Attualita’ sulla calcolosi biliare: LA TERAPIA ENDOSCOPICA R.Naspetti AOU Careggi

ERCP (Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica) Metodica diagnostica e terapeutica per patologie dei dotti biliari e pancreatici. L’ERCP diagnostica oggi è sostituita dalla colangio-RM. Rimane un’indagine diagnostica solo in caso di impossibilità ad effettuare tale esame.

Complicanze della calcolosi biliare ERCP: INDICAZIONI Calcolosi delle VB Ostruzioni maligne delle VB (Colangiocarcinoma, Etp papilla, Etp pancreas…) Stenosi benigne delle VB (Post-colecistectomia, Flogistiche…) Etc.. Complicanze della calcolosi biliare

ERCP:PROCEDURA Anestesia Generale/Sedazione profonda Profilassi antibiotica Digiuno da 6 ore Decubito laterale sn/supino Durata 30 min – 1 h circa

DUODENOSCOPIO: strumento endoscopico a visione laterale che viene fatto procedere fino alla seconda porzione duodenale davanti alla papilla di Vater.

Incannulamento della papilla Iniezione di mdc nella VB sotto visione fluoroscopica con visualizzazione della VB e degli eventuali difetti

SFINTEROTOMO: Accessorio endoscopico dotato di componente metallica che viene utilizzato come un vero e proprio bisturi elettrico. COMPLICANZE POSSIBILI: Pancreatite acuta Sanguinamento (INR < 1,5; PLT > 75000) Perforazione

Possibilità di posizionamento di Endoprotesi in plastica / SEMS Rimozione dei calcoli attraverso un PALLONCINO (Fogarty) gonfiato al di sopra dei calcoli ritenuti e ritirato per far fuoriuscire i calcoli o CESTELLI (Dormia) Possibilità di posizionamento di Endoprotesi in plastica / SEMS

ERCP nella calcolosi biliare Sensibilità e specificità 95% Successo nel 90% dei casi Complicanze 5% Mortalità 1% TIMING: Early ERCP Pre/intra-operatory ERCP ERCP without surgery ASGE Guidelines: the role of ERCP in disease of biliary tract and pancreas. Gastrointestinal Endoscopy. 2005.

EARLY ERCP nella calcolosi biliare Early ERCP (il prima possibile dalla comparsa dei sintomi) SOLO IN CASO DI COLANGITE EL Fogel; S Sherman. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014 ; 370: 150-7 S Tenner et al. AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGT GUIDELINE: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology. 2013 Manley C et al. Early ERCP in Acute Gallstone Pancreatitis without Cholangitis: A Meta-analysis. J of The Pancreas. 2009; 10: 299-305

Diversi studi hanno dimostrato che l’ERCP precoce in assenza di colangite non riduce la mortalità Vengono riviste le linee guida Inglesi e Americane (2005-2006) in cui c’era indicazione assoluta a effettuare l’ERCP precoce anche in caso di pancreatite acuta severa Manley C et al. Early ERCP in Acute Gallstone Pancreatitis without Cholangitis: A Meta-analysis. J of The Pancreas. 2009; 10: 299-305. Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006.

Early ERCP in caso di pancreatite acuta severa non riduce la mortalità ma solo il tasso di complicanze. La diagnosi di colangite nei paziente con pancreatite acuta severa complicata da SIRS è difficoltosa. In questi casi la diagnosi differenziale è effettuata facendo precedere una Colangio-RM o EUS a un’eventuale ERCP. S Tenner et al. American College of Gastroenterologt Guideline: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology. 2013. Dimitrios J Kapetanos. ERCP in acute biliary Pancreatitis. WJ of Gastrointestinal Endoscopy. 2010. 2: 25-28.

Intra-operatory/Rendez Vous ERCP nella calcolosi biliare Successo 90% Riduzione di ERCP preoperatorie inutili e spesso gravate da complicanze Tecnica : Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006.

Pre-operatory ERCP nella calcolosi biliare Non è raccomandata di routine Colangio-RM pre-operatoria per valutare la VB Eventuale Colangiografia intra-operatoria Bonifica endoscopica post-VLC (sequenziale inversa) ERCP without surgery Pazienti anziani con co-morbilità severe che aumentano il rischio operatorio Gravidanza Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006.

ERCP: COMPLICANZE Pancreatite 2-8% (severa 0.5%) Sanguinamento 1% Insuccesso 5 - 10% Pancreatite 2-8% (severa 0.5%) Sanguinamento 1% Perforazione 0.1% Complicanze legate alla sedazione Nel 30 - 40% dei pz. si può avere una iperamilasemia asintomatica priva di significato patologico. EL Fogel; S Sherman. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014 ; 370: 150-7

ERCP nei pz in Tp antiaggregante o TAO ASGE:Gastrointest Endosc 2009 ESGE: Endoscopy 2011; 43: 445-461

ASPIRINA: Stop 5 gg prima TIENOPIRIDINE: Stop 7 gg prima (eventualmente sostituire con ASA) DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE: Se possibile rimandare la procedura al termine della doppia AA, altrimenti stop Tienopiridine e mantenere ASA TAO: Stop 5 gg prima ASGE:Gastrointest Endosc 2009 ESGE: Endoscopy 2011; 43: 445-461

CONCLUSIONI: L’ ERCP è una metodica efficace per il trattamento della calcolosi biliare Early ERCP è indicata solo nei pazienti con colangite Non ci sono indicazioni assolute a un’ Early ERCP nei casi di pancreatite acuta severa in assenza di colangite L’ ERCP pre-operatoria non è mandatoria

Grazie per l’attenzione