Antibatterici nelle infezioni del tratto gastroenterico

Terapia dell’ulcera gastrica da H. pylori tetraciclina metronidazolo bismuto salicilato claritromicina amoxicillina omeprazolo

Principali agenti eziologici delle enteriti Intossicazioni In pazienti In viaggio Negli asili alimentari immunocompromessi St. aureus Salmonelle E. coli Rotavirus Cl perfrigens Cytomegalovirus Salmonella Shigella Cl difficile Yersinia Giardia lamblia Campylobacter Myc avium Helicobacter Criptosporidium Cryptosporidium Cl botulinum Isospora belli Bacillus cereus Strongyloides Vibrio cholerae Aeromonas

Diarrea del viaggiatore Patogeni più comuni Escherichia coli 40% Shigella 10% Campylobacter 3% Protozoi 5% Virus 10% Page, Integrated Pharmacology, 1999, p 312

La diarrea è un sintomo Le cause infezioni malattia cronica (es. patologie infiammatorie intestinali, malassorbimento, anormalità metaboliche) infezioni farmaci fattori psicologici

Meccanismi responsabili della diarrea acuta di origine infettiva   stimolazione della secrezione intestinale (tossine) incremento del carico osmotico intraluminale (virus) alterato riassorbimento di acqua e sodio aumentata escrezione di liquidi da parte dell’intestino

Soluzione di reidratazione orale (OMS) NaCl 3.5 g/litro KCl 1.5 g/litro Na citrato 2.9 g/litro Ione cloruro 80 mmoli/litro Glucosio 20 g/litro

Terapia mirata delle enteriti segue

Terapia mirata delle enteriti

Classificazione dei sulfamidici Farmaco T/2 A breve durata d’azione Sulfanilamide, Sulfadiazina, Sulfisossazolo < 7 h A media durata d’azione Sulfametossazolo 12-18 h A lunga durata d’azione Sulfametossipiridazina Sulfadimetossina > 24 h Ad azione ultra-ritardo Sulfadoxina > 60 h Scarsamente assorbiti (sulfamidici intestinali) Sulfaguanidina, Sulfasalazina

Indicazioni cliniche dei sulfamidici Infezioni acute delle basse vie urinarie (co-trimossazolo) Esacerbazione della bronchite cronica da patogeni sensibili (co-trimossazolo) Nocardiosi (co-trimossazolo) Polmonite da Pneumocystis carinii Diarrea del viaggiatore (co-trimossazolo) Infezioni malariche farmacoresistenti (sulfadoxina) Toxoplasmosi (sulfadiazina + pirimetamina)

Farmacocinetica dei Sulfamidici   Assorbimento gastrointestinale rapido e pressochè completo ad eccezione dei sulfamidici intestinali Emivita e legame farmacoproteico variabile. Buona diffusione tissutale (polmone, bronchi, CSF, placenta, latte). Biotrasformazione (acetilatori lenti e rapidi). Eliminazione per filtrazione glomerulare.

Effetti indesiderati dei Sulfamidici (1) disturbi gastrointestinali: dolenzia, nausea, vomito, diarrea reazioni allergiche: esantema, dermatite, congiuntivite, febbre, eritema nodoso, sindrome di Steven-Johnson, sindrome di Lyell, lupus eritematosus, fotosensibi-lizzazione danno renale: albuminuria, ematuria, oliguria

Effetti indesiderati dei Sulfamidici (2) ittero (prematuri e neonati) alterazioni emopoietiche: anemia emolitica (deficit di G6PD), anemia megaloblastica, agranulocitosi disturbi neurologici: raramente mioclonie, polinevrite (sulfafenazolo)

CO-TRIMOSSAZOLO Controindicazioni Gravidanza Prematuri, neonati Pazienti con problemi ematologici (trombopenie, anemia megaloblastica)

Interazioni dei Sulfamidici Ipoglicemizzanti orali rischio di ipoglicemia Anticoagulanti orali rischio di emorragia Fenitoina, Procainamide le concentrazioni plasmatiche FANS quota libera del sulfamidico Coxib, sulfaniluree, diuretici, rischio di reazioni inibitori anidrasi carbonica allergiche Probenecid, sulfinpirazone secrezione tubulare sulfamidico

5-Nitroimidazoli (C. difficile, giardia, entamoeba, trichomonas, dracunculus medinensis) Metronidazolo (Flagyl) Nimorazolo (Naxogin) Ornidazolo (Tiberal) Tinidazolo (Fasigin)

Reazioni avverse da Metronidazolo Nausea, dolori addominali, vomito   Glossite, stomatite, sapore metallico Vertigini, eccitazione, neuropatia periferica Orticaria, prurito Effetto disulfiram Teratogenesi ? Interazioni: bevande alcoliche, anticoagulanti orali

Antibatterici nelle infezioni del tratto urogenitale

Antibatterici nelle infezioni urinarie Agente eziologico Antibiotici orali Antibiotici parenterali Antibiotici di 2a scelta E. coli Ampicillina, cotrimossazolo fluorochinoloni mezlocillina Cefotaxime, gentamicina Klebsiella Gentamicina cefotaxima Cefalosporine orali, amikacina Enterobacter Aztreonam imipenem Serratia P mirabilis Ceftazidima, cefazolina gentamicina Amikacina, imipenem P aeruginosa Azlocillina, gentamicina mezlocillina, Ceftazidima, amikacina, imipenem Enterococco Ampicillina, fluorochinoloni Eritromicina Stafilococco Cefalosporine orali Penicillina G cefazolina Cotrimossazolo clindamicina

Inibitori della girasi -lattamici Cotrimossazolo

Quinolones classification Martin SJ et al, Drug Safety 24, 199, 2001 2° generation 3° generation 4° generation norfloxacin temafloxacin trovafloxacin ciprofloxacin sparfloxacin clinafloxacin enoxacin grepafloxacin moxifloxacin lomefloxacin gatifloxacin sitafloxacin ofloxacin pazufloxacin gemifloxacin levofloxacin tozufloxacin rufloxacin

Cinetica dei fluorochinoloni Legame proteine % Escrezione renale % 24 h Farmaco T/2 h Metabol % Ciprofloxacina 3-4 35 30-40 50 ofloxacina 5-7 10 < 5 90 norfloxacina 3-6 15 20 40 enoxacina 6 30 60 pefloxacina 8-15 20-30 85 rufloxacina 30-35 80 15-20 lomefloxacina 6-9 10-20 80-90 levofloxacina

Effetti indesiderati dei Chinoloni gastrointestinali: gastralgie, nausea, vomito, diarrea  SNC: stanchezza, cefalea, vertigini, allucinazioni, disturbi visivi e della sensibilità periferica, convulsioni ipersensibilità: prurito, esantemi, edema facciale fotosensibilizzazione discrasie ematiche tendinopatie artralgie sindrome del Q-T lungo anomalie visive (moxifloxacina) alterazione del gusto (moxifloxacina)

Nel database del GIF…… … ed in quello Pharmasearch

Increased risk of Achilles tendon rupture with quinolone antibacterial use, especially in elderly patients taking oral corticosteroids (Van der Linden et al Arch Intern Med 2003; 163: 1801-1807) Obiettivi dello studio: quantificare il rischio di rottura del tendine di Achille da utilizzo di chinoloni ed evidenziare eventuali fattori di rischio

RISULTATI Aumentato rischio di rottura del tendine in persone di età superiore a 60 anni trattati con chinoloni. Negli stessi pazienti l’uso concomitante di corticosteroidi ha comportato un aumento significativo del rischio. Altri fattori di rischio: osteoartrosi, malattie infiammatorie intestinali, gotta. (Van der Linden et al Arch Intern Med 2003; 163: 1801-1807)

Interazioni farmacologiche dei chinoloni Fish DN Interazioni farmacologiche dei chinoloni Fish DN. Pharmacotherapy 21, 253, 2001 Antiacidi, latte, vitamine Ridotta biodisponibilità dei chinoloni Xantine Ridotto metabolismo delle xantine (CYP1A2) Cautela nei pazienti epilettici Fenbufen, Foscarnet Comparsa di convulsioni Terfenadina, astemizolo, cisapride Prolungamento del tratto Q-T Fenitoina, Ciclosporina La ciprofloxacina può aumentare i livelli plasmatici di entrambi

Chinoloni Controindicazioni gravidanza bambini Cautela negli anziani e nei pazienti con problemi neurologici

URETRITI(1) gonococco fluorochinoloni, spectinomicina,   eziologia farmaci di scelta   gonococco fluorochinoloni, spectinomicina, penicillina G, ceftriaxone clamidia, ureaplasma fluorochinoloni, doxiciclina, azitromicina E. coli, proteus, fluorochinoloni ampicillina, enterococco cotrimossazolo

URETRITI(2) eziologia farmaci di scelta stafilococco penicillina G   eziologia farmaci di scelta stafilococco penicillina G gardnerella metronidazolo trichomonas metronidazolo   candida miconazolo, itraconazolo   herpes simplex acyclovir/valacyclovir

Basic structure of tetracyclines

TETRACICLINE (minociclina, doxiciclina)  indicazioni cliniche   brucellosi rickettsiosi       colera, yersiniosi uretriti (clamidia, ureaplasma) polmonite (micoplasma) acne   sifilide

Minociclina, doxiciclina farmacocinetica buon assorbimento orale, meglio se a digiuno. Si legano fortemente al tessuto osseo. Legame farmacoproteico  90%, emivita della doxiciclina 24h. Buona diffusione tissutale (tessuto polmonare, secrezioni bronchiali, tessuto prostatico, latte materno). Circolo enteroepatico. Eliminazione per via renale e biliare.

Effetti indesiderati delle tetracicline Intolleranza gastrica e turbe coliche Reazioni allergiche cutanee Fotosensibilizzazione Disturbi vestibolari Discromie dentali Epatossicità

CONTROINDICAZIONI Bambini con età inferiore ai 12 anni Gravidanza Allattamento

INTERAZIONI Antiacidi Lassativi (Al, Mg), sali di bismuto Supplementi vitaminici e minerali Alimenti ricchi di calcio, ferro