Miocardiopatie, farmaci, disionie Enrico Balli, Stefano Stroppa U.O. Cardiologia Ospedale S.Jacopo, Pistoia

Willem Einthoven ,1903

L’Ecg è caratterizzato da relativa bassa sensibilità = presenza di falsi negativi può essere normale ed esservi malattia cardiaca Eccezione: l’esecuzione dell’esame durante un sintomo Un Ecg normale durante: dolore toracico = esclude angina / infarto cardiopalmo = esclude un’aritmia sincope = ne esclude la genesi cardiogena dispnea = esclude (quasi sempre) edema polmonare acuto cardiogeno(ed embolia polmonare massiva)

L’Ecg è caratterizzato da alta specificità = rari falsi positivi L’Ecg significativamente alterato è segno di patologia Quasi mai un’alterazione Ecg é patognomonica di una specifica malattia; il suo significato dipende dal contesto clinico, del quale l’esame rappresenta una sola tessera, per quanto importante, dell’intero mosaico. Un Ecg patologico deve tuttavia sempre indurre ad eseguire approfondimenti diagnostici, tenendo presente che …

una singola cardiopatia può mostrare diversi aspetti Ecg lo stesso aspetto Ecg può essere espressione di diverse patologie nella fase acuta di una cardiopatia l’Ecg mostra estrema dinamicità nel corso di brevi periodi di tempo talora una diagnosi è possibile solo eseguendo esami seriati nell’arco di ore / giorni / settimane

Dante Alighieri. Divina Commedia, Paradiso; Canto XXIII: 89-90. …Non altrimenti ferro disfavilla Che bolle, come i cerchi sfavilllaro.

Pseudoischemia Piccoli voltaggi Ecg Ipertrofia (sovraccarico) ventricolare sinistro Ipertrofia ventricolare destra / Embolia polmonare QT lungo, azione dei farmaci, alterazioni elettrolitiche

Occlusione acuta di a.circonflessa - prima di angioplastica Riperfusione efficace dopo angioplastica

A B Infarto miocardico anteriore in fase iperacuta (A) e acuta (B)

Acute occlusione of proximal left anterior descending artery in evolving ST elevation anterior myocardial infarction (arrow)

Aneurisma ventricolare sinistro postinfartuale Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003; 348:2007-2018 Aneurisma ventricolare sinistro postinfartuale Figure 2. Ventricular Remodeling after Infarction (Panel A) and in Diastolic and Systolic Heart Failure (Panel B). At the time of an acute myocardial infarction -- in this case, an apical infarction -- there is no clinically significant change in overall ventricular geometry (Panel A). Within hours to days, the area of myocardium affected by the infarction begins to expand and become thinner. Within days to months, global remodeling can occur, resulting in overall ventricular dilatation, decreased systolic function, mitral-valve dysfunction, and the formation of an aneurysm. The classic ventricular remodeling that occurs with hypertensive heart disease (middle of Panel B) results in a normal-sized left ventricular cavity with thickened ventricular walls (concentric left ventricular hypertrophy) and preserved systolic function. There may be some thickening of the mitral-valve apparatus. In contrast, the classic remodeling that occurs with dilated cardiomyopathy (right side of Panel B) results in a globular shape of the heart, a thinning of the left ventricular walls, an overall decrease in systolic function, and distortion of the mitral-valve apparatus, leading to mitral regurgitation. 12

Pericardite acuta sopraslivellamento ST diffuso, no segmentarietà concavità verso l’alto, sottoslivellamento tratto PR

PERICARDITE ACUTA: rapida evolutività PERICARDITE ACUTA: rapida evolutività. Quadri simili (anche clinici) in altre patologie iperacute quali dissecazione aortica e pancreatite

Pericardite essudativa con lieve versamento pericardico (freccia)

Ripolarizzazione precoce Sopraslivellamento tratto ST a concavità superiore Sopraslivellamento punto J Onda T ampia e tendente alla simmetria

Plausibilissima una diagnosi di ischemia miocardica anteriore estesa …

Qualunque cardiologo ipotizzerebbe (e farebbe bene) una stenosi subocclusiva nel tratto prossimale dell’a.interventricolare anteriore (freccia), da trattare mediante angioplastica coronarica ….

… ed invece questo paziente ha un’emorragia cerebrale Subarachnoid haemorrage Closed Head Trauma Gunshot By itself not a controindication to heart transplant if cerebral death Figure 1. CT Scan at the Level of the Temporal Lobe. An elliptical, high-density abnormality consistent with the presence of a hematoma extends from the posterior right temporal lobe to the occipital lobe. The low-density region surrounding the hematoma represents edema. Halperin, J. L. et al. N Engl J Med 1999;341:1829-1835

Ancora un quadro di pseudoischemia (ma qui ci aiuta l’associata ipertrofia ventricolare) ….

MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA ASIMMETRICA APICALE

Piccoli voltaggi: definiti da ampiezza massima del QRS < 5 mm nelle derivazioni periferiche, <10 mm nelle precordiali. Attenzione alla taratura!

Onda P e QRS negativi in D1, positivi in aVr; piccoli voltaggi V4 – V6 DESTROCARDIA

Insufficienza Respiratoria / Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva / Torace a botte

Obesità

Ipotiroidismo / Mixedema

Immagine TC di esteso Enfisema Sottocutaneo post traumatico (frecce)

Falda aerea in pericardio “pneumopericardio” A 47-year-old homeless man presented to the emergency department 1 week after the onset of chest pain Falda aerea in pericardio “pneumopericardio” A 47-year-old homeless man presented to the emergency department 1 week after the onset of chest pain. He was hemodynamically stable. The physical examination was unremarkable. A routine complete blood count revealed 27,000 leukocytes per cubic millimeter. A chest radiograph showed pneumopericardium (arrow) without evidence of pneumothorax or pneumomediastinum. A computed tomographic scan of the chest confirmed the diagnosis of pneumopericardium and showed circumferential wall thickening of the distal esophagus with an associated esophagopericardial fistula. Esophagoscopy revealed a deep esophageal ulcer 4.5 cm in diameter, 36 cm from the incisors; the pericardial cavity and the lining of the columnar epithelium could be directly visualized to the distal 10 cm of the esophagus. Esophageal-biopsy specimens showed intestinal metaplasia with inflammation and high-grade dysplasia. The diagnosis was Barrett's esophagus. The patient was taken to the operating room, where lavage and drainage of the pericardium were performed, a pericardial patch and an esophageal stent were placed, and jejunostomy was performed. The patient's postoperative course was uneventful, and 11 months later, the patient was well. Karoui M and Bucur P. N Engl J Med 2008;359:e16

Versamento pericardico massivo (effusion, frecce) senza tamponamento: il ventricolo destro (RV) non è schiacciato

Tamponamento cardiaco Ventricolo destro virtuale, compresso e schiacciato dal versamento Versamento pericardico Ventricolo sinistro Tamponamento cardiaco

Versamento pericardico massivo “Cuore a fiasca” Versamento pericardico massivo

Esiti di infarto miocardico anteriore esteso

Amiloidosi cardiaca: le frecce indicano l’ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro con aspetto a vetro smerigliato dovuto alla deposizione delle fibrille amiloidi

Ipertrofia ventricolare sinistra Onda R in D1 + S in D3 > 25 mm Onda S in V1 o V2 + R in V5 o V6 > 40 mm Ipertrofia ventricolare sinistra

Ipertrofia / sovraccarico ventricolare sinistro si associano alterazioni secondarie del tratto ST / onda T quadro più avanzato e/o concomitante coronaropatia

Cardiopatia ipertensiva Pareti ventricolari sinistre ispessite Cavità ventricolare Cardiopatia ipertensiva Ipertrofia parietale concentrica ventricolare sx

Figure 1. A Parasternal Long-Axis Echocardiographic View of the Left Ventricle. There is left ventricular hypertrophy with marked asymmetric septal thickening. The arrows identify the right ventricular septal surface, and the blue line is the demarcation of the septal thickness, which measured 2.5 cm. IVS denotes interventricular septum, LA left atrium, and LV left ventricle. Miocardiopatia ipertrofica: le frecce indicano l’ipertrofia “asimmetrica” in quanto prevalente a livello del setto interventricolare. Binder W et al. N Engl J Med 2005;353:824-832 38

Congestive Heart Failure Left Ventricular Dysfunction Miocardiopatia dilatativa, con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e scompenso cardiaco Congestive Heart Failure Dec G and Fuster V. N Engl J Med 1994; 331:1564-1575

Insufficienza mitralica Pinero A et al. N Engl J Med 2005; 353:1976-1977 Insufficienza mitralica Figure 1. Cardiac Images and Histologic Specimen of the Patient. Transthoracic echocardiography in an apical three-chamber view shows the heart during diastole (Panel A) and systole (Panel B). Diastolic excursion is limited. During systole, there is a lack of coaptation (arrow, Panel B) of the thickened mitral leaflets. Color Doppler examination of the mitral valve in an apical four-chamber view shows the presence of a large regurgitant jet (Panel C). A histologic sample (Panel D) from the excised subvalvular apparatus (stained with hematoxylin and eosin) shows encasement of the tendinous cord (arrow) by proliferative plaque-like material consisting of myofibroblasts within a fibromyxoid stroma (arrowhead). Similar findings were noted in samples of the valve leaflets. LV denotes left ventricle, RV right ventricle, LA left atrium, and RA right atrium.

Stenosi valvolare aortica calcifica (cerchio rosso) con ipertrofia ventricolare sinistra secondaria (freccia gialla)

ECO transesofageo Insufficienza valvolare aortica di grado severo

Azione digitalica: talora segno di efficace azione del farmaco, più spesso di intossicazione (digossinemia >2 ng/ml)

Ipertrofia ventricolare destra R dominante in V1, S predominante in V6 Deviazione assiale destra Alterazioni ST-T precordiali destre

Ipertrofia ventricolare destra / Cuore polmonare Ventricolo sinistro Ventricolo destro Atrio destro

Valvulopatia mitralica: Stenosi mitralica assai calcifica (frecce) VS VD AD AS

VS VD AD Thrombus Tronco a.polmonare

Embolia polmonare S1Q3T3 / modificazione dell’asse (> inferiore) / bassi voltaggi tachicardia sinusale / fibrillazione atriale blocco di branca destra / comparsa di alterazioni della ripolarizzazione evolutività delle alterazioni / modificazione rispetto ai precedenti ECG

Intossicazione acuta a scopo suicida da farmaco antiaritmico (Propafenone = Rytmonorm. Azione analoga ha la Flecainide = Almarytm) lavanda gastrica monitoraggio Ca gluconato ev. pacemaker temporaneo supporto emodinamico se necessario

Intossicazione da amiodarone: (Amiodar, Cordarone) bradicardia allungamento del tratto QT azione proaritmica con extrasistolia Intossicazione da amiodarone: (Amiodar, Cordarone)

Onda di OSBORNE IPOTERMIA Annegamento, assideramento Impastamento del tratto terminale del QRS IPOTERMIA Annegamento, assideramento Bradicardia estrema Muscolo cardiaco ancora vitale! Il paziente può ancora essere salvato (inotropi vasopressori pacemaker)

K+ e modificazioni ECG

progressivo appiattimento onda T / fusione con onda U prominente aspetto T/U a “gobba di cammello” / “montagne russe” allungamento tratto QU (non tratto QT) sottoslivellamento tratto ST Ipokaliemia

Iperkaliemia monitoraggio UTIC (rischio elevato TV/FV) dialisi slargamento aberrante del complesso QRS assenza di attività atriale onde T appuntite Iperkaliemia monitoraggio UTIC (rischio elevato TV/FV) dialisi severa >8.5 mEq/l

Iperkaliemia QRS più stretto, simil blocco di branca, FC più bassa assenza attività atriale, onde T appuntite severa <8.0 mEq/l

Iperkaliemia assenza di attività atriale / fibrillazione atriale bradicardia / onde T appuntite con QRS normalizzato calcio gluconato - cloruro / atropina / pacemaker temporaneo >6.0 mEq/l

bradicardia da fibrillazione atriale con blocco atrio ventricolare totale QRS stretto / onde T appuntite Iperkaliemia >6.0 mEq/l

Iperkaliemia inizia una parvenza di attività atriale, onda P QRS stretto / onde T meno appuntite <6.0 mEq/l

Iperkaliemia ritmo sinusale normofrequente, Ecg quasi normalizzato QRS stretto onde T più dolci e meno simmetriche seppure ancora aguzze <5.0 mEq/l

… There are more things in heaven and earth, Horatio, Than are dreamt of in your philosophy …” HAMLET, Act I, Scene V. "Números e constelações em Amor com uma Mulher", JOAN MIRO’, 1941