BEATRICE ANNI 72 F.A.cronica Assume WARFARIN METOPROLOLO 100 1\4 Die EMATURIA SOSPETTA Margherita Di Pietro, Andrea Fabbo, Mariangela Ghelfi,Giovanni Razzaboni, Marco Solieri BEATRICE ANNI 72 F.A.cronica Assume WARFARIN METOPROLOLO 100 1\4 Die

EMATURIA SOSPETTA dolore emifaccia dx risolto dopo vari tentativi con AMITRIPTLINA 50 MG DIE SOFFRE DI S.A.D DIABETICA al momento in tp dietetica

EMATURIA SOSPETTA RIASSUNTO: COUMADIN secondo Inr TENORMIN 100 1\4 die LAROXYL 50 1 die Questa associazione crea problemi a NOI? Alla signora Beatrice?

EMATURIA SOSPETTA Farmaci che la letteratura riporta ad alto rischio per l’anziano. Amitriptilina L’amitriptilina ha una elevata azione anticolinergica (costipazione, ritenzione urinaria, confusione, problemi alla vista). Determina inoltre ipotensione ortostatica, eccessiva sedazione e aritmia cardiaca. Perchè? I criteri di Beers (Arch Int Med 2003;163:2716) e McLeod (CMAJ 1997;156:385)

EMATURIA SOSPETTA Gli antidepressivi triciclici possono aumentare o diminuire l’effetto anticoagulante delle cumarine. Per amitriptilina aumento del rischio di emorragia per una riduzione del metabolismo della Warfarina monitorare il tempo di protrombina e/o INR Rilevanza clinica moderata

EMATURIA SOSPETTA PRIMO PROBLEMA: DEVO INIZIARE TP CON ANTIDIABETICI ORALI. QUALI UTILIZZARE IN CONSIDERAZIONE DELLA TP IN ATTO? Il metoprololo è un betabloccante cardioselettivo che agisce sui ß1-recettori adrenergici, prevalentemente localizzati a livello cardiaco. Tutti i farmaci beta-bloccanti mascherano alcuni dei sintomi dell'ipoglicemia, es. palpitazioni e tachicardia. L'effetto ipoglicemico delle sulfaniluree può essere generalmente potenziato dai farmaci che sono fortemente legati alle proteine, come le sulfonamidi, i cumarinici (dicumarolo e suoi derivati). Es.: cotrimossazolo (sulfametossazolo+trimetopim) Rilevanza clinica moderata

Ipoglicemizzanti orali qualche esempio: BIGUANIDI: Metformina (Glucophage®, Metforal®, Metformina equiv.) SULFONILUREE: Glibenclamide (Daonil®, Gliben®), Clorpropamide (Diabemide®), Glipizide (Minidiab®), Gliquidone (Glurenor®),Gliclazide (Diamicron®, Gliclazide equiv), Glimepride (Amaryl®, Solosa®, Glimepride equiv) ALTRI IPOGLICEMIZZANTI ORALI: Repaglinide (Novonorm®)

EMATURIA SOSPETTA PRIMO PROBLEMA: DEVO INIZIARE TP CON ANTIDIABETICI ORALI. QUALI UTILIZZARE IN CONSIDERAZIONE DELLA TP IN ATTO? Farmaci che la letteratura riporta ad alto rischio per l’anziano. Clorpropamide (Diabemide®) Farmaco con emivita lunga; può provocare ipoglicemia. È l’unico farmaco antidiabetico orale che può causare SIADH (Sindrome da inappropriata secrezione di ADH). Altri ipoglicemizzanti (Metformina, Gliclazide etc.). Perchè? Quali alternative? I criteri di Beers (Arch Int Med 2003;163:2716) e McLeod (CMAJ 1997;156:385)

EMATURIA SOSPETTA PRIMO PROBLEMA: DEVO INIZIARE TP CON ANTIDIABETICI ORALI. QUALI UTILIZZARE IN CONSIDERAZIONE DELLA TP IN ATTO? Le cumarine possono aumentare gli effetti ipoglicemizzanti delle sulfoniluree, sono possibili anche cambiamenti degli effetti anticoagulanti I

EMATURIA SOSPETTA VIVE CON IL MARITO IN CAMPAGNA IN UNA CASA DI SUA PROPRIETA’ CHE CURA CON MOLTA DEDIZIONE DEDICA IL SUO TEMPO LIBERO AL VOLONTARIATO E ALLA LETTURA DI RIVISTE SETTIMANALI LUTTO FAMILIARE :MUORE IL MARITO CADE IN DEPRESSIONE

EMATURIA SOSPETTA DOPO VARI COLLOQUI CON IL MMG SI DECIDE DI PRESCRIVERE FLUOXETINA 20 MG DIE GIUSTO? ALTRE TP?

EMATURIA SOSPETTA TELEFONA AL CURANTE DOPO CIRCA 10 DI RIFERENDO I SEGUENTI SINTOMI: SECCHEZZA DELLA GOLA VERTIGINI STIPSI OSTINATA DOLORE IN SEDE PELVICA DIFFICOLTA’ AD URINARE STO MALE !

EMATURIA SOSPETTA E.O. GLOBO VESCICALE LINGUA IMPASTATA CON ELOQUIO DIFFICILE BARCOLLANTE PER VERTIGINI SI DECIDE PER INVIO IN PS !

EMATURIA SOSPETTA Una volta in PS, una cateterizzazione vescicale rivela la presenza di 2 litri di urina ematica. INR risulta pari a 17.3. Non misurati i livelli plasmatici di amitriptilina e nortriptilina.

PROBLEMA 1 Esempio di inibitore aggiunto a due substrati. Rilevanza clinica maggiore Esempio di inibitore aggiunto a due substrati. Fluoxetina ed il metabolita attivo nor-fluoxetina inibiscono moderatamente alcuni isoenzimi epatici coinvolti nel metabolismo di warfarin: ridotto metabolismo di warfarin. Ne consegue un incremento di INR, anche senza alcuna modifica nei dosaggi di warfarin

PROBELMA 2 Amitriptilina è un’amina terziaria metabolizzata da isoenzimi epatici inibiti da FLX ed il metabolita attivo nor-FLX. Ne consegue un incremento nei livelli plasmatici sia di amitriptilina che di nortriptilina. Anche senza misurazione dei livelli plasmatici, ciò appare evidenziato dagli effetti anticolinergici. Le due interazioni cinetiche spiegano sia la quantità di urina ritenuta che il suo carattere ematico.

A QUESTO PUNTO QUALE FARMACO PER LA DEPRESSIONE PER LA SIG.RA BEATRICE?

PRINCIPALI ISOENZIMI DEL CITOCROMO P450 COINVOLTI NEL METABOLISMO DEGLI ANTIDEPRESSIVI DI SECONDA GENERAZIONE, LE ISOFORME INIBITE E LE INTERAZIONI CLINICAMENTE RILEVANTI. Spina E, Santoro V, D’Arrigo C. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants: An update. Clin Ther 2008;30:1206-1227.

Potrei sostituire Amitriptilina con Gabapentina così evito la tossicità per effetti anticolinergici da ridotto metabolismo. L’antidepressivo potrebbe essere sostituito con citalopram che dà una inibizione moderata del CYP2D6 o venlafaxina che dà una inibizione debole del CYP2D6 anche se nella GUF 5 AIFA si segnala un possibile effetto anticoagulante con venlafaxina

…………e una eventuale terapia antibiotica claritromicina effetto di repaglinide ciprofloxacina e norfloxacina effetto glibenclamide ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, acido nalidixico, claritromicina, metronidazolo effetto anticoagulante aztreonam, cefalosporine, levofloxacina, macrolidi, tetracicline, tigeciclina, trimetoprim possibile effetto anticoagulante è esperienza nella pratica quotidiana che il valore di INR può variare nel corso di terapie con penicilline ad ampio spettro come ampicillina

…………e una eventuale terapia con PPI esomeprazolo, omeprazolo e pantoprazolo possibile dell’effetto anticoagulante delle cumarine (Guida all’uso dei farmaci 5 AIFA)

E per finire