Broncopolmoniti da batteri atipici: vi sono cambiamenti nella terapia? Eugenia Bruzzese Sezione di Pediatria Dipartimento di Scienze Medico Traslazionali Università Federico II, Napoli Broncopolmoniti da batteri atipici: vi sono cambiamenti nella terapia?

Ruolo del Mycoplasma nelle infezioni respiratorie acquisite i comunità Responsabile di oltre il 40% delle CAP in bambini di età >5 anni di età. E’ il secondo agente responsabile di polmonite in età pediatrica dopo lo Streptococco Pneumoniae. Le forme lievi di infezione da M. pneumoniae (tracheobronchiti) sono 20 volte più frequenti delle polmoniti e nel 20% dei casi possono essere asintomatiche. Negli ultimi anni aumento dell’incidenza in bambini di età < 4 anni. Occasionalmente responsabile di forme fulminanti (a prescindere dalla presenza di fattori predisponenti).

Quali sono gli agenti eziologici più frequenti di polmonite? Esposito et al, PIDJ 2012

Patogenesi Severità La risposta immune del soggetto può determinare Adesione all’epitelio bronchiale Lipoproteine, CARDS, emolisine H2O2, radicali liberi dell’02 Citochine pro-infiammatorie Stress ossidativo Danno dell’epitelio bronchiale Danno strutturale e funzionale delle ciglia Severità La risposta immune del soggetto può determinare lo stabilirsi di un’infezione cronica e lo sviluppo di fenomeni di tipo autoimmune o di sbilanciamento TH1/Th2 Saraya et al, Frontiers in Microbiology 2014

Sintomi di presentazione Bambino < 2 anni Bambino > 5 anni URTI LRTI Esordio graduale dei sintomi Tosse secca e persistente Rinorrea e faringite Febbre (generalmente di grado lieve) Malessere Cefalea Rinite Faringite Tracheobronchite (tosse secca e persistente ) Obiettività toracica >50% dei casi negativa Esami di laboratorio Segni di infiammazione acuta scarsi o assenti

Tosse Wheeze Febbre Wang et al, Cochrane 2012

He et al, Diagn Microbiol Infect Dis 2014

Forme severe di infezione da Mycoplasma Bronchiolite obliterante post-infettiva (PIBO) Forme severe/fulminanti (3-4%) Izumikawa et al J Infect Chemother 2014 Unico fattore di rischio Terapia antibiotica inappropriata e ritardo nella somministrazione di antibiotici anti-Mycoplasma Li et al. BMC Pediatrics 2014 Causa più frequente Adenovirus Altri agenti responsabili: Mycoplasma P., Clamydia P. , Legionella P. , Influenza A e B.

Diagnosi Sierologia Coltura PCR Gold standard Tempi lunghi Laboratori specializzati Bassa sensibilità EIAs IgM (Test Rapido) Sensibilità 31.8% 1 determinazione Sensibilità 88.6% 2 determinazioni (fase acuta e convalescenza) Buon indicatore di infezione acuta EIAs IgG Four-fold increase(ritardo nella diagnosi) Titolo elevato su singola determinazione Non utile nelle fasi molto precoci dell’infezione Rapida Costosa Non disponibile Sensibilità 40-66% Specificità 88-98%

Utilità della diagnosi molecolare nel bambino di età < 3 anni 234 bambini ospedalizzati per CAP 152 diagnosi di M. pneumoniae 27 sierologia 26 PCR 99 sierologia + PCR Kim et al Pediatr Infect Dis J 2007 12.025 bambini con infezione respiratoria 2433 diagnosi di M.pneumoniae He et al, Diagn Microbiol Infect Dis 2014

Quando fare la radiografia del torace? NO DI ROUTINE IN BAMBINI CON SOSPETTA CAP (A-) Bambini con segni o sintomi di polmonite che non richiedono spedalizzazione non devono effettuare RX torace La Rx del torace non è predittiva di eziologica batterica, da atipici o virale (II) Follow-up radiografico deve essere richiesto solo in soggetti con persistenza di sintomi o in presenza di o sospetta complicanza (B+) Dove è la differenza tra comunità ed ospedale? Indicata per conferma diagnostica in ospedale?

Rx torace nella diagnosi di polmonite da Mycoplasma Opacità polmonare lobo inferiore sx Polmonite interstiziale Polmonite lobare inferiore dx Polmonite con versamento pleurico

Manifestazioni extra-polmonari dell’infezione da Mycoplasma pneumoniae Meccanismi fisiopatologici proposti Danno diretto indotto dalle citochine proinfiammatorie Danno indiretto secondario a cross-reazione tra antigeni batterici e componenti delle cellule umane ( autoimmunità) Danno vascolare ( vasculite e/o trombosi ) indotto

Manifestazioni extra-polmonari dell’infezione da Mycoplasma pneumoniae Ematologiche: anemia emolitica , porpora trombocitopenica, sindrome emofagocitica Neurologiche: Sindrome di Guillan Barrè, encefalomielite acuta demielinizzante, encefalite, meningite asettica poliradicolite, atassia cerebellare Cardiache: Pericardite, endocardite e miocardite Dermatologiche: eritema polimorfo, Sindrome di Stevens-Johnson, porpora, orticaria acuta Malattie infiammatorie: congiuntivite, uveite, artrite Artrite settica (frequente in soggetti con ipogammaglobilinemia)

Manifestazioni dermatologiche Eritema multiforme in corso di M. pneumoniae Atypical Stevens-Johnson Syndrome Infection 2014 Ravin et al, Pediatrics 2007 Febbre mucosite severa e congiuntivite Hochreiter et al, Clin Pediatr2012 Pediatr Dermatol 2013

Mycoplasma pneumoniae e asma bronchiale Alterazioni immunologiche in bambini atopici dopo polmonite da Mycoplasma G1 bambini con IgE elevate e anamnesi personale o familiare di malattie allergiche G2 bambini con IgE normali e senza anamnesi personale o familiare di malattie allergiche Kim et al Allergy Asthma Immunol Res 2014

Take home messages La polmonite da M. pneumoniae è frequente in età pediatrica Generalmente ha un andamento benigno ma si possono avere forme complicate, severe e refrattarie al trattamento Né i sintomi, né gli esami di laboratorio né la radiografia del torace consentono una diagnosi eziologica certa La sierologia è utile ma è negativa nelle fasi precoci dell’infezione La PCR laddove disponibile è utile particolarmente nel bambino piccolo e nell’immunodepresso L’infezione da M. pneumoniae può manifestarsi anche con sintomi extra-polmonari severi