Sostituzione valvolare aortica: quale protesi per quale paziente Prof.ssa Marisa DE FEO Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli Cardiochirurgia Ospedale Monaldi, Napoli

2011

La protesi ideale dovrebbe consentire un flusso transvalvolare fisiologico avere lunga durabilità non procurare emolisi non essere trombogenica essere facilmente impiantabile e rapidamente disponibile

Porcine & Pericardiche Protesi cardiache A Palla Monodisco Bidisco Meccaniche 1960 1968 1977 ad oggi Evoluzione 1962 1967 1970 1991 2009 Tissutali Homograft Procedura di Ross Bioprotesi Stented Porcine & Pericardiche Bioprotesi Stentless Bioprotesi Suturless

Trial Randomizzato (1) 2003 Periodo: 1975-1979 N° di Pz randomizzati per SVA: 211 (FU medio 12 anni) N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 109 N° di Hancock e Carpentier-Edwards (biologica porcina): 102 Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le complicanze valve–related (embolia sistemica, sanguinamento, endocardite, reintervento) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche

Edinburgh Randomized Trial Sopravvivenza a distanza Survivors with original prosthesis intact p=0.025

Edinburgh Randomized Trial Eventi valve-related dopo 10-20 anni Quelli che andavano incontro a reintervento erano i pazienti più giovani. Il reintervento era associato ad alta mortalità: 14% a 30 giorni 22% ad un anno

Trial Randomizzato (2) 2000 Periodo: 1977-1982 N° di Pz randomizzati per SVA: 394 maschi (FU medio 15 anni) N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 198 N° di Hancock (biologica porcina): 196 Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le complicanze valve –related (embolia sistemica, sanguinamento, trombosi di protesi o ostruzione non trombotica, endocardite, rigurgito protesico valvolare, reintervento su protesi randomizzata) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche

VA Randomized Trial Mortalità a distanza IL DVA trial aveva un 87% in più rispetto all’Edinburgh trial di pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica isolata con un FU medio superiore che può spiegare la differenza in termini di mortalità fra i due trial Dal 59% al 63% delle cause di morte non erano valve-related

VA Randomized Trial Complicanze Valve-related Episodi di sanguinamento Reintervento Valve failure Età Biologica Meccanica p < 65 anni 26 ± 6 % 0 ± 0 % 0.0001 > 65 anni 9 ± 6 % 0.16

Non

Conclusioni 2006 Metanalisi di 32 articoli 15 serie di protesi meccaniche e 23 serie di protesi biologiche 17439 pazienti Conclusioni L’età media del paziente correlava con il rate di morte indipendentemente dal tipo di sostituto protesico utilizzato anche se il rate era corretto per età, classe NYHA III-IV, IA e CABG 2006

Valutazione in termini di mortalità, morbidità e reintervento 3062 pazienti 2195 bioprotesi 980 protesi meccaniche Conclusioni (1/2) L’età e non il tipo di valvola era predittivo della mortalità valve-related 2006

Libertà da reintervento Conclusioni (2/2) Non si osservavano differenze in termini di reintervento e mortalità in pazienti con età > 60 anni Libertà da reintervento Pazienti 51-60 anni Pazienti 61-70 anni Pazienti > 70 anni Gli autori consigliavano pertanto l’uso di una protesi biologica per i pazienti con età > 60 anni visto anche il miglior profilo di morbidità

Conclusioni Per i pazienti con età superiore a 60 anni l’aspettativa di vita libera da eventi (valve-related) è migliore con una bioprotesi. Sebbene la possibilità di reintervento è più alta, il rischio di sanguinamento nel corso della vita è più basso se comparato con una protesi meccanica. Event-free life expectancy Van Geldorp et al 2009 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery

RECORD multicenter registry (REdo Cardiac Operation Research Database)

Predittori di degenerazione strutturale delle bioprotesi Insufficienza renale Iperparatiroidismo Ipertensione sistemica Ipertrofia Vsx Funzione Vsx depressa Size della protesi Età

Meccaniche vs Biologiche: QOL

Trial Randomizzato (3) 2010 Periodo: 1995-2003 (follow-up medio 106 ± 28 mesi) N° di Pz randomiz. per SVA: 310 Pz di età compresa tra 55 e 70aa N° di protesi meccaniche: 107 SJM e 48 CarboMedics N° di protesi biologiche: 93 Carpentier-Edwards SAV e 62 Pericardial End-points primari: comparare sopravvivenza, deterioramento strutturale valvolare e reintervento fra protesi meccaniche e biologiche End-points secondari: rate di MAPE (tromboembolismo, sanguinamento, endocardite, deterioramento strutturale valvolare e malfunzione valvolare non strutturale)

Naples Randomized Trial

Naples Randomized Trial

Naples Randomized Trial

Scelta della protesi Per la maggior parte dei pazienti la scelta del sostituto protesico è fra una valvola meccanica o biologica Non è il tipo di protesi (meccanica o biologica) che incide sulla sopravvivenza ma piuttosto le comorbidità associate al paziente La scelta della protesi è largamente dipendente dall’età del paziente e dalla complicanza che vuole evitare: terapia anticoagulante e sue complicanze nel caso di protesi meccaniche degenerazione strutturale della protesi nel caso di protesi biologiche

FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO Ridotta aspettativa di vita No Si < 60 60-70 > 70 Meccanica Biologica

Scelta della protesi nella grey zone (60-70 anni)

FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO Ridotta aspettativa di vita No Si < 60 60-70 > 70 Meccanica Biologica Donne in età fertile Giovani atleti Giovani tossicodipendenti

Anticoagulazione in gravidanza P=0.0001

Anticoagulazione in gravidanza

Anticoagulazione in gravidanza Flow chart Linee guida AHA/ACC 2014

FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO Ridotta aspettativa di vita No Si < 60 60-70 > 70 Meccanica Biologica Donne in età fertile Giovani atleti Giovani tossicodipendenti Giovani atleti Giovani tossicodipendenti

Homograft & Ross principle Vantaggi Caratteristiche di flusso fisiologiche Bassa incidenza di rischio tromboembolico Bassa incidenza di endocarditi postoperatorie L’autograft incrementa in dimensioni al crescere del bambino Homograft Svantaggi Limitata disponibilità Alto costo di approvvigionamento e trattamento Difficoltà tecniche di impianto > rispetto alle protesi tradizionali Ross procedure

Homograft & Ross principle Indicazioni L’homograft è indicato in pazienti con endocardite infettiva attiva grave con formazione di ascessi e particolarmente destruente le strutture cardiache circostanti la valvola aortica La procedura di Ross è indicata in quei pazienti in cui l’anticoagulazione è controindicata o non desiderata; fornisce risultati soddisfacenti in bambini e giovani adulti; la limitazione della sua durata diviene evidente alla fine della prima decade postoperatoria

Homograft Maggior rate di disfunzione valvolare ad 8 anni dall’intervento e maggior rate di reintervento per gli Homograft vs Freestyle

La protesi valvolare cardiaca ottimale non è ancora disponibile. Conclusioni La protesi valvolare cardiaca ottimale non è ancora disponibile. Obiettivo del chirurgo è impiantare la protesi ideale per ciascun singolo paziente Se l’indicazione è corretta i risultati attualmente ottenibili con le protesi meccaniche e biologiche disponibili sono certamente soddisfacenti L’impegno scientifico deve mirare alla prevenzione delle malattie valvolari ed alla obiettiva valutazione delle tecniche alternative in evoluzione quali le valvuloplastiche e la TAVI