 Sala M., Guzzon P, Ajovalasit D. aprile-giugno 2012 P rogetto formativo Regione Marche– Modulo B Utilizzo di ICF per la stesura della Diagnosi Funzionale e del PEI

Codificare con ICF:la selezione del codice

Codificare = “Scegliere un insieme di codici ICF per descrivere il profilo di funzionamento dell’individuo in linguaggio universale, secondo il modello biopsicosociale” CODIFICA CON ICF

Scelta dei codici = traduzione delle informazioni significative in vocabolario ICF, per descrivere un profilo di funzionamento nell’ambiente in modo sintetico ma esaustivo

Selezione del codice La selezione del codice più appropriato prevede diverse fasi: 1.Identificazione della componente: si tratta di Funzione/Struttura, Attività e Partecipazione, Fattore Ambientale ? 2.Identificazione del “blocco”. Es, nel capitolo d4-Mobilità vi sono quattro blocchi:  Cambiare e mantenere una posizione corporea  Trasportare, spostare e maneggiare oggetti  Camminare e spostarsi  Muoversi utilizzando un mezzo di trasporto 3.Identificazione del codice, e del livello di profondità valutando:  Definizione operativa  Inclusioni  Esclusioni 4.Apposizione dei qualificatori

Trova il tuo percorso entro la classificazione… Esempio Esempio: un bambino con tetraplegia ha una sedia a rotelle elettrica, ma ha comunque difficoltà a spostarsi. Componente d Attività e Partecipazione Capitolo d4 Mobilità Blocco d450-d469 Camminare e spostarsi Categoria d465 Spostarsi usando apparecchiature o ausili

Esempio: un ragazzo sordo ha un peggioramento della vista, che rende difficile vedere il linguaggio dei segni. Componenteb Funzioni corporee Capitolob2Funzioni sensoriali e dolore Blocchib210-b229 e b230-b249 Categoriab230 Funzioni uditive Categoriab210 Funzioni della vista Componented Attività e Partecipazione Capitolod3 Comunicazione Blocco d310-d329 Comunicare - ricevere Categoriad320 Comunicare con - ricevere messaggi nel linguaggio dei segni

Utilizzo di definizione operativa, inclusioni ed esclusioni Ciascun codice ICF è provvisto di una definizione operativa e, per la maggior parte dei codici, anche di una lista di inclusioni ed esclusioni. Definizione operativa: definisce, in termini neutrali, il contenuto del codice Inclusioni: liste di esempi (nelle funzioni, sintomi) di cosa si intende con la definizione operativa – es: d430, d470, b730… Esclusioni: liste di codici ICF con contenuto simile a quello del codice in oggetto, e servono per valutare se il codice che si sta valutando sia quello più appropriato. L’esclusione non significa che l’utilizzo di un codice esclude l’utilizzo di un altro codice. Es: b640/b660; b230/b156; d410/d420; d510/d520/d530

Attenzione alla semantica della categoria, espressa attraverso la definizione operativa, criteri di inclusione ed esclusione –Ad es. d540 Vestirsi non significa raggiungere l’armadio con un deambulatore, né raggiungere i vestiti posti in alto Selezione del codice

Attenzione alla scelta di codici adeguati all’età - ad es.si utilizza d140 Imparare a leggere solo per le età in cui avviene l’apprendimento della lettura, non oltre i 7- 8 anni Selezione del codice

Alcuni codici di categoria sembrano non distinguibili: questo è soprattutto il caso di certi codici di Funzioni corporee (b) e corrispondenti codici di Attività e Partecipazione (d): –Ad es. Come distinguere b16711 Espressione del linguaggio scritto e d170 Scrivere? Codici poco distinguibili o indistinguibili

Suggerimento: Se si usano entrambi i codici, si deve assegnare lo stesso qualificatore ( in particolare quello di Capacità per Attività e Partecipazione (d) - Ad es. b140.x Funzioni dell’ attenzione b140.x Focalizzare l’attenzione d160.__ x Codici poco distinguibili o indistinguibili

Codificare con ICF: i qualificatori

Codifica con l’ICF... 1.Trovare la categoria appropriata (rilevante, esplicita, specifica, adeguata all’età) 2.Usare il qualificatore o i qualificatori per ogni componente.

Forniscono un senso al codice ICF cui sono applicati. Costituiscono una misura approssimativa, ma sufficientemente precisa, per definire il profilo di funzionamento e disabilità di una persona. Permettono di predisporre una modalità di misurare salute e disabilità che, superando le specificità degli assessment, sia confrontabile in senso sia longitudinale che trasversale. I QUALIFICATORI

PRIMO QUALIFICATORE Scala di Gravità Valutazione quali-quantitativa xxx.0NESSUN problema: l’individuo non ha alcun problema; xxx.1problema LIEVE: il problema è presente meno del 25% del tempo, ha un’intensità che l’individuo tollera e si presenta raramente negli ultimi 30 giorni; xxx.2problema MEDIO: il problema è presente meno del 50% del tempo, con un’intensità che interferisce nella vita quotidiana e accade occasionalmente negli ultimi 30 giorni; xxx.3problema GRAVE: il problema è presente per più del 50% del tempo, con un’intensità parzialmente disturbante nella vita quotidiana e accade frequentemente negli ultimi 30 giorni; xxx.4problema COMPLETO: il problema è presente per più del 95% del tempo, con un’intensità totalmente disturbante nella vita quotidiana e che accade ogni giorno negli ultimi 30 giorni; xxx.8non specificato: informazioni insufficienti per specificare la gravità del problema; xxx.9non applicabile: inappropriato applicare un particolare codice.

SCALA DEI QUALIFICATORI PERCENTUALE DEL PROBLEMA, ENTITA’ DELLA BARRIERA O FACILITAZIONE AMBIENTALE 5%5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % 50 % 55 % 60 % 65 % 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % 100 % 01234

QUALIFICATORI ICF E STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL FUNZIONAMENTO L’ICF non è uno strumento di assessment o misura. L’ICF è una classificazione che fornisce un quadro di riferimento generale per l’assessment di funzionamento e disabilità. L’ICF fornisce un linguaggio comune e internazionale, collegando gli strumenti di assessment per il funzionamento e la disabilità.

LEGAME FRA QUALIFICATORI ICF E STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL FUNZIONAMENTO Per assegnare i qualificatori ICF, l’utente può scegliere quale strumento o misura è rilevante. Si possono avere a disposizione -Strumenti di misura -Strumenti di assessment -Valutazioni qualitative

ICF e strumenti di misura In presenza di strumenti di misura, è più facile attribuire il primo qualificatore, ossia il peso della menomazione, delle difficoltà, delle barriere e facilitatori ambientali

SUGGERIMENTI A.P.A. PER IL RATING DEI QUALIFICATORI, in presenza di strumenti di misura, deviazioni standard, percentili, scale a intervalli DEVIAZIO NI STANDARD <0,01<39 Completo (4) 0, Grave (3) 1, Medio (2) 12, Lieve (1) 85,4  85 Nessuno (0) DISTRIBUZION E NORMALE PUNTEGGI STANDARD (es. QI) LIVELLO DI MENOMAZIONE, RESTRIZIONE O LIMITAZIONE (da APA Manual, Introduction) >4

In presenza di strumenti di misura, deviazioni standard, percentili, scale a intervalli Per attribuire il qualificatore sulla base di deviazioni standard, percentili, ecc., accertarsi che ci sia una corrispondenza precisa tra l’item del test considerato e la categoria ICF - Ad es. una prova di rapidità di lettura non corrisponde semanticamente al codice d166 Leggere

RATING DEI QUALIFICATORI in caso di Ritardo Mentale con misura del QI Diagnosi ICD 10 di Ritardo Mentale QIPunteggi standard Qualificato- re per b117 Funzioni intellettive Assente>85 0 Assente Attenzione! Lieve (raramente 3) Moderato (raramente 4) Grave20-34<394 Profondo< 204

ICF e strumenti di assessment Per una sola categoria di ICF ( es.d450 Camminare) ci si può riferire a diversi item di varie scale ( FIM, Barthel, ADL, SF36 … ) E ’ importante che il contenuto dell ’ item corrisponda alla categoria ICF Le scale hanno rating differenti che vanno tradotti nella scala di ICF

ICF e le valutazioni qualitative Molto spesso nella pratica non si dispone di strumenti di misura né di strumenti di assessment, ma di informazioni descrittive e qualitative ( interviste alla persona, sintesi di osservazioni professionali… Per molte categorie non esistono misure (es. d760 Relazioni familiari, e5902 Politiche del lavoro…)

ICF e le valutazioni qualitative Anche in questi casi gli elementi significativi della descrizione devono essere tradotti in unità ICF ( es. “creare e mantenere relazioni con i componenti della famiglia = d760”) Il peso delle eventuali menomazioni, difficoltà, barriere o facilitatori ambientali andrà tradotto nella scala di ICF

Tradurre la valutazione multidimensionale complessiva in linguaggio ICF Gli elementi significativi della valutazione (le unità significative) devono corrispondere precisamente alle categorie ICF ( es. “ci vede”?= b210 Funzioni della vista”; “guarda?= d110 Guardare “) Il peso dei problemi va tradotto secondo la rating scale ICF In questo modo si utilizza un linguaggio comune, riconosciuto internazionalmente

- il qualificatore va attribuito alla singola categoria senza inferenze o deduzioni - va attribuito con riferimento alla rating scale OMS (attenzione agli intervalli asimmetrici!) - occorrono periodici controlli tra compilatori per testare la riproducibilità. Suggerimenti per l’attribuzione del qualificatore

l’attribuzione del valore del qualificatore è legata a valutazioni oggettive per i qualificatori di menomazione e di capacità, mentre è legata al punto di vista del soggetto per i qualificatori di performance e dei Fattori Ambientali.

Suggerimenti per l’attribuzione del qualificatore: il rolling up Come attribuire il qualificatore al secondo livello sulla base di descrizioni (qualificatori) al terzo livello? (riarrotolamento – rolling up dei qualificatori ) l’approccio che si ritiene globalmente preferibile è di attribuire il qualificatore di secondo livello attraverso una valutazione complessiva, esprimendo il qualificatore più significativo

Codificare con ICF: regole generali di codifica

REGOLE GENERALI DI CODIFICA 1.Codificate un «profilo» completo codificando tutte le dimensioni di funzionamento e disabilità, così come le componenti dei Fattori Ambientali. La codifica è multiprofessionale. 2.Codificate solo le informazioni rilevanti (in teoria, tutte le categorie dell’ICF si applicano ad ogni persona, ma la maggior parte non sono rilevanti). 3.Codificate solo le categorie per i quali vi sono informazioni esplicite, non fate deduzioni. 4.Codificate al livello che ritenete più opportuno al vostro scopo utilizzando informazioni specifiche. 5.Codificate le informazioni attuali o relative agli ultimi 30 giorni

“ Tenere conto di tutte le componenti dell’ICF (modello biopsicosociale)” : Funzioni Corporee Strutture Corporee Attività e Partecipazione Fattori Ambientali REGOLE GENERALI DI CODIFICA

“Codificare solo le informazioni rilevanti”...nel contesto di una condizione di salute; …assumendo che il soggetto sceglierebbe di compiere l’azione. REGOLE GENERALI DI CODIFICA

“Codificare solo le informazioni esplicite” …codificare le osservazioni, non le inferenze ( dalla diagnosi, da altri codici…) REGOLE GENERALI DI CODIFICA

Ma alcune inferenze sono di senso comune, o addirittura essenziali …? Funzioni mentali inferenza dal comportamento osservabile Menomazione del metabolismo dei carboidrati (b5401) inferenza dal diabete Limitazioni nella capacità di guardare (d110) inferenza dalla cecità totale REGOLE GENERALI DI CODIFICA

“Codificare informazioni al livello di dettaglio richiesto” …codificare al dettaglio richiesto per la raccolta dati o al massimo dettaglio possibile permesso dall’evidenza dell’osservazione REGOLE GENERALI DI CODIFICA

“Codificare le informazioni attuali” …riferirsi agli ultimi trenta giorni REGOLE GENERALI DI CODIFICA

Strategie e problemi nella codifica delle diverse componenti

FUNZIONI CORPOREE La codifica di Funzioni corporee risponde alle seguenti domande: sono presenti menomazioni del funzionamento fisiologico della persona ? in quali capitoli, in quali categorie? per ogni funzione che presenta menomazione, quale è l’entità, gravità, estensione della menomazione ?

Funzioni e strutture corporee - Menomazioni “la menomazione è una perdita o un’anormalità nella struttura del corpo o nella funzione fisiologica (comprese le funzioni mentali)”.

CASO: un giovane cantante sviluppa una grave disfonia da presenza di noduli bilaterali multipli delle corde vocali. b Produzione della voce, menomazione grave s Corde vocali, menomazione grave, parte in eccesso, entrambi i lati FUNZIONI E STRUTTURE CORPOREE Uso parallelo

«I muscoli di Jim hanno forza, tono« Luca ha la capacità di sollevare e resistenza» e trasportare oggetti» d430 sollevare e trasportare oggetti La capacità dell’individuo di eseguire un compito o un’azione Funzioni fisiologiche dei sistemi corporei ATTIVITÀFUNZIONI CORPOREE b730 Forza muscolare b735 Tono muscolare b740 Resistenza FUNZIONI E ATTIVITÀ: Differenze

CASO: un bambino di 6 anni affetto da autismo, con un moderato deficit visivo, ha difficoltà gravi nel guardare le persone b210.2 Funzioni della vista, menomazione media d110.3 Guardare (osservare), problema grave FUNZIONI E ATTIVITÀ: Differenze

Codici indistinguibili FUNZIONI CORPOREE ATTIVITÀ b16711 Espressione del linguaggio d170 Scrivere scritto b140 Mantenere l’attenzione d160 Focalizzare l’attenzione Clinicamente: d160.1b140.1 FUNZIONI E ATTIVITÀ: Differenze

Suggerimenti per la codifica di Funzioni Corporee la codifica di Funzioni Corporee spetta ai professionisti competenti (medici, psicologi, terapisti della riabilitazione, infermieri, ecc.) la codifica va fatta sulla base delle valutazioni, dei report, e della documentazione esistente relativa al funzionamento fisiologico la codifica va fatta sulla base della menomazione non compensata da fattori ambientali

Suggerimenti per la codifica di Funzioni Corporee l’ attribuzione del qualificatore va fatta in rapporto a standard di popolazione e con attenzione alla rating scale OMS la codifica va fatta sulla base di dati oggettivi senza inferenze e deduzioni, in particolare senza dedurre dalla diagnosi e dall’etiologia.

STRUTTURE CORPOREE La codifica di Strutture corporee risponde alle seguenti domande: Ci sono menomazioni nelle strutture del corpo? In quali strutture (capitoli e categorie)? Per ogni categoria che presenta menomazione, quale è l’entità della menomazione strutturale? Quale è il tipo di cambiamento della struttura? Dove ha sede più precisamente la menomazione?

Suggerimenti per la codifica di Strutture Corporee la codifica di Strutture Corporee spetta al personale medico la codifica va fatta sulla base delle valutazioni e della documentazione esistente l’attribuzione del qualificatore alla singola categoria va fatta in rapporto a standard di popolazione la codifica va fatta sulla base della menomazione non compensata da fattori ambientali

Suggerimenti per la codifica di Strutture Corporee la codifica va fatta sulla base di dati oggettivi senza inferenze e deduzioni ( dalla diagnosi, dalle Funzioni corporee..). la valutazione può essere approfondita e la codifica rivista dopo ulteriori indagini ritenute necessarie la localizzazione va stabilita in rapporto al sistema corporeo menomato, non alla sede di tale sistema all’interno del corpo: ad es. una menomazione cardiaca non verrà codificata come localizzazione “sinistra”, ma verrà definita in base alla sua localizzazione all’interno del cuore.

ATTIVITA’ E PARTECIPAZIONE La codifica di A/P risponde alle seguenti domande: Sono presenti limitazioni nello svolgimento di compiti/azioni e restrizioni nella partecipazione della persona? in quale entità sono presenti queste difficoltà? c’è qualcuno/qualcosa che aiuta, qualcuno /qualcosa che ostacola? di quale entità sono le difficoltà in assenza di aiuti e di ostacoli ambientali?

Attività e Partecipazione vengono considerate come un’unica componente, che descrive come funziona la persona - In SEMPLICI AZIONI E COMPITI Sedersi, spostare oggetti, camminare, cura di sé, preparare pranzi... - In AREE DELLA VITA SOCIALE COMPLESSE E INTEGRATE Leggere, comunicare, formare relazioni, istruzione, lavoro, vita politica... ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE

ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE Qualificatori Performance Qualificatore di Performance Capacità Qualificatore di Capacità d450. _ _

Descrive il livello di Attività e Partecipazione di una persona, prendendo pienamente in considerazione il ruolo dell’ambiente reale in cui l’azione ha luogo.... casa, scuola, lavoro, aree pubbliche, fuori casa, comunità... Cosa fa realmente la persona nel suo ambiente attuale? A&P - Qualificatore di Performance

Quale “ambiente attuale”considero? Se il qualificatore di performance è diverso in diversi ambienti frequentati dalla persona, si codifica in primo luogo per il contesto più appropriato rispetto al problema della persona e al motivo della valutazione. Se esistono differenze di performance in diversi ambienti, è importante rilevare e utilizzare gli elementi dell’ambiente che facilitano un miglior funzionamento. A&P - Qualificatore di Performance

Va basato su dati di popolazione? oppure Ha un valore individuale? A&P - Qualificatore di Performance

La performance riflette l’esperienza soggettiva. Mentre la capacità deve essere attribuita sulla base di dati normativi, la performance viene attribuita sulla base di dati non generalizzati, ma basati sul singolo caso specifico, sulla esperienza soggettiva A&P - Qualificatore di Performance

Descrive la capacità intrinseca di una persona di agire e partecipare, in un ambiente standardizzato, per rimuovere gli effetti dell’ambiente (positivi o negativi) sull’abilità della persona di effettuare delle azioni e di partecipare. Cosa fa la persona senza facilitazioni né ostacoli ambientali? A&P - Qualificatore di Capacità

Il qualificatore di capacità va determinato sulla base di dati normativi, rispetto alla norma della popolazione, sulla base di strumenti di misura quando disponibili. Va determinato in ambiente neutrale, che non faciliti e non ostacoli lo specifico item, in ambiente standard A&P - Qualificatore di Capacità

Problemi di codifica... Quanto sforzo può essere richiesto per mostrare il più alto livello probabile di funzionamento? Uno sforzo ragionevole e sostenibile, non uno sforzo massimale e di breve durata A&P - Qualificatore di Capacità

Problemi di codifica... Quanta assistenza? La persona «nuda»? oppure Rilevante e sicura?

Che cosa significa “capacità senza assistenza?” –Valutare la capacità di comprensione senza la protesi acustica? Spesso non ha senso o è impossibile rimuovere tutta la assistenza Suggerimenti: –La persona deve essere sicura! –Va permessa l’assistenza che non facilita direttamente la capacità per l’item in oggetto. Ad es. “Lavarsi” permette l’uso di carrozzina, non di attrezzature specifiche per facilitare il lavarsi (spugne con manico, rubinetti adattati..) A&P - Qualificatore di Capacità

Una sostituzione completa e soddisfacente da parte dell’ambiente può essere qualificata con qualificatore di Performance = 0 Es. d510 Lavarsi.04 – una persona che in assenza di facilitazioni e barriere ambientali non è per nulla in grado di lavarsi, ma viene lavata adeguatamente A&P - Capacità e Performance

esplorare tutti i capitoli la valutazione, preliminare alla classificazione, va fatta (nell’ambiente attuale o standard), con riferimento al funzionamento di una persona della stessa età senza quella condizione di salute per la performance si fa riferimento alle difficoltà espresse dal soggetto, per la capacità si fa riferimento a norme di popolazione Suggerimenti per la codifica di Attività e Partecipazione

… il background completo del contesto di vita e della vita di un individuo Fattori Ambientali : l’ambiente fisico, sociale e attitudinale in cui le persone vivono e conducono la loro vita. Fattori Personali : il background personale della vita di un individuo (altro rispetto alle sue condizioni di salute). FATTORI CONTESTUALI

… tutte le caratteristiche della persona e dell’esperienza individuale che non sono parte di una condizione di salute Non sono classificati,vanno descritti Sesso Razza Etnia Età Background sociale e istruzione Esperienze passate e attuali di eventi di vita Carattere e pattern comportamentali Qualità psicologiche … FATTORI PERSONALI

La codifica di Fattori ambientali risponde alle seguenti domande: Ci sono dei FA che stanno svolgendo un ruolo di facilitazione del funzionamento? Ci sono dei FA che stanno svolgendo un ruolo di barriera del funzionamento? Quanto ciascuno di questi agisce come facilitatore e quanto come barriera (in una scala da 0 a 100) ? FATTORI AMBIENTALI

…tutti gli aspetti dell’ambiente fisico, sociale e attitudinale in cui le persone vivono e conducono la loro vita Individuale - l’ambiente immediato della persona: casa, scuola, lavoro e le caratteristiche del mondo con cui una persona viene a diretto contatto, incluse le altre persone. Sociale - strutture sociali formali e informali, servizi e agenzie dello stato, incluse leggi, regolamenti e regole, istituzioni sociali e culturali, associazioni, atteggiamenti e credenze. FATTORI AMBIENTALI

Quando il Fattore Ambientale è un... Facilitatore e Prodotti e tecnologia di assistenza per il lavoro, Facilitatore sostanziale Barriera e425.2 Atteggiamenti individuali di conoscenti, colleghi, vicini di casa e membri della comunità Barriera media FATTORI AMBIENTALI - Codifica

Codificate i Fattori Ambientali dal punto di vista della persona, non in generale. Il fattore è un facilitatore o una barriera per questa persona. Analizzate accuratamente tutti i capitoli e tutti i codici di secondo livello dei Fattori Ambientali, insieme alla persona; chiedersi in particolare se si sono trascurate le barriere Se il fattore è un facilitatore, tenete a mente questo: è accessibile per la persona? Se sì, l’accesso è povero, variabile, certo? Suggerimenti per la codifica di Fattori ambientali

Un fattore può essere una barriera... - poiché esiste (atteggiamento negativo) - poiché non esiste (un servizio necessario) Attribuite il qualificatore secondo la rating scale OMS, riferendosi a quelli che sono comunemente ritenuti standard normali Suggerimenti per la codifica di Fattori ambientali

ICF e indicazioni etiche per l’utilizzo Coinvolgimento delle persone disabili e associazioni NG nella stesura Rispetto del valore dell’individuo, consenso Riservatezza delle informazioni Richiesta al soggetto di partecipazione attiva e di conferma o critica alla definizione e allo strumento Approccio olistico Approccio individualizzato ( individui diversi pur con disabilità classificate con le stesse categorie) Significato: cambiamento politico e sociale, non revoca di diritti