Fluvastatina 4 2 50.0 -34.4 Atorvastatina 70 54 77.1 -45.3 Rosuvastatina 50 72.0 -47.9 Simvastatina+Ezetimibe 3 75.0 -49.8 Totale 216 131 60.6 -42.6 Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione luca.degliesposti@clicon.it

Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 18 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 30-49%, analisi dei predittori OR 95% CI p Età 1.00 0.99 1.02 0.612 Maschi 1.21 0.84 1.75 0.307 Ricoveri CV prec. 0.11 0.06 0.20 <0.001 Diabete 0.14 0.05 0.37 Statina   - Rosuvastatina  REF. - Simvastatina 0.39 0.24 0.61 - Lovastatina 0.15 0.38 - Pravastatina 0.30 0.86 0.024 - Fluvastatina 0.16 0.04 0.73 0.017 - Atorvastatina 0.78 0.47 1.27 0.317 - Simvastatina+Ezetimibe 0.97 0.26 3.63 0.959 Aderenza>80% 3.38 2.32 4.94 LDL baseline 0.96 0.95 Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi, ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie respiratorie; terapia con ipoglicemizzanti (OR=2.36, 95%CI: 1.01-5.55, p=0.048) e antiaggreganti (OR=1.83, 95%CI: 1.18-2.82, p=0.007) sono risultati correlati al raggiungimento del target terapeutico luca.degliesposti@clicon.it

Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 10-29% 19 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 10-29% Statina Pazienti (N) Target Target (%) Δ LDL (%) PGC ≥80% Simvastatina 388 254 65.5 -26.7 32.5 Lovastatina 42 19 45.2 -18.9 21.4 Pravastatina 54 25 46.3 -17.8 16.7 Fluvastatina 27 13 48.1 -19.4 14.8 Atorvastatina 271 170 62.7 -28.0 36.5 Rosuvastatina 183 119 65.0 -28.6 33.9 Simvastatina+Ezetimibe 5 4 80.0 -42.4 20.0 Totale 970 604 62.3 -26.5 32.0 Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione luca.degliesposti@clicon.it

Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 20 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 10-29% e aderenza al trattamento ≥80% Statina Pazienti (N) Target (%) Δ LDL Simvastatina 126 108 85.7 -34.4 Lovastatina 9 5 55.6 -23.8 Pravastatina -25.3 Fluvastatina 4 3 75.0 -31.1 Atorvastatina 99 84 84.8 -38.5 Rosuvastatina 62 51 82.3 -37.7 Simvastatina+Ezetimibe 1 100.0 -63.8 Totale 310 257 82.9 -35.8 Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione luca.degliesposti@clicon.it

Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 21 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 10-29%, analisi dei predittori OR 95% CI p Età 0.99 0.98 1.01 0.220 Maschi 1.14 0.85 1.52 0.397 Ricoveri CV prec. 0.24 0.13 0.44 <0.001 Diabete 0.59 0.26 1.34 0.209 Statina   - Rosuvastatina 0.122 - Simvastatina 1.03 0.70 1.53 0.873 - Lovastatina 0.46 0.22 0.94 0.033 - Pravastatina 0.58 0.30 1.12 0.104 - Fluvastatina 0.60 0.25 1.42 0.245 - Atorvastatina 0.55 1.29 0.439 - Simvastatina+Ezetimibe 1.90 0.20 18.17 0.578 Aderenza >80% 4.37 3.07 6.20 LDL baseline 0.97 0.005 Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi, ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie respiratorie; solamente la terapia con antiipertensivi è risultata correlata al raggiungimento del target terapeutico (OR=1.84 95%CI: 1.31-2.58, p<0.001) luca.degliesposti@clicon.it

22 Raggiungimento del target nei pazienti in relazione alla DDT ed all’aderenza al trattamento luca.degliesposti@clicon.it

23 Conclusioni Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica clinica, il raggiungimento del target lipidico risulta ridotto per effetto di una non soddisfacente aderenza, dell’uso di molecole non indicate e di dosaggi “bassi” rispetto alle raccomandazioni Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica clinica, ai fini di un incremento di un incremento del raggiungimento del target lipidico, appare necessario o l’uso di dosaggi “elevati” oppure l’uso di molecole che, ancorché utilizzate a dosaggi inferiori a quelli raccomandati, per effetto di una maggiore efficacia, hanno una probabilità superiore di raggiungimento del target lipidico. luca.degliesposti@clicon.it

24 Obiettivi Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine sulla base della distanza dal target lipidico e delle principali co-morbilità Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della distanza dal target lipidico Valutare i fattori associati al raggiungimento del target lipidico (eg, effectiveness della terapia) in funzione della distanza dal target lipidico Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del target lipidico in termini di spesa per trattamenti farmacologici e prestazioni assistenziali luca.degliesposti@clicon.it

Pazienti inclusi 25 1.124.000 Assistibili 79.525 (7%) Trattati con statine 29.981 (38%) COL LDL rilevato 17.243 (57%) COL LDL controllato 12.738 (43%) COL LDL non controll. luca.degliesposti@clicon.it

26 Costo standard per il trattamento farmacologico per il raggiungimento del target Pazienti controllati (N) Costo standard (€) Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 243.26 Ipercolesterolemici con diabete 2,370 263.75 Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 298.71 TOTALE 17,243 269.17 Costi ricavati da un modello di regressione lineare. Pazienti controllati luca.degliesposti@clicon.it

27 Fabbisogno standard per il trattamento farmacologico per il raggiungimento del target Pazienti controllati (N) Costo standard (€) Pazienti “rilevati” Fabbisogno standard Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 243.26 13,298 3,234,830 Ipercolesterolemici con diabete 2,370 263.75 4,237 1,117,512 Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 298.71 12,446 3,717,774 TOTALE 17,243 269.17 29,981 8,070,116 Costi ricavati da un modello di regressione lineare. Pazienti controllati Pazienti totali luca.degliesposti@clicon.it

28 Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa attuale per il trattamento farmacologico Pazienti controllati (N) Costo standard (€) Pazienti “rilevati” Fabbisogno standard Spesa attuale Diff. (%) Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 243.26 13,298 3,234,830 2,862,966 11.5% 371,864 Ipercolesterolemici con diabete 2,370 263.75 4,237 1,117,512 968,330 13.3% 149,182 Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 298.71 12,446 3,717,774 3,215,995 13.5% 501,779 TOTALE 17,243 269.17 29,981 8,070,116 7,047,291 12.7% 1,022,825 Costi ricavati da un modello di regressione lineare. luca.degliesposti@clicon.it

29 Costo standard per le prestazioni assistenziali per il raggiungimento del target terapeutico Pazienti controllati (N) Costo standard (€) Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 275.30 Ipercolesterolemici con diabete 2,370 531.22 Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 1206.97 TOTALE 17,243 698.23 Costi ricavati da un modello di regressione lineare. Pazienti controllati luca.degliesposti@clicon.it

30 Fabbisogno standard per le prestazioni assistenziali per il raggiungimento del target terapeutico Pazienti controllati (N) Costo standard (€) Pazienti “rilevati” Fabbisogno standard Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 275.30 13,298 3,660,884 Ipercolesterolemici con diabete 2,370 531.22 4,237 2,250,759 Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 1206.97 12,446 15,021,925 TOTALE 17,243 698.23 29,981 20,933,567 Costi ricavati da un modello di regressione lineare. Pazienti controllati Pazienti totali luca.degliesposti@clicon.it

31 Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa attuale per le prestazioni assistenziali Pazienti controllati (N) Costo standard (€) Pazienti “rilevati” Fabbisogno standard Spesa attuale Diff. (%) Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 275.30 13,298 3,660,884 5,814,092 -58.8% -2,153,208 Ipercolesterolemici con diabete 2,370 531.22 4,237 2,250,759 2,577,231 -14.5% -326,472 Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 1206.97 12,446 15,021,925 15,457,052 -2.9% -435,128 TOTALE 17,243 698.23 29,981 20,933,567 23,848,375 -13.9% -2,914,807 Costi ricavati da un modello di regressione lineare. luca.degliesposti@clicon.it

32 Costo-efficacia della prevenzione cardiovascolare in un contesto real-world Δ rispetto alla spesa attuale Fonte: Degli Esposti L et al. Fabbisogno assistenziale e allocazione delle risorse nel trattamento dell’ipercolesterolemia. Risultati dallo studio STAR (Statins Target Assessment in Real practice). Politiche Sanitarie 2012. luca.degliesposti@clicon.it

Distribuzione dei pazienti per aderenza 33 Distribuzione dei pazienti per aderenza e raggiungimento del target terapeutico Target Sì No Pazienti: 7.276 (24%) Spesa totale: € 2.329.086 (33%) Statine di 2° livello: 27% Pazienti: 4.033 (13%) Spesa totale: € 1.290.396 (18%) Statine di 2° livello, 25% Pazienti: 9.967 (33%) Spesa totale: € 1.950.087 (28%) Pazienti: 8.705 (29%) Spesa totale: € 1.477.722 (21%) Statine di 2° livello, 23% Aderente Statine 2° livello: Atorvastatina, Rosuvastatina, Simvastatina+Ezetimibe luca.degliesposti@clicon.it

34 Economia ed efficienza allocativa secondo la definizione dell’ottimo paretiano “Un esito costituisce un miglioramento rispetto ad un altro… …se tale cambiamento migliora la condizione di almeno una persona senza peggiorare la condizione di qualcun altro”. luca.degliesposti@clicon.it

III Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemie (Riccione, 18 maggio 2013) “Il raggiungimento del target lipidico in pratica clinica: evidenze e sostenibilità economica Luca Degli Esposti, Economista CliCon – Health, Economics & Outcomes Research