RIDEFINIZIONE DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) Aumento tipico dei marcatori biochimici di necrosi miocardica con graduale aumento e successiva lenta riduzione ( troponina, ) o con andamento più rapido nella velocità di ascesa e successiva riduzione ( CK MB ) in presenza di almeno uno dei seguenti: a) sintomi di ischemia b) comparsa di onde Q all’ ECG c) variazioni all’ECG suggestive per ischemia (es:sovraslivellamento ST ) d) in seguito ad interventi sulle coronarie (es: PTCA ) DOCUMENTO DI CONSENSO DELLA COMMISSIONE CONGIUNTA ESC/ACC,2000

SINDROMI CORONARICHE ACUTE: QUALI MARCATORI BIOCHIMICI ? “It’s Time for a Change to a Troponin Standard” ( Circulation, 2000; 102: )  Le troponine (I o T) rappresentano i marcatori di danno miocardico di scelta  Qualora il dosaggio delle troponine non fosse disponibile, la migliore alternativa è rappresentata dal CK MB dosato come “massa” Al contrario…  La determinazione del CK totale non è raccomandabile per la diagnosi routinaria di IMA  Nella valutazione del danno miocardico AST ed LDH dovrebbero essere abbandonati

TROPONINA  Normalmente assente nel siero di soggetti sani  Assente anche dopo traumi muscolari, esercizio fisico intenso,assunzione di farmaci miotossici  Marcatore specifico e sensibile  Compare in circolo dopo 4-6 h, raggiunge picco a 12-24h e scompare dopo 10-14gg  Aumenti anche modesti della concentrazione indicano presenza di danno miocardico

Condizioni patologiche cardiache non ischemiche con aumento della troponina ( Panteghini, 2004 ) Artrite reumatoide Amiloidosi Traumi del cuore Assunzione di farmaci cardiotossici Insufficienza cardiaca congestizia Pazienti critici Insufficienza renale grave Malattia da accumulo di glicogeno di tipo II Trapianto di cuore Emoglobinopatia con emosiderosi trasfusionales Ipertensione, anche gestazionale Ipotensione con aritmie Miocarditi/pericarditi Embolia polmonare Sepsi

CK MB DOSAGGIO DI MASSA  I metodi di dosaggio impiegano Ab monoclonali diretti contro la subunità MB  CK MM o CK BB o macroforme non causano interferenza  Emolisi: interferisce solo se di grado elevato  Aumenta dopo circa 2-4 ore; raggiunge il picco a ore e ritorna alla normalità entro 72 ore  Quando il “timing “ di prelievo è appropriato, la sensibilità e specificità del test è intorno al 98%  Indice Relativo ( CK MB in ng/ml/ CK tot in U/L ) : v.n. < 3%

 Marcatore sensibile e precoce ( 2-4 h dopo l’inizio del dolore )  Rapida cinetica di rilascio (picco a 9-12 h e ritorno a valori basali dopo h )  Elevato valore predittivo negativo dei risultati negativi ( 94% a 6 h )  Opportuna la valutazione dinamica su più prelievi,sempre in associazione con marcatori cardiospecifici  Utile nella diagnosi di reinfarto  Utile nella valutazione della avvenuta/mancata riperfusione  Marcatore aspecifico MIOGLOBINA

CINETICHE DI RILASCIO

INTERVALLI DI RIFERIMENTO TROPONINA T le concentrazioni possono aumentare volte al di sopra del limite superiore di riferimento per soggetti normali. Aumenti modesti sono caratteristici dell’angina instabile International Federation of Clinical Chemistry (IFCC)  2 cut off National Academy of Clinical Biochemistry (NACB ) European Society of Cardiology ( ESC )  1 cut off=99° percentile American College of Cardiology ( ACC ) L’approccio del singolo cut off è applicabile solo se l’imprecisone del metodo a livello di cut off è < del 10 %

I MARKERS BIOCHIMICI SONO POSITIVI : la concentrazione massima di cTnT o I è superiore al 99° percentile dei valori del gruppo di riferimento in almeno 1 occasione nelle prime 24h dopo l’evento cardiaco indice la concentrazione massima di CK MB è superiore al 99° percentile dei valori del gruppo di riferimento in 2 successivi campioni o una concentrazione massima di CK MB superiore a 2 volte il limite superiore di riferimento del laboratorio in una occasione durante le prime ore dopo l’evento clinico indice; i valori dovrebbero descrivere una curva (x (x x (x) (x) x 12-24h12-24h 6-9 h6-9 h 2-4 h2-4 h ammissioneammissione

FREQUENZA DI CAMPIONAMENTO (x) x x 12-24h6-9 h2-4 hammissione Diagnosi rapida di IMA in popolazione ad alto rischio Dosaggio TnT all’ammissione, a 6-9 ore ed ev. a h ed ev.mioglobina all’ammissione,dopo 2-4h,6-9 e 12 h Valutazione prognostica in popolazione a basso rischio Dosaggio della sola cTn al T0, dopo 6-9 h e 12-24h Monitoraggio IMA CKMB a bassa frequenza fino a chiusura della curva di rilascio

Quale anticoagulante ? la concentrazione di cTnT in campioni raccolti in eparina è circa il 15% inferiore rispetto alla concentrazione nel siero; tale riduzione correla con la quantità di eparina aggiunta ed è più spiccata nelle prime fasi post-infartuali ( Gerhardt, Clin Chem, 2000 ) la riduzione della concentrazione di troponina è indipendente dalla concentrazione assoluta di troponina, non sistematica, di entità variabile e reversibile dopo trattamento del campione con eparinasi ( Stiegler, Clin Chem, 2000 )

Troponina T e Troponina I: rilascio dalla cellula in necrosi Troponina Complessata cTnT libera cTnI libera Citoplasma cTnI solubile (circa 3 % delle molecole) cTnT solubile (circa 6 % delle molecole) cTnI + cTnC = cTnI-C cTnT Complessi ternari cTnI-T-C a rilascio tardivo Complessi binari cTnI-C +cTnT

Elecsys Troponina T: Localizzazione degli Epitopi Amino acido Epitopi: M7M11- 7 Variazioni della sequenza nelle isoforme cardiache

CONCLUSIONI … SULLA APPROPRIATEZZA DELLE RICHIESTE DI MARKERS BIOCHIMICI DI DANNO MIOCARDICO

SUPPORTO NEL PROCESSO “CLINICAL DECISION- MAKING”: A) GESTIONE DEL PAZIENTE NON SOVRASLIVELLATO: Identicazione gruppo a rischio B ) GESTIONE DEL PAZIENTESOVRASLIVELLATO Valutazione dimensioni area infartuale e riconoscimento reinfarti VALUTAZIONE INIZIALE S.CORONARICA ACUTA: dosaggio TNT a T0-6-9 h ed ev.12-24h