CLINICAL REVIEW 1

Malattia di Kawasaki Mattew 3 aa 7 mm Febbre continua da 6 gg: avviato Augmentin dal curante senza effetto (9 dosi) 4° giorno: congiuntivite con rash 6° giorno: edema del mani/piedi e mucosite Malattia di Kawasaki

Oppure ≤ 3 criteri con alterazioni coronariche Malattia di Kawasaki Febbre > 5 gg + almeno 4 dei seguenti criteri: Congiuntivite bilaterale (90%) Alterazioni mucosa orofaringea, labbra ipermiche o fissurate, lingua a fragola (80-90%) + desquamazione perineo Alterazioni delle estremità: eritema e/o edema delle mani/piedi (fase acuta) o desquamazione (fase di convalescenza) 80% Rash polimorfo: tronco non vescicolare Linfoadenopatia cervicale con almeno un linfonodo >1,5 cm Oppure ≤ 3 criteri con alterazioni coronariche

CLINICAL REVIEW Kawasaki disease 1:1000 80% tra i 6 mesi e 5 anni (sotto e sopra fascie a rischio) Genetica ? Virus? “Trucchi”: Irritabilita’ / sempre VES /piastrinosi tardiva congiuntivite bulbare /linfonodo singolo ECG allungamento p-q/blocco av/tachiaritmia diarrea all’esordio,colangite IgVena entro 10 gg /aspirina per 3 mesi (15% ripetono) Cortisone > Ig? Infliximab ? NO VACCINAZIONI per 3-12 mesi

CLINICAL REVIEW Kawasaki disease MR KD

Nathan, 3 anni e 1/2 Tornato da poco dall’Ecuador dove era stato tre mesi Orticaria e poi a seguire febbre da due gg Prurito intenso. Un paio di dosi di “cortisone” : bene l’orticaria, bene la febbre Dopo 24 ore riprende febbre, rash. Compare ittero ed eritema palmo-plantare AST 112, ALT 190, gGT 310 , Bil Tot 4.7 ( dir 3,1 ) VES 60, PCR 12 Ipotesi ?

KAWASAKI Tutto si sistema in 24 ore dopo le Igvena !!!! Nathan, 3 anni e 1/2 KAWASAKI IgM/IgG Anti HAV : Neg IgM anti EBV : neg GB 20.000/mm3 ( PMN 84%) ECO fegato : non dilatazione ne’ altre alterazioni vie biliari ANA SMA LKM : neg Tutto si sistema in 24 ore dopo le Igvena !!!! Intanto (dopo 24 ore dal trasferimento dal PS): agitazione-irrequietezza , qualche vomito rash peggiora, linfonodi laterocervicali (sin) Fegato e milza : 2 cm Sempre febbre Fate una domanda “mirata” Occhi rossi, labbra un po’ screpolate, piastrine 522.000/mm3

Incidenza delle manifestazioni “atipiche” in 45 casi di KD

Michael ,16 anni Febbre da 3 gg, gola rossa, linguaa fragola, esantema a carta vetrata segno della mano gialla Amoxicillina e a casa e vedra’ che ben…… Dopo 4 gg sempre febbre, stessi segni,segno della mano gialla ma anche….urine scure (bilirubina ++++) Bilirubina tot 7.5mg% ( Dir 6) ,VES 89, GB 21000 (PMN 78%), AST 127 U/L, ALT 191 U/L, gGT 475 U/l Pensate a……. Kawasaki Fate .. IgVena C’era anche la congiuntivite

Acute febrile cholestatic jaundice in children: keep in mind Kawasaki Disease. Taddio et JPGN 2011 Trieste e Pisa 2004-2009 24 casi di “epatocolangite” febbrile acuta Infezione -HAV (4),EBV (4), CMV (2), Adeno (2) Herpes (1)- Kawasaki * 5 (21%) Farmaci 3 (amoxi,azatiop,azitromi Calcoli 1 Cisti coledoco *Colestasi , febbre, rash, VES/PCR

2

? Lorenza ,3 anni Da due settimane piange “quando fa la cacca”. Prurito anale . ? Ipotesi? Operativita?

20% dei pediatri pensa all’abuso

Trattamento per os con betalattamici Tampone positivo ad alta carica per SBA

Perianale : 1/300 visite ( USA) ( Pediatr) 1/1000 visite (UK) (GP) TRIADE CLASSICA Dolore alla defecazione Eritema Fissurazioni Perineale : 1/200 ( ano e vagina) Eta’ massima incidenza : 3-6 anni

Trattamento per os con betalattamici BMJ 2009,338:1201-1203 Eritema/Fessure 90% Dolore defecazio 50% Stipsi Prurito Sangue nelle feci 25% Essudato Margine netto comune Tampone Trattamento per os con betalattamici

3

Un bambino che non muove piu’ una gamba John, 9 mesi il bambino si è girato ed è caduto mentre il padre stava cambiando il pannolino il padre ha afferrato la gamba del bambino prima che colpisse il pavimento. i genitori hanno notato subito che qualcosa non andava e l’hanno portato in PS APR: non problemi perinatali AF: genitori sposati, lavorano entrambi, 1° figlio RX: frattura obliqua al terzo medio del femore sinistro Bambino sofferente, ma la gamba non è gonfia; resto degli esami normale

Cosa ne pensate di questa storia? Quali altre diagnosi devono essere prese in considerazione? Quali altri esami devono essere eseguiti?

Traumi in un lattante: Che pensierini fate ? Meccanismo del trauma Plausibilità alla luce dello sviluppo motorio del lattante Come il genitore nota il problema Storia medica precedente Racconto dei testimoni Una frattura in un lattante “pre-mobile” necessita ulteriori indagini per escludere l’abuso o patologie sottostanti 10 bambini “pre-walkers” su 24 con frattura di femore avevano ricevuto abuso

Quali altre diagnosi devono essere prese in considerazione? Che ipotesi diagnostiche ? Principali DD per una frattura in lattante: Trauma accidentale Abuso Trauma alla nascita osteopenia per prematurità o deficit dietetici severi) Disordini congeniti del collagene (osteogenesi imperfetta)

Quali altri esami devono essere eseguiti? Quali esami ? Esame completo dello scheletro per identificare fatture occulte e malformazioni ossee Bassa soglia per RMN/ TAC cerebrale Esame fondo occhio Escludi osteogenesi imperfetta

Com’è andata a finire? Come e’ andata a finire la storia 7 fratture in fase di guarigione alle costole posteriormente TC cranio e esame oftalmologico: normali il padre ha confessato alla polizia che aveva scosso vigorosamente le gambe del bambino che piangeva "per aiutarlo a far passare le colichette” si sono dichiarati colpevoli di aggressione al bambino

4

Un bambino con difficolta’ respiratoria Ruj , 1 anno , nero come il carbone Febbricola, anoressia ,polipnea Poi… Sopore,tosse Ritmo di galoppo,…rumorini Tumefazione ai polsi

Un bambino con difficolta’ respiratoria Fosfatasi alcalina 2278 uIl Calcemia 5 mg% Hb7.1 g% Ecocardio : FE 18% Vit D 4.1 mmol/l

Il caso di Ntji bambino di colore di un anno, allattato esclusivamente al seno Giunge in PS per distress respiratorio e stato soporoso EO: tempo di refill 3 sec, terzo tono all’auscultazione cardiaca, slargamento metafisario di entrambi i polsi e della tibia bilateralmente

Cardiomiopatia dilatativa come possibile conseguenza del rachitismo Esami e diagnosi fosfatasi alcalina 1995 U/I calcemia 4,2 mg/dl PTH 65,8 pM/l Ecocardio: ventricolo sx notevolmente dilatato. Funzione contrattile notevolmente ridotta (FE 18%). Rigurgito mitralico moderato Cardiomiopatia dilatativa come possibile conseguenza del rachitismo

Vitamina D : …oltre l’osso -attivazione e l’apoptosi linfociti B (infezioni/autoimmunita’) -maturazione dei macrofagi e produzione di catelcidina (immunita’ naturale, TBC etc) -controllo apoptosi cellulare ( cancro) -inibizione renina (controllo ipertensione) -forza muscolare e contrattilita’ miocardica -incrzione insulina (controllo glicemico)

-Jean, 11 mesi -Ricoverata per polmonite -Cresce al terzo centile, si muove poco -C’e’ qualcosa che non va agli arti (“gonfiore” )

Sami, dal Mozambico 11 mesi Allattato al seno esclusivamente fino a 7 mesi Da due mesi formula Da due gg febbre ( max 38.1) Viene portato in ospedale per crisi tonica, con cianosi. La madre e’ spaventata. Il bambino e’ molto irritabile. Chvostek positivo Craniotabe “Rosario” “Braccialetti” Fosforemia 7.1mg% Calcemia 6.9 mg%   Fosfatasi alcalina 1226 U/l

Ca: 6.1 mg% P: 2.2 mg% Fosfatasi Alcalina : 3244 U/l

Bambini “colorati” /immigrati Rachitismo Fattori di rischio sottistamati Bambini “colorati” /immigrati Paralisi Cerebrale / Epilettici Adolescenti con patologia cronica Obesi Allattamento al seno esclusivo/prolungato

VITAMINA D NEL FUNICOLO OMBELICALE I valori riscontrati nei figli di donne straniere specie se con pelle scura erano in tutti i casi inferiori a 30 ng/ml (limite indicativo di carenza di vitamina D) Bona et al

VITAMINA D E PROFILASSI Bona et al Madri di pelle scura NELLE MADRI STRANIERE DI PELLE SCURA CHE AVEVANO ESEGUITO PROFILASSI IN GRAVIDANZA I VALORI MEDIANI DI VITAMINA D SONO RISULTATI SIGNIFICATIVAMENTE MAGGIORI SIA NEL FUNICOLO CHE NEL NEONATO RISPETTO ALLE DONNE CHE NON L’AVEVANO ESEGUITA.

7000 ragazzi rappresentativi di “tutti i ragazzi d’America” (1-21) Pediatrics 2009 7000 ragazzi rappresentativi di “tutti i ragazzi d’America” (1-21) 9% ( ..pari a 7 milioni di ragazzi americani…) con ipovit D Correlazione con sedentarieta’ (televisione > 4 ore)/obesita’ bassi livelli HDL Ipertensione etnia (neri non ispanici)

8

Vanessa, vaccinata anche PneumoVax 5 gg di febbre,tosse : Nessun miglioramento in Amoxi FC 168, FR 56 Ridotto ingresso a dx VES 80, PCR 34 , GB 28.000 Rx Cosa si vede all’ Rx ? Quale altro esame fai ? Che diagnosi fai ? Che patogeno e’ in causa ? Che trattamento fai ?

Empiema Ecografia/ TAC Pneumococco Drenaggio piu’ urokinasi Ceftriaxone

+60.5% Da 1.13 a 0.79 per 100.000/anno -73% - 30 % (-64% < 2a ) non-PCV7 s +60.5% (+295% < 2a) NEJM 2009 probabilmente possono essere riassunti tutti i concetti espressi Trend meningite pneumococcica tra il 1998 al 2005. Diminuzione significativa dei casi di meningite pneumococcica (soprattutto < 2 a e > 65 a. diminuita significativamnete MP da sierotipi vaccinali (-70%), aumento delle MP da sierotipo non vaccinale (+60%). Tra i sierotipi maggiormente espressi 19 A, circa il 30% non erano sensibili alla penicillina, pochi casi MDR PCV7 s Da 1.13 a 0.79 per 100.000/anno - 30 % (-64% < 2a ) -73% (-92%<2a)

PID <2 a -Aumento malattia invasiva da Pneumococco in Alaska -”Rimpiazzo dopo vaccinazione“ ( aumento 140% sierotipi non vaccinali e resistenti alla penicillina 3, 6A, 7F, 19° ) PID <2 a JAMA 2007: Invasive pneumococcal disease causated by nonvaccine serotypes the targhet is moving (editoriale) cioè i sierotipi selezionati sono causa di malattia invasiva come si era prospettato (e anche malattia non invasivavedi articolo JAMA sul 19 A di cui comunque non parlerò): studio di sorveglianza dal 1995 (epoca prevaccinale) al 2006. Valutano l’incidenza e il sierotipo di SP che causa la malattia invasiva nei b/i <2 a. nei primi 3 anni dopo la vaccinazione decremento di PID del 67% nei b/i <2°. Tra 01-03 e 04-06 nuovo incremento della PID (+82%). Dal 2004 la PID da ceppi non vaccinali è incrementata del 140% se comparata con il periodo prevaccinale (da 95/100.000 a 225/100.000). La malattia da ceppi non vaccinali non è diversa da quella dei ceppi vaccinali in epoca prevaccinale ( in altre popolazioni riportati casi di aumento di empiema19 A). Circa il 30% delle PID sono da 19 A (<2 a). Non evidente incremeneto di antibiotico-R

Gli ultimi dieci…: -tutti ceppi non vaccinali -7 non contenuti in 13 val -1morto -5 in rianimazione -4 sepsi e IRA -2 anche con meningite

Premesse Empiema e polomite complicata in aumento ( vaccino ?) Gestione complessa Il fibrinolitico (Urokinasi) viene usato ma evidenze non certe La DNA-se (Pulmozyme) ha un razionale per essere aggiunta al fibrinolitico (spezza DNA leucocitario/riduce vischiosita’) RCT : Pulmozyme Fibrinolitico Pulmozyme e fibrinolitico Placebo

Fibrinolitico piu’ DNA-se : -Maggiore efficienza del drenaggio -Ridotto ricorso alla chirurgia -Dimezzati i tempi di degenza media

JAMA 100 Il sale della vita

Giovanni 6 mesi Al seno piu’ pappe dal 4 mese.. …con molta attenzione : no sale ! Da un mese deflessione di crescita, …..anoressia ingravescente , ..obiettivita’ negativa.. Ce lo mandano per iposodiemia : 123 mEq/L K = 3.4 Nelle urine Na 5 mE/l K 24 mEq/ L Proteine 6 g% pH 7.45, BE-0.5, pCO2 37, HCO3- 24 Surreno genitale ? Non perde sodio / 17 OH Pg normale Insuff Renale ? Non perde sodio / Creatinina :0.26mg% Perdite ? Non diarrea,non vomito, Fibrosi cistica ? Test del sudore negativo

Giovanni 6 mesi Bolo di fisiologica e…mantenimento Pappe “buone e saporite” con aggiunta di sale Si normalizza la sodiemia Si normalizza l’appetito Si normalizza la crescita

Studio di Popolazione ( 3800 persone) Sodiuria /24 ore ogni ripetuta 3 x in 15 anni (raggruppamento in quartili) Valutazione PA ed “eventi” cardiovascolari fatali e no

Piu’ sale = piu’ PA (ma non piu’ HA) Meno sale = piu’ eventi

Attaccati alla bottiglia Journal of Pediatrics 101 Attaccati alla bottiglia

Premessa Fino al 25% dei bambini assumono almeno un biberon anche dopo i 2 anni Questa abitudine e’ correlata a carie e anemia sideropenica Chi assume un biberon di latte dopo i due anni (a letto, per consolazione etc) riceve il 12-15% in piu’ di calorie Studi sulla anemia sideropenica e sulle carie dimostrano che il consiglio preventivo e’ efficace

L’abitudine prolungata al biberon correlata con l’obesita’ (obesita’) all’eta’ di 5 anni e mezzo ( OR 1.55 ) Il rischio risulta indipendente da ( OR 1.33 ): Fattori sociodemografici B. Obesita’ e altri indicatori di salute nella madre C. Allattamento al seno, abitudine alla televisione D. Peso alla nascita, peso a 9 mesi

Shakespeare, Camilleri e PPI 102 Shakespeare, Camilleri e PPI

? Alberto, 2 mesi e mezzo -Allattato al poppatoio o al seno -Cresce bene (25% centile) -Frequenti rigurgiti/vomiti ( 4-5 al giorno molto abbondanti) -Piange ai pasti prolungatamente -Sembra rifiutare il biberon / seno ( arching…..) ? Pensi a una Malattia da Reflusso Gastroesofageo e prescrivi la Ranitidina/ PPI e/o una dieta senza lattoproteine -Altro

Utilizzo dei PPI nel lattante (Barron JJ et al – JPGN 2007;45:421-7) Studio retrospettivo (1999-2004) delle prescrizioni di PPI a lattanti < 1 anno in 4 assicurazioni USA aumentano di 9 volte in 5 anni 49% sono < 4 mesi

-Pianto per almeno una ora post/periprandiale/3-4 volte/die -Una settimana di osservazione/registrazione pre-studio -69% in dieta ipoallergenica , tutti in “postura antireflusso” -< 44 settimane di eta’ -score MRGE > 7

They don’t keep babies quiet ! Stop the PPI Express : They don’t keep babies quiet ! Putnam P, J Pediatr 2009;154:475-6)

IGARIS ALV e RGE : Il gatto e la volpe… Ghost Allergy and Reflux Infant Syndrome Iatrogenic Quali sono gli elementi anamnestici e clinici tipici ? storia clinica centrata su sintomi comuni GI (coliche, rigurgiti / vomito,pianto e “arching”difficolta’ alimentari e …crescita buona ) ..diagnosi ( clinica/ecografica ) di MRGE ,terapia con PPI diagnosi di ALV e diete di esclusione senza alcun successo ..fino a FOOD REFUSAL e malnutrizione

IGARIS: una causa frequente di avversione per il cibo 1998-2007 Food adversion : rifiuto/difficolta’ estrema di alimentazione con compromissione della crescita e grave turbamento dell’equilibrio familiare 1998-2007 186 casi 79 Malattia Organica (eta’ media 55 m) 40 Orale Psicorelazionale (eta’ media 20m) 67 IGARIS (eta’ media 17m)

5 studi in lattanti (misura di efficacia : i sintomi ) 4 come o peggio del placebo 1 meglio del Nutramigen (!)

Troppo trafficu PPI nenti                                     Troppo trafficu PPI nenti

GOR at any cost : a dangerous paediatric attitude Taddio A et al Acta Paediatr 2011 3 lattanti provenienti da tre diverse regioni italiane ( Lombardia, FVG, Abruzzo ) Storia e manifestazioni tipiche di ipsaritmia Diagnosi di reflusso gastroesofageo 1 caso operato (Nissen) per “ RGE resistente alla terapia” e rimasto irreversibilmente neurologicamente danneggiato