Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Prof. Bruno Cola Direttore U.O. Chirurgia Generale Direttore DAI Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei Trapianti A.U.O. Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

Anatomia del canale anale Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Anatomia del canale anale Gavoccioli emorroidari Tessuto connettivo Legamento/muscolo sospensore Muscolo longitudinale SAI SAE Nicholls RJ & Dozois RR. Surgery of the Colon and Rectum. Churchill Livingstone, New York, 1997

Fisiopatologia della malattia emorroidaria Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Fisiopatologia della malattia emorroidaria Cedimento del supporto connettivale Congestione vascolare

Fisiopatologia della malattia emorroidaria Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Fisiopatologia della malattia emorroidaria Età, familiarità, stili di vita Aumento della pressione addominale (stipsi, gravidanza, ecc.) Cedimento del tessuto connettivo di supporto PROLASSO Alterato ritorno venoso CONGESTIONE Fragilità dei plessi (← flogosi) SANGUINAMENTO Emorroidopessi Emorroidectomia BMJ 2008;336:380-383 Gastroenterology 2004;126:1463–1473

Emorroidectomia vs Emorroidopessi Edward Thomas Campbell Milligan Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia vs Emorroidopessi Edward Thomas Campbell Milligan Antonio Longo Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer R Surgical anatomy of the anal canal, and the operative treatment of haemorrhoids. Lancet 1937;233:1119-1124 Longo A Treatment of Hemorrhoid Disease by Reduction of Mucosa and Hemorrhoid Prolapse with a Circular-Suturing Device: a New Procedure. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, pp. 777–84. Rome, Italy, June 3–6, 1998

Emorroidectomia: tecnica Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia: tecnica APERTA (Milligan-Morgan, 1937) excision-ligation open technique A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il discomfort postoperatorio. Per lo stesso scopo, in anni più recenti, sono stati ideati dispositivi per la dissezione chirurgica sempre più sofisticati (Harmonic ScalpelTM, laser, LigasureTM, ecc.). SOTTOMUCOSA (Parks, 1956) CHIUSA (Ferguson, 1959) DIATERMICA (Loder-Phillips, 1993) diathermy excision without ligation open tecnique

Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia: tecnica Emorroidectomia aperta con dissettore a radiofrequenza (LigasureTM) senza legatura dei peduncoli vascolari U.O. Chirurgia Generale – Prof. Cola Policlinico S. Orsola-Malpighi Università di Bologna Cochrane Database of Syst Rev 2009, Issue 1. Art. No.: CD006761 Colorectal Dis. 2009 Feb 7 [Epub ahead of print]

Emorroidopessi con stapler (PPH): tecnica Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidopessi con stapler (PPH): tecnica Anche la tecnica dell’emorroidopessi con stapler nasce dall’esigenza di offrire al paziente un trattamento chirurgico meno doloroso. Tuttavia il meccanismo d’azione su cui si basa (riduzione del prolasso muco-emorroidario) è radicalmente diverso rispetto all’emorroidectomia (asportazione del prolasso muco-emorroidario). U.O. Chirurgia Generale – Prof. Cola Policlinico S. Orsola-Malpighi Università di Bologna Corman ML et al. Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party – indications, contra-indications and technique. Colorectal Dis 2003;5:304–310

Linee guida a confronto Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Linee guida a confronto I grado Terapia medica National UK audit Procedure for PPH is a safe and effective procedure for symptomatic haemorrhoids with good short-term outcomes. Long-term follow up is required perhaps through a compulsory national register II grado Terapia ambulatoriale (legatura elastica) III grado oppure Terapia chirurgica (emorroidectomia) “Stapled hemorrhoidectopexy is a new alternative available for individuals with significant hemorrhoidal prolapse” Terapia chirurgica (emorroidopessi/emorroidectomia) IV grado Terapia chirurgica (emorroidectomia) Dis Colon Rectum 2005;48:189-194 Tech Coloproctol 2006;10:181-186 Colorectal Disease 2008;10:440–445

Emorroidectomia vs Emorroidopessi: outcomes Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia vs Emorroidopessi: outcomes Dolore postoperatorio Complicanze acute (emorragia, ritenzione urinaria, secrezione anale persistente, trombosi emorroidaria esterna, ecc.) Degenza e ripresa dell’attività lavorativa Costi Complicanze tardive (incontinenza fecale, stenosi, disturbi della defecazione, dolore cronico, ecc.) Recidiva (sanguinamento/prolasso)

Emorroidectomia vs Emorroidopessi: trials Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia vs Emorroidopessi: trials Source No. of patients, Hemorrhoidopexy No. of patients, Hemorrhoidectomy Degree (No. of patients) Type of Hemorrhoidectomy Follow up (months) Au-Yong, 2004 11 9 III (20) Open diathermy 42 Basdanis, 2005 50 45 III (73) IV (22) Ligasure 18 Bikhchandani, 2005 III (71) IV (13) Milligan-Morgan Boccasanta, 2001 40 IV (80) Circular hemorrhoidectomy 13 Brown, 2001 15 Thrombosed (30) 1,5 Cheetham, 2003 16 Prolapsing (31) 8 Chung, 2005 43 III (88) Harmonic Scalpel 6 Correa-Rovelo, 2002 III (60) IV (24) Ferguson Ganio, 2001 III (71) IV (29) Ganio, 2007 87 Gravie, 2005 63 I (13) II-III (107) IV (6) 26 Hasse, 2004 III (80) 12 Helmy, 2000 20 NR 4 Hetzer, 2002 II (12) III (28) Ho, 2000 57 62 IV (119) 19 Ho, 2006 29 21 III-IV (50) 8,5 Huang, 2007 300 296 III (596) Kairaluoma, 2003 30 III (60) Khalil, 2000 III (40) Kraemer, 2005 25 III (46) IV (4) Krska, 2003 III (50) 1 Lau, 2004 II (13) III (6) IV (4) 2 Maw, 2003 101 98 III-IV (199) < 1 Mehigan, 2000 III (30) IV (10) Ortiz, 2002 27 28 III (29) IV (26) Ortiz, 2005 IV (31) Palimento, 2003 37 III (34) IV (40) Pavlidis, 2002 II (16) III (55) IV (9) 3 Picchio, 2006 31 Racalbuto, 2004 III (70) IV (30) 48 Rowsell, 2000 III (22) Senagore, 2004 77 79 III (156) Shalaby, 2001 100 II (23) III (62) IV (77) Prolapsing (37) Smyth, 2003 Solfi, 2008 95 76 III (83) IV (88) 24 Thaha, 2008 91 I (3) II (68) III (79) IV (32) Van de Stadt, 2005 II-III (40) 46 Wilson, 2002 32 III (62)

Emorroidectomia vs Emorroidopessi: metanalisi Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia vs Emorroidopessi: metanalisi Source No. of RCTs (period) No. of Patients (Hemorrhoidopexy/Hemorrhoidectomy) Follow up (months) Sutherland LM et al (Arch Surg 2002;137:1395-1406) 7 (2000 - 2001) 591 (293/298) ≤ 12 Nisar PJ et al (Dis Colon Rectum 2004;47:1837–1845) 15 (2000 - 2003) 1077 (536/541) 1,5 - 37 Lan P et al (Int J Colorectal Dis 2006;21:172-178) 10 (2000 – 2004) 799 (416/383) 1 - 48 Tjandra JJ et al (Dis Colon Rectum 2007;50:878–892) 25 (2000 - 2005) 1918 (971/947) 1 – 62 Jayaraman S et al (Dis Colon Rectum 2007;50:1297–1305) 12 (2000 - 2004) 968 (482/486) 6 - 39 Sgourakis G et al (Int J Colorectal Dis 2008;23:825-832) 5 (2002 - 2004) 926 (468/458) 6 - 18 Shao WJ et al (Br J Surg 2008;95:147–160) 29 (2000 - 2006) 2056 (1032/1024) 6 – 62 Laughlan K et al (Int J Colorectal Dis 2009;24:335–344) 2077 (1045/1032) Burch J et al (Colorectal Disease 2009;11:233–244) 27 2279 (1137/1142) 1 – 46

Analisi della letteratura: outcomes Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Analisi della letteratura: outcomes Outcomes No. metanalisi Emorroidopessi Emorroidectomia NS Dolore postoperatorio 8 ●●●●●●● ● Emorragia postoperatoria (reintervento) 6 ●●●●● Ritenzione urinaria 7 ●●●●●● Durata della degenza Ripresa dell’attività lavorativa Secrezione anale/guarigione Soddisfazione del paziente (QoL) ●● ●●●● Costi 2 Stenosi 9 ●●●●●●●●● Incontinenza ●●●●●●●● Recidiva ● = metanalisi favorevole

Le ragioni degli insuccessi Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Le ragioni degli insuccessi Complicanza (immediata o tardiva) propriamente detta Inadeguatezza dell’indicazione all’impiego dell’una o dell’altra metodica Inadeguatezza dell’esecuzione tecnica dell’una o dell’altra metodica

Emorroidopessi: complicanze life-threatening Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidopessi: complicanze life-threatening Dis Colon Rectum 2003;46:116-7 Dis Colon Rectum 2002;45:268-70 “The following represents the consensus of the working party as minimal requirements: experience with anorectal surgery and an understanding of anorectal anatomy is a requisite; experience with circular stapling devices is essential; the surgeon must attend a formal course.” Colorectal Dis 2003;5:304–310

Emorroidectomia: complicanze life-threatening Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia: complicanze life-threatening Dis Colon Rectum 1999;42:1644-48 Dis Colon Rectum 1994;37:185–9 Necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome after hemorrhoidectomy Cozar Ibañez A, del Olmo Escribano M, Jiménez Armenteros F, Moreno Montesinos JM Rev Esp Enferm Dig 2003;95:68-70 “Sepsis after conservative or operative treatment is uncommon, but it may be catastrophic… Both established and newer techniques should be taught and mastered diligently, and unnecessary treatment avoided.” Br J Surg 2003;90:147–156

Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Conclusioni I vantaggi dell’emorroidopessi con stapler nel postoperatorio (meno dolore, degenza più breve e rapida ripresa dell’attività lavorativa) possono essere considerati stabiliti con un livello di evidenza scientifica più che soddisfacente. Per quanto riguarda l’efficacia (recidive), l’emorroidectomia rappresenta la tecnica più appropriata. Allo stato attuale, per le emorroidi di II (refrattarie alla legatura elastica) e III grado, la scelta della tecnica chirurgica deve essere effettuata di comune accordo con il paziente sulla base dei risultati che egli ritiene prioritari (beneficio immediato con decorso postoperatorio più agevole oppure trattamento duraturo ma con necessità di maggiore assistenza medica postoperatoria). Per entrambe le tecniche è comunque necessaria una adeguata formazione ed esperienza.