CURA, PREVENZIONE E RIABILITAZIONE DI PAZIENTI IN MISURA DI SICUREZZA FOSSOMBRONE 22 MAGGIO 2014 CURA, PREVENZIONE E RIABILITAZIONE DI PAZIENTI IN MISURA DI SICUREZZA LA PARTECIPAZIONE DEL CONTESTO SOCIALE I percorsi di cura per la dimissione pazienti in misura di sicurezza Franco Scarpa – Psichiatra -Direttore U.O.C. “Salute in Carcere” USL 11 Regione Toscana Coordinatore Tavolo di Bacino per la chiusura dell’OPG di Montelupo Fiorentino

ANNO NORMA COMPETENZE MODIFICATE E TRANSITATE 2008 DPCM 1-4-08 Passaggio competenze in materia di assistenza sanitaria negli II.PP. al Sistema Sanitario Nazionale Il personale sanitario dal Ministero Giustizia alle USL Attribuzione Direttore non Medico 2009 Accordo di Conferenza Unificata Stato Regioni per applicazione DPCM 1-4-08 Regionalizzazione assegnazioni (Toscana, Liguria, Sardegna, Umbria per Montelupo) Competenza per gli internati “senza fissa dimora” 2011 Accordo di Conferenza Unificata di Stato Regioni del 17 Ottobre tra per applicazione DPCM 1-4-08 Sezioni penitenziarie per detenuti con problemi psichici e figure improprie presenti in OPG 2012 La Legge 09/2012 art. 3 ter Chiusura OPG fissata al 31-03-2013 Residenze Sanitarie psichiatriche per ricoverati in OPG e assegnazioni a Casa di Cura e Custodia Finanziamenti dedicati Termini tassativi

ANNO NORME COMPETENZE TRANSITATE O MODIFICATE 2012 Ottobre Decreto del Ministero della Salute 01-10-2012 Stabilisce i requisiti delle Residenza per le Misure di Sicurezza aggiuntivi al DPR de 1997 che è già vigente per le strutture sanitarie 2013 Maggio Decreto Legge 24/2013, convertito in Legge il 22-05-2013, Proroga la chiusura al 1-4-2014 Individua come prioritario un azione per dimettere i pazienti non pericolosi e potenziare i Servizi per evitare l’invio sia in OPG che nelle future strutture Dicembre Decreto del Ministero della Salute per attribuire alle Regioni i finanziamenti per l’applicazione della Legge 09/2012, art. 3 ter (180 mln per strutture e 93 mln parte corrente per personale e percorsi di dimissione

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fattori di rischio dinamici, o modificabili comportamento ostile K. Witt, R. Van Dom, S. Fazel Metanalisi su “Risk factors for Violence in Psychosis: sistematic review and Meta-regression Analysis of 110 studies” February 2013, fattori di rischio dinamici, o modificabili comportamento ostile recente abuso di sostanze e/o di alcol non aderenza a terapie psicoterapie e alle terapie farmacologiche elevati punteggi negli indici di uno scarso controllo degli impulsi, fattori di rischio statici storia di comportamenti antisociali presenza in anamnesi di episodi di acting out violenti nei periodi di restrizione

THE MacARTHUR VIOLENCE RISK ASSESSMENT STUDY September 2005 31% soggetti con abuso di sostanze e disturbo psichiatrico 18% soggetti con solo un disturbo psichiatrico Avevano commesso almeno un atto di violenza in un anno Confrontati i tassi di violenza in una zona di Pittsburgh nessuna differenza significativa tra le persone con malattie mentali e altre persone dello stesso quartiere Conclusioni: I tassi di violenza possono riflettere fattori comuni in un quartiere particolare piuttosto che i sintomi di un disturbo psichiatrico.

The intricate link between violence and mental disorder di Elbogen & Johnson, 2009, condotto su un campione di 34.653 soggetti, adeguato alla popolazione degli Stati Uniti per regione, età, sesso, razza, e l'origine etnica i fattori di rischio capaci di prevedere il comportamento violento (clinici, storici, contestuali e disposizionali) se gravi disturbi mentali siano determinanti per il futuro comportamento violento; come diversi fattori di rischio possano prevedere diversi tipi di violenza. Il disturbo mentale, anche severo, da solo non è associabile a futuri atti violenti, i quali sono determinati piuttosto dalla storia individuale della persona, dalla condizione sociale ed economica e da altri fattori contestuali come un divorzio, una separazione o la perdita del lavoro CONCLUSIONI Il contributo dei disturbi mentali alla violenza nella società è eccezionalmente basso. Le cause del suo gesto non vanno necessariamente cercate nella sua condizione di malattia.

“The association between common mental disorders and violence: to what extent is it influenced by prior victimization, negative life events and low levels of social support ?” Ten Have M, de Graaf R, van Weeghel J, van Dorsselaer S. Utrecht, 2012 Il rischio di commettere atti di violenza aumenta per i pazienti psichiatrici in presenza di fattori come vittimizzazione eventi di vita negativi basso livello di supporto sociale”.

IL DEGRADO DEI LUOGHI DI VITA LO SBALLO DA SOSTANZE LA SOLITUDINE E LA DISPERAZIONE

(in casi di conclamato disturbo psichico) FATTORI DI PROTEZIONE (in casi di conclamato disturbo psichico) . DIAGNOSI PRECOCE PRESA IN CARICO IMMEDIATA ALLEANZA TERAPEUTICA ADERENZA AL TRATTAMENTO RETE SOCIAOSSISTENZIALE FAMILIARE

COSA DEVE FARE LA RESIDENZA PER LE PERSONE IN MISURA DI SICUREZZA ? COSA FANNO I SERVIZI DI SALUTE MENTALE E LE ATTUALI COMUNITA’ O STRUTTURE RESIDENZIALI TERAPEUTICHE ?

PIANO TERAPEUTICO RIABILITATIVO PERSONALIZZATO (PTRP) Obiettivi dell’intervento • Aree di intervento nelle seguenti categorie: Terapia farmacologica Psicoterapia Interventi psicoeducativi Interventi abilitativi e riabilitativi Interventi di risocializzazione e di rete per l’inclusione socio-lavorativa • Indicazione degli operatori coinvolti negli interventi, ivi compresi, quando presenti, gli operatori di reti informali e del volontariato • Indicazione della durata del programma e delle verifiche periodiche: aggiornamento dell’andamento del PTRP, con indicazione delle date di verifica.

ELEMENTI COSTITUTIVI DEL PIANO TERAPEUTICO RIABILITATIVO PERSONALIZZATO (PTRP) Il PTRP deve basarsi su una serie di informazioni e criteri comuni, presenti in una Scheda di PTRP, quali: • Dati anagrafici, diagnosi clinica e funzionale, con informazioni sul contesto familiare e sociale • Motivo dell’invio da parte del CSM, tratto dal Piano di trattamento individuale (PTI, che viene allegato) • Osservazione delle problematiche relative a: - area psicopatologica - area della cura di sé / ambiente: - area della competenza relazionale - area della gestione economica - area delle abilità sociali

FINALITA’ DEL PIANO TERAPEUTICO RIABILITATIVO PERSONALIZZATO (PTRP) L’obiettivo è quello di individuare una risposta appropriata ai bisogni specifici del paziente stabilendo una correlazione a due livelli: - il livello di intervento terapeutico riabilitativo richiesto: intensità riabilitativa; il livello assistenziale necessario: intensità assistenziale. Definiti interventi necessari al paziente i quali prevedono durata e prestazioni appropriate. Da ciò scaturisce la scelta della tipologia di struttura residenziale.

Tipologia delle Strutture Residenziali Psichiatriche Documento strutture residenziali psichiatriche approvato dal GISM il 25 marzo 2013 • Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1). • Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo (SRP2). SRP1 e SRP2 possono essere articolate su diversi livelli di intensità assistenziale, che configurano differenti sottotipologie. • Struttura residenziale psichiatrica per interventi socioriabilitativi, con differenti livelli di intensità assistenziale, articolata in tre sottotipologie, con personale sociosanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore, per fasce orarie (SRP3).

LE REMS-D Strutture Residenziali Sanitarie per l’Esecuzione della Misura di Sicurezza che esplicano funzioni terapeutico-riabilitative e socio riabilitative in favore di persone affette da disturbi mentali, autori di fatti che costituiscono reato, a cui viene applicata dalla Magistratura la misura di sicurezza del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario e dell'assegnazione a casa di cura e custodia. La gestione interna di tali strutture è di esclusiva competenza sanitaria.

DUE SPECIFICHE Per quanto concerne l’attività perimetrale di sicurezza e di vigilanza esterna, che non costituisce competenza del Servizio sanitario nazionale né dell’Amministrazione penitenziaria, l\e Regioni e le Province Autonome, ove necessario, ai sensi dell’articolo 3 ter comma 3, lettera b della legge 17 febbraio 2012, n. 9, attivano specifici accordi con le Prefetture. Con appositi Accordi tra il Dipartimento dell’amministrazione penitenziaria, il Ministero della salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, sarà regolamentato lo svolgimento delle funzioni di cui alla legge 26 luglio 1975,n. 354 e al D.P.R. 30 giugno 2000, n. 230, anche con riferimento agli aspetti della esecuzione della misura di sicurezza e alle forme dei rapporti con la magistratura.

RAPPORTO TRA PROGETTO TERAPEUTICO FINALIZZATO ALLA DIMISSIONE E VALUTAZIONE PERICOLOSITA’ SOCIALE AI FINI DI MODIFICA CON LICENZA FINALE ESPERIMENTO MISURA DI TRASFORMAZIONE IN LIBERTA’ VIGILATA SICUREZZA REVOCA DELLA MISURA

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CHIUDE L’OPG ?