L’imaging diagnostico della valvulopatia aortica: solo ecocardiografia L’imaging diagnostico della valvulopatia aortica: solo ecocardiografia? Giovanni Gnecco

Ecocardiografia e valvulopatie Rilevare la valvulopatia e quantificarne la severità Identificare eventuali patologie concomitanti (valvolari e non) Valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra Valutare le ripercussioni sul circolo polmonare

Insufficienza aortica valutazione

Bicuspidia aortica Valvola aortica caratterizzata dalla presenza di due lembi asimmetrici come risultato della fusione di due cuspidi (R-L > 70% dei casi; R-N nel 10-20% dei casi)

La Bicuspidia Aortica è: Valvulopatia congenita più frequente (prevalenza 1-2% alla nascita) Prevalente nei maschi (rapporto M/F 2:1-4:1)

In pazienti con bicuspidia aortica risulta maggiormente elevata l’incidenza di eventi cardiovascolari (stenosi aortica, insufficienza aortica, aneurismi/dissezioni, calcificazioni valvolari, endocarditi infettive).

all’espansione dell’aneurisma Gli aneurismi sono spesso asintomatici e la diagnosi viene posta accidentalmente nella maggior parte dei casi I sintomi legati : ad un’eventuale insufficienza aortica associata sono dispnea, dolore toracico, palpitazioni, lipotimie, scompenso cardiaco congestizio all’espansione dell’aneurisma Disfonia (nervo laringeo ricorrente) Tosse (trachea) Disfagia (esofago)

Direttamente proporzionale a: pressione intravasale raggio del vaso Ipertensione arteriosa Feocromocitoma Cocaina Manovra di Valsalva Trauma Coartazione aorta Direttamente proporzionale a: pressione intravasale raggio del vaso Inversamente proporzionale a: spessore parete

Se un aneurisma dell’aorta non viene trattato: dilatazione progressiva => rottura spontanea o dissezione La progressione della dilatazione : 0.3-0.5 cm/anno -Diametro di partenza -FdRCV -Bicuspidia aortica -BPCO, PAD, età -Collagenopatie Rischio di rottura proporzionale al diametro dell’aneurisma -Aneurismi >6 cm: 6,9 % /anno, Rischio cumulativo di morte, rottura o dissezione 15,6% anno La rottura -> mortalità a 24 ore del 76% La dissezione acuta -> mortalità a 48 ore del 50%

Riassumendo… quando operare? >40 mm ed indicazione a sostituzione valvolare >45 mm nella Sindrome di Marfan >50 mm nella BAV >55 mm nell’aneurisma dell’aorta ascendente Pazienti con sintomi ricorrenti o evidenza di dissezione aortica prossimale

Stenosi Aortica

Ecocardiografia e Stenosi Aortica Rilevare la valvulopatia e quantificarne la severità Definirne la sede (valvolare, sotto-sopravalvolare) Identificare eventuali patologie concomitanti (valvolari e non) Valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra Valutare le ripercussioni sul circolo polmonare

Valutazione della Valvulopatia D.D. con sclerosi aortica: Non determina ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro E’ presente nel 25% dei soggetti > 65 anni Il 16% evolve in media in 8 anni in stenosi aortica severa

Quantificazione della SA Misurazione della velocità massima Calcolo dei gradienti transvalvolari massimo e medio Calcolo dell’area valvolare Rapporto tra velocità misurate nel TEVS ed all’orifizio aortico

Calcolo dei Gradienti Pressori Gradiente massimo = 4V² Gradiente medio (equazione di Bernoulli) ΔP = ρ (V2² - V1² ) + ρ (dv/dt)dx + R(v) ρ : densità del sangue V2 : velocità del jet a livello della stenosi V1 : velocità prossimale alla stenosi (dv/dt)dx : variazione della velocità in funzione del tempo R : costante che descrive le perdite viscose per quel liquido e quell’orifizio

Variabilità dei gradienti pressori I ΔP correlano con l’area valvolare ma dipendono dallo Stroke volume Aumenta: ansietà, esercizio fisico, anemia, ipertiroidismo,… Diminuisce: depressa funzione ventricolare sinistra, concomitante insufficienza mitralica, sedazione, ipovolemia,… Otto. Textbook of Clinical Echocardiography. 3° Edition 2004

Calcolo dell’area valvolare Equazione di continuità SVLVOT = SVAo SV = CSA x VTI CSALVOT x VTILVOT = CSAAo x VTIAo CSAAo = AVA AVA = (CSALVOT x VTILVOT) / VTIAo N.B. Dovrebbe essere normalizzata per la superficie corporea Esiste una flusso-dipendenza anche per l’AVA

Rapporto VLVOT / VAo Valori vicino ad 1 indicano una quasi normalità Valori vicino a 0.5 indicano una moderata stenosi Valori inferiori a 0.25 indicano una severa stenosi Indipendente dalla superficie corporea Otto. Textbook of Clinical Echocardiography. 3° Edition 2004

Stenosi Aortica & Disfunzione Sistolica Prognosi sfavorevole Intervento raccomandato se la stenosi è serrata Riduzione del post-carico Normalizzazione della disfunzione sistolica Necessità di valutare accuratamente l’entità della stenosi Flusso-dipendenza del gradiente e dell’area valvolare Rahimtoola. Circulation 2000; 101: 1892-4 Segal. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1517-23

Eco-Dobutamina nella SA con Disfunzione Ventricolare Sinistra Eco-Dobutamina (5-10-15-20mcg/kg/min) Permette di discriminare: Pazienti con stenosi serrata Pazienti con stenosi aortica moderata Identifica la presenza di riserva contrattile miocardica Schwammeenthal. Chest 2001; 119: 1766-77

Terapia della SA con Disfunzione Ventricolare Sinistra Terapia chirurgica: Stenosi aortica severa con ridotti gradienti transvalvolari Preservata riserva miocardica Terapia medica: Stenosi aortica non severa Schwammeenthal. Chest 2001; 119: 1766-77

Stenosi Aortica & Terapia Integrazione clinico-strumentale Paziente sintomatico Angina Sincope Dispnea Paziente asintomatico

Stenosi Aortica Pazienti Sintomatici Angina Sopravvivenza media 5 anni se non operati Sincope Sopravvivenza media 3 anni se non operati Dispnea Sopravvivenza media 2 anni se non operati Le curve di sopravvivenza a 10 anni dei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica approssimano quelle della popolazione generale Braunwald’s Heart Disease 9° Edition 2012

Stenosi Aortica Severa Asintomatica e Scelta Terapeutica Nessuna terapia farmacologica nella stenosi aortica severa Si tratta di una ostruzione meccanica al flusso, che per essere rimossa, necessita di una correzione meccanica. I rischi propri della sostituzione valvolare devono essere confrontati con quelli di ritardare la procedura.

Rischi Legati all’intervento nella Stenosi Aortica Asintomatica Dovuti all’intervento stesso Presenza di co-morbilità (CAD, BPCO, IRC,…) Legati alla protesi (2-3% pz anno) Incidenza di malfunzionamento Tromboembolismi Endocardite Connessi alla terapia anticoagulante (1% pz anno) Baumgartner. Eur Heart J. 2002; 23: 1417-21

Stenosi Aortica Mortalità Operatoria Pazienti giovani (?) < 1% Pazienti età < 70 anni Non CAD e normale FE: 3 - 5% Con CAD e depressa FE: 7 - 15% Pazienti età > 75 anni: 15% Pazienti in classe NYHA IV: 25%

Rischi legati al non intervento nella Stenosi Aortica Asintomatica Morte improvvisa: < 1% / anno Talora la comparsa dei sintomi non è tempestivamente segnalata Disfunzione sistolica VS irreversibile: rara Tempo tra la comparsa dei sintomi e l’intervento Baumgartner. Eur Heart J. 2002; 23: 1417-21 Pellikka. J Am Coll Cardiol. 1990; 15: 1012-7 Lund. Thorac Cardiovasc Surg 1996; 44: 289-95

Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici Nessuno dei seguenti parametri clinici Età Sesso Ipertensione Ipercolesterolemia Diabete Ipertrofia ventricolare sinistra Extrasistolia ventricolare Coronaropatia Fumo di sigaretta Uso di digossina Uso di diuretici E’ risultato predittore di outcome

Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici Predittori ecocardiografici di outcome: Velocità massima del jet Frazione di eiezione ventricolare sinistra Velocità di progressione emodinamica Calcificazioni aortiche Ecocardiografia accoppiata a prova da sforzo

Velocità Massima del Jet < 3 m/s probabilità di non sostituzione valvolare a 5 anni 84 ±16% 3-4 m/s probabilità di non sostituzione valvolare a 5 anni 66 ±13% > 4 m/s probabilità di non sostituzione valvolare a 5 anni 21 ±18% Otto. Circulation 1997; 95: 2262-70

Stenosi Aortica & Disfunzione Sistolica Prognosi sfavorevole Intervento raccomandato se la stenosi è serrata Riduzione del post-carico Normalizzazione della disfunzione sistolica Necessità di valutare accuratamente l’entità della stenosi Flusso-dipendenza del gradiente e dell’area valvolare Rahimtoola. Circulation 2000; 101: 1892-4 Segal. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1517-23

Velocità di Progressione Emodinamica Generalmente ogni anno: Velocità incrementa di 0,3 m/s ΔP medio incrementa di 7 mmHg Superficie valvolare diminuisce di 0,1 cm² Otto. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 545-50

Calcificazioni Aortiche Rosenhek. N Eng J Med 2000; 343: 611-7

Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici Altri predittori di outcome: Prova da sforzo BNP, Pro-BNP

Prova da Sforzo nella Stenosi Aortica Non eseguire MAI nel paziente sintomatico Nel paziente asintomatico Sicura Può identificare soggetti a più alto rischio Amato. Heart 2001; 86: 381-6

Condizioni di aumentato il rischio chirurgico Fragilità del paziente Pregressa radioterapia Aorta a porcellana Severe patologie epatiche o polmonari Deformità toraciche Insufficienza renale Disfunzione ventricolare sinistra Età avanzata TAVI? Heart Team: Cifrare il rischio individuale Valutare l’opportunità tecnica Valutare gli accessi

Controindicazioni alla TAVI

Controindicazioni alla TAVI ECO MSCT

TAVI: Imaging - 1 Ecocardiografia transtoracica: valutazione anatomo-funzionale delle camere cardiache e delle valvole. In particolare: Dimensioni di annulus ‘’ seni di Valsalva ‘’ giunzione sinotubulare ‘’ aorta ascendente Valutazione di semilune aortiche (numero, grado di sclerocalcificazione e posizione del calcio) Valutazione di gradienti transvalvolari, velocità di picco, area valvolare ‘’ presenza di insufficienza aortica associata. Valutazione di concomitante patologia valvolare mitralica. Dimensioni del ventricolo sinistro e funzione sistolica. Ecostress con Dobutamina in caso di disfunzione sistolica (stenosi aortica low flow low gradient) o ventricolo sinistro piccolo con FE conservata per la diagnosi differenziale tra stenosi aortica severa e pseudo-severa. Ecocardiografia transesofagea, in caso di scarsa qualità di finestra acustica o per meglio valutare la planimetria della valvola aortica. Ecocardiografia transesofagea 3D nuova promettente alternativa alla TC.

TAVI: Imaging - 2 TC toraco-addominale con mdc : mediante ricostruzioni 3D informazioni per valutare il tipo di protesi, la taglia e l’accesso: Anatomia e geometria dell’annulus e della radice aortica Localizzazione ed estensione delle calcificazioni valvolari Altezza osti coronarici (≥10–11 mm) Ampiezza seni Valsalva Achenbach S. et al. Expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR). Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2012) - Presenza di materiale trombotico in ventricolo sinistro o ostruzione significativa al tratto di efflusso ventricolare sinistro da marcata ipertrofia settale. Calcificazioni pericardiche o patch ventricolare controindicano l’approccio transapicale.

TAVI: Imaging - 3 Coronarografia:/Ventricolografia Valutazione accessi periferici: Asse iliaco-femorale : calibro (> 6 mm), tortuosità, calcificazioni Dimensioni succlavie Coronarografia:/Ventricolografia Valutazione di coronaropatia a carico dei rami principali - Valutazione di bypass pervi (presenza di AMI pervia controindica approccio transapicale) - Eventuale ventricolografia e valutazione gradienti transvalvolari

Conclusioni L’ecocardiografia transtoracica rimane la tecnica di scelta nella valutazione delle valvulopatie L’ecocardiografia transesofagea ha un ruolo quando: Eco transtoracico è sub-ottimale Si sospetti una trombosi o una endocardite Durante procedure percutanee Durante le riparazioni chirurgiche

Conclusioni La RM ha un ruolo: Nella valutazione delle valvulopatie (insufficienza) quando la qualità dell’eco sia inadeguata o sorgano dubbi (frazione di rigurgito, funzione ventricolare sinistra) Nella valutazione della dilatazione aortica (Bicuspidia, Marfan,…)

Conclusioni La MSTC ha un ruolo: Nella valutazione della dilatazione aortica Nella TAVI Scelta della valvola Esclusione di trombosi ventricolare Studio degli accessi

Heart Team or Dream Team