Ruolo chiave della teletrasmissione dell’ECG nell’istituzione della rete Milano, 2012 Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY

I dati della letteratura… Cosa stiamo facendo in Sicilia…

… l’angioplastica primaria è la terapia di scelta… ESC Guidelines 2008

… il fattore “tempo” è cruciale per l’outcome! Adapted from JAMA 2006;296:1749

… ma l’efficacia decresce col tempo !! Adapted from Pinto et al.; Circulation 2006; 114: 2019-2025

Symptoms onset and identification … fattori associati a “perdita di tempo” !! Symptoms onset and identification Call EMS Pre-hospital phase ER Cath Lab Increasing Loss of Myocytes

… se l’accesso al PCI center è “indiretto”…!! Field-triaged to a PCI center Symptom onset Arrival at PCI center EMS call Primary PCI Patient Delay Transportation Delay Door-to-balloon Delay Prehospital System Delay System Delay Treatment Delay Transferred from local hospitals Patient Delay Door-to-balloon Delay Symptom onset EMS call Primary PCI Arrival at PCI center Treatment Delay Prehospital System Delay (before arrival at PCI center) System Delay Arrival at Local hospital Departure from local hospital Transportation Delay Interhospital Delay Local Hospital Delay Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

… e questo si traduce in un aumento della mortalità!! Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

Symptom onset to balloon inflation … diagnosi pre-h e accesso diretto …!! PRAGUE-1 PRAGUE-2 MAASTRICT DANAMI-2 Terkelsen et al. Aashein et al. Symptom onset to balloon inflation (minutes) No prehospital diagnosis Admission to local hospital Subsequently transferred to interventional hospital Prehospital diagnosis Admission to local hospital Subsequently transferred to interventional hospital Prehospital diagnosis Local hospital bypassed. Patients rerouted directly to interventional hospital

(%) … il ritardo di sistema incide sulla mortalità…!! No pre-hospital diagnosis (n=216) 30 Pre-hospital diagnosis, no direct referral to primary PCI (n=83) Mortality 20 Pre-hospital diagnosis and direct referral to primary PCI (n=460) 10 Log-rank P=0.003 1 2 3 4 5 6 7 Years J.T. Sorensen et al. Eur Heart J 2011; 32:439

… il vantaggio è evidente soprattutto nelle aree “rurali”…!! Group 1 No pre-hosp diagnosis (n=216) Group 2 Pre-hosp diagnosis, no direct referral (n=83) Group 3 Pre-hosp diagnosis and direct referral (n=460) P Symptom-balloon time, min 251 199 138 <0.001 Rural 259 215 151 Urban 250 184 130 EMS contact-balloon time, min 144 141 90 167 152 93 122 121 84 EMS contact-balloon time ≤ 120 min, % 32 % 33 % 86 % 15 % 28 % 83 % 48 % 46 % 89 % Sorensen JT et al. Eur Heart J 2011; 32:430

Hub & spoke … la rete per l’infarto : il modello Hub & spoke 118 ESC Guidelines 2008

Gold standard for STEMI Network implementation … gli esempi nazionali… 2002 2004 January 2003 ESC Guidelines: Primary PCI Gold standard for STEMI 2003 Thrombolysis PTCA shock and ctd. to TBL Thrombolysis and transfer to Hub High risk PCI High and not high risk PCI Network implementation (transition) Saia F. et al, Heart 2009;95:370

In-hospital mortality … gli esempi nazionali… In-hospital mortality 4.7 % ARR 28 % RRR p = 0.005 Saia F. et al, Heart 2009;95:370

… gli esempi nazionali…

… gli esempi nazionali…

What we are trying to do in Sicily… … gli esempi nazionali… What we know … What we are trying to do in Sicily… a) Il fattore “tempo” è cruciale; b) La diagnosi pre-H con ecg e telemedicina, almeno in Italia, riduce i tempi pre-H e la mortalità

What we are trying to do in Sicily… … gli esempi nazionali… What we know … What we are trying to do in Sicily… a) Il fattore “tempo” è cruciale; b) La diagnosi pre-H con ecg e telemedicina, almeno in Italia, riduce i tempi pre-H e la mortalità

Inhabitants: ≈5 millions … where we are now…: the numbers in 2010 … Inhabitants: ≈5 millions In 2010: STEMI: ~4.500 pPCI: 2.415 EMS (118): 15-20% Self-referral: 80-85%

…the distribution is quite homogeneous in the entire territory… … where we are now…: the “hospital map”… Regional distribution of CCU and cath-labs in Sicily CCU: 30 Cath-labs: 19 …the distribution is quite homogeneous in the entire territory… CCU Cath-labs

… where we are now…: mortality in 2010 … 2005-2009 30d mortality: 7.8% … who lives close to the cath-lab, gets a primary PCI, performed by a well equipped and experienced staff …the EMS (118) is underused and carries the patient to the nearest hospital (“taxi” service) Registry (ReNCaM) . Epidemiology Department

… la rete per l’infarto in Sicilia: perchè…?

… la rete per l’infarto in Sicilia: la commissione regionale… Dr. A. Nicosia Dr. B. Alagna Dr. E. Mossuti Dr. L. De Luca Dr. G. Guagliumi Dr. A. Marzocchi Dr. G. De Luca Dr. M.G. Furnari Dr. L. Maniaci Dr. R. Murè Dr. F. Marchetta Dr. S. Buffa

… la rete per l’infarto in Sicilia: il documento …

… la rete per l’infarto in Sicilia: gli obiettivi … Assicurare un trattamento riperfusivo (angioplastica o trombolisi) al 70% dei pazienti con STEMI e all’80% dei pazienti arrivati entro 12 ore; Trattare con angioplastica primaria l’80% dei pazienti in shock; Aumentare al 40% la presa in carico dei pazienti da parte del 118; Ridurre la mortalità ospedaliera complessiva al di sotto del 10% e al di sotto del 6% per i pazienti ricoverati in UTIC. GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: aree geografiche chiara definizione delle aree geografiche ESC Guidelines 2008

Comitato: … la rete per l’infarto in Sicilia: unità di rete Unità di rete: Emodinamica + UTIC viciniori Comitato: Cardiologo UTIC HUB Emodinamista Responsabili di P.S. Cardiologi UTIC Spoke GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Macro-aree P Comitato di macroarea: ME PA-TP CL-EN-AG CT-SR- RG … la rete per l’infarto in Sicilia: macro-aree Macro-aree ME P PA-TP CT-SR- RG CL-EN-AG Comitato di macroarea: Responsabile 118 Cardiologo UTIC HUB Emodinamista Responsabile di P.S. Direttore Sanitario GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: … Protocolli condivisi basati sulla stratificazione del rischio ESC Guidelines 2008

Standard e compiti dei laboratori di Emodinamica … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Which patient? Which operator? Standard e compiti dei laboratori di Emodinamica N.B.: In deroga a questi criteri, in attesa di un progressivo adeguamento agli stessi, saranno comunque coinvolti nella rete anche i centri di Emodinamica, che pur rispettando i criteri di attività, attualmente non sono in condizioni di garantire l’attività di Reperibilità h24, nonché i laboratori dotati di una sola sala di Emodinamica, purchè stabiliscano protocolli di intesa con le Emodinamiche viciniori, per coprire eventuali indisponibilità. Personale: Medici : min. 4 (esperti) – n. ottimale 5 (1 per ogni chiamata) Infermieri: min. 5 – ottimale 10 (2 per ogni chiamata) Strumentazione: N. sale: min. 1 - ottimale 2 (ma almeno 1 “fissa”) Contropulsatore: minimo Standard organizzativi e di processo: Reperibilità: 24 h / 24 h – 7 gg. / 7 gg. Attività: 400 procedure / anno per laboratorio (min. 200); 100 procedure / anno per operatore Linee-guida SICI-GISE 2007-2009 GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Standard e compiti delle UTIC “HUB” … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Which patient? Which operator? Standard e compiti delle UTIC “HUB” Personale: vedi documento ANMCO 2007* Strumentazione minima: Emodinamica, Telemedicina Compiti: - clinical competence “complessa” (contropulsazione, ultrafiltrazione, monitoraggio invasivo); - corretto funzionamento e validazione dei sistemi di telemedicina; - turnover pazienti e disponibilità posto letto per pazienti ad “alto rischio” N.B.: le UTIC dotate di Emodinamica devono accettare TUTTI I PAZIENTI con STEMI e attivare la sala di Emodinamica (a meno di guasti tecnici della sala o casi eccezionali, che vanno comunque comunicati preventivamente alla centrale del 118 di riferimento) * (G Ital Cardiol 2007; 8 (Suppl 1-5): 12S-15S) GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Standard e compiti delle UTIC “SPOKE” … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Which patient? Which operator? Standard e compiti delle UTIC “SPOKE” Personale: vedi documento ANMCO 2007* Strumentazione minima: vedi documento ANMCO 2007* Compiti: - collegamento telefonico con 118 - protocolli condivisi con P.S. - protocolli condivisi con centro HUB per angioplastica rescue e/o facilitata - disponibilità posto letto per pazienti a “basso rischio” e trasporto “secondario” * (G Ital Cardiol 2007; 8 (Suppl 1-5): 12S-15S) GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

minima: standard + telemedicina … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Which patient? Which operator? Standard e compiti del 118 Personale: …in grado di garantire l’esecuzione di un tracciato ecggrafico a 12 derivazioni e trasmetterlo all’UTIC HUB Strumentazione minima: standard + telemedicina Compiti: - trasporto diretto all’UTIC HUB - trasporto primario dei pazienti da ospedali periferici senza Emodinamica a UTIC HUB per angioplastica primaria (se indicata) o rescue - trasporto secondario - terapia di base (ASA, Eparina) GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Standard e compiti del PS … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Which patient? Which operator? Standard e compiti del PS Personale: standard Strumentazione minima: standard Compiti: - strategie “fast-track” per dolore toracico - protocolli condivisi con UTIC HUB o Spoke - sviluppare conoscenze in tema di trombolisi o terapia anti-aggregante o anti-coagulante - stabilizzare il paziente, ma non perdere tempo! GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Which patient? Which operator? ESC Guidelines 2008 GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Strategie terapeutiche … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Strategie terapeutiche TBL PCI All pts ^ Symp.< 2h * Symp. > 2h Spoke < 60’ Spoke 60-90’ Spoke > 90’ HUB * se IMA esteso e a basso rischio emorragico ^se seguita da trasferimento al centro HUB: immediato (pz. ad alto rischio o dopo insuccesso) entro 24 h dopo TBL efficace GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Strategie terapeutiche … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Strategie terapeutiche TBL PCI All pts ^ Symp.< 2h * Spoke < 60’ Spoke 60-90’ Spoke > 90’ HUB * se IMA esteso e a basso rischio emorragico ^se seguita da trasferimento al centro HUB: immediato (pz. ad alto rischio o dopo insuccesso) entro 24 h dopo TBL efficace GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: … Sistemi di trasporto adeguatamente equipaggiati e dotati di personale adegatamente formato ESC Guidelines 2008

118 Tutte le ambulanze saranno dotate di telemedicina; … la rete per l’infarto in Sicilia: sistema di trasporto 118 Tutte le ambulanze saranno dotate di telemedicina; Il tracciato verrà eseguito da personale medico o non medico adeguatamente formato; Il tracciato verrà inviato all’UTIC HUB (che indicherà il percorso sulla base della diagnosi); Gli ospedali “spoke” saranno serviti dal 118 – trasporto primario (al pari del territorio); Il trasporto secondario, ove necessario, verrà garantito dal 118 GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il network Network tra ospedali a diversa “complessità” tecnologica I comitati di “macro-area” dovranno costruire assieme alle loro Unità di Rete un percorso ideale più aderente possibile alle linee guida e differenziato per i diversi tempi di percorrenza dei pazienti con infarto miocardico acuto, fornendo una mappa chiara al 118 di competenza. N.B.: La definizione dei bacini di utenza in materia di rete IMA supera la suddivisione delle ASP. Il paziente, cioè deve essere trasportato al centro più idoneo e più vicino e NON a quello di competenza dell’ASP di riferimento. ESC Guidelines 2008 GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il network Specifiche check-lists, ad hoc disegnate, aiuteranno alla definizione dei percorsi e saranno condivise con la commissione regionale e le unità di rete GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

HUB Scenario 1 … la rete per l’infarto in Sicilia: scenari ECG in PS Spoke HUB 118 Spoke 118 Basso rischio Posto letto NON disponibile Spoke 118

HUB Scenario 2 – ideale!! … la rete per l’infarto in Sicilia: scenari Spoke 118 HUB 118 Spoke 118 Tele Medicine Basso rischio Posto letto NON disponibile Spoke 118

Commissione regionale … la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Commissione regionale Fase 1: condivisione documento e strategie terapeutiche Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 Entro Luglio 2011 Fatto!! GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Commissione regionale … la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Commissione regionale Fase 3: nomina commissioni unità di rete e valutazione criticità emerse Fase 1: condivisione documento e strategie terapeutiche Entro Dicembre 2011 Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 Fatto!! Fase 2: compilazione check-lists e definizione percorsi “locali” proposta commissioni di Unità di rete Entro Ottobre 2011 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Commissione regionale … la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Commissione regionale Acquisto telemedicina e formazione personale 118 Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 Individuati fondi regionali per l’acquisto della telemedicina Dal mese prossimo dovrebbero essere avviati i corsi di formazione per il personale del 118 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Commissione regionale … la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Commissione regionale Scelta INDICATORI DI PROCESSO Creazione di possibile DRG di percorso e Valutazione commissione regionale Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: gli indicatori Pazienti “riperfusi” / pazienti con STEMI / pazienti con STEMI < 12 ore Angioplastica primaria / trombolisi Angioplastica primaria < 90’ / < 120’ Angioplastica primaria / pazienti in shock Tempi di diagnosi e trattamento (inizio dolore / ECG / riperfusione) Pazienti soccorsi dal 118 / pazienti presentatisi al PS Falsi positivi inviati dal 118 in Emodinamica; Falsi negativi inviati dal 118 in Pronto Soccorso Reparto di degenza (UTIC / Rianimazione / altro) Durata della degenza Mortalità intraospedaliera / 30 giorni GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Bisogna far “parlare” i diversi database!! … la rete per l’infarto in Sicilia: gli indicatori EMO 118 SDO Bisogna far “parlare” i diversi database!! Dr. Buffa Fr. Marchetta Commissione regionale GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: conclusioni… Yes, we can…

Piena operatività : Settembre 2012 ?! … la rete per l’infarto in Sicilia: conclusioni… Piena operatività : Settembre 2012 ?! Sì…, ma si vince tutti insieme!!!!!

The Ottawa Hospital Institute STEMI Regional Program … gli esempi internazionali… We developed a care delivery model to improve survival of patients with ST-segment elevation myocardial infarction with the use of systematic primary PCI for the 800,000 people living in the Ottawa metropolitan area. This project required a redesign of the traditional care of these patients, the development of new protocols for ambulance transport, changes in physician-referral patterns, and changes in emergency department protocols. We sought to determine whether there was a difference in door-toballoon times between patients who were referred directly from the field by paramedics trained in the interpretation of electrocardiograms and patients who were referred by emergency department physicians. The Ottawa Hospital Institute STEMI Regional Program 57

… gli esempi internazionali… The Citywide Ottawa Program Time to Treatment Field transf Inter-hosp. transf p<0.001 p<0.001 ECG to Balloon Time Proportion of Patients (%) Field transfers Interhospital transfers % P<0.001 DTB<90 min DTB<120 min Minutes Le May RM et al. N Engl J Med 2008;358:231

In the last 4 yrs the volume of wireless broadband network is up 8,000 %

Washington DC Area Hospitals: Ongoing Project..... Supported by AT&T, to give an iPhone to everyone who treats STEMI patients, including the emergency-room doctors and paramedics, and develop a special iPhone application that can securely transmit high-quality ECG information from the field to the hospital to speed the diagnosis of STEMI. The ECG data can also be easily stored in an electronic medical record.

The System Delay

Delays from Symptom Onset to Primary PCI Patients Transported by the EMS Field-triaged to a PCI center Symptom onset Arrival at PCI center EMS call Primary PCI Patient Delay Transportation Delay Door-to-balloon Delay Prehospital System Delay System Delay Treatment Delay Transferred from local hospitals Symptom onset Arrival at Local hospital Departure from local hospital Arrival at PCI center EMS call Primary PCI Patient Delay Transportation Delay Local Hospital Delay Interhospital Delay Door-to-balloon Delay Prehospital System Delay (before arrival at PCI center) System Delay Treatment Delay Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

… la rete per l’infarto in Sicilia: perchè…?

… la rete per l’infarto in Sicilia: perché?

… la rete per l’infarto in Sicilia: come…? ESC Guidelines 2008