Il servizio di Neuropsichiatria Infantile e il disagio minorile Caucci C. Della Cagna R. Gallo D. Ianni L. D’Innocenzo V. Braca M. Tentarelli C. Servizio di NPIA DSM Teramo

Finalità dell’intervento Fornire una panoramica delle aree di bisogno prioritario nel percorso di tutela del disagio minorile. Descrivere i percorsi di cura possibili all’interno del Servizio di NPIA della ASL 4 TE. Sollecitare la necessità di un’integrazione fra i Servizi per i minori. Proporre linee guida, procedure organizzative, progetti integrati, protocolli di interfaccia fra i diversi servizi per affrontare le problematiche in età evolutiva. La presente proposta muove le basi dalla necessità di assicurare sul territorio della provincia di Teramo livelli omogenei ed essenziali di assistenza sulla salute mentale in età evolutiva in modo il più possibile organico e coerente.

Perché è importante agire verso “un’integrazione dei servizi per i minori” Costante aumento del numero di minori affetti da disturbi neuropsichici, spesso sottoposti a diagnosi tardive e a trattamenti per questo inefficaci. Non vi è a tutt’oggi una corretta prevenzione in età evolutiva, a causa della non sufficiente organizzazione dei relativi servizi di assistenza sociosanitaria. Molte condizioni di disagio che afferiscono ai servizi di NPI spesso presentano situazioni multiproblematiche e complesse che necessariamente dovrebbero essere affrontate attraverso processi di collaborazione e progettualità fra i servizi.

Epidemiologia La maggior parte dei disturbi mentali esordisce nella prima infanzia o in adolescenza La letteratura internazionale evidenzia come la patologia di rilevanza psichiatrica si collochi intorno al 9-13% della popolazione fra 0-18 anni. Studi italiani recenti hanno individuato un tasso di prevalenza dei disturbi psicopatologici tra i preadolescenti in area urbana dell’8,2% (Frigerio, 2009, Molteni 2011). La prevalenza dei disturbi gravi in adolescenza si stima fra i 150 e 400 soggetti ogni 10.000/anno (US Public Health Service, 1999). Un intervento integrato fra i servizi, tempestivo ed efficace appare fondamentale se si intende evitare la cronicizzazione di questi disturbi ed il loro prolungarsi nell’età adulta.

La presa in carico dei disturbi neuropsichici in età evolutiva: un lavoro di rete! Disturbi che interessano diverse linee di sviluppo  lavoro in équipe multidisciplinari composte dalle figure professionali esperte nel campo dell’età evolutiva. Disturbi che si modificano nel tempo e con il tempo  intervento longitudinale di monitoraggio dello sviluppo. Disturbi che coinvolgono un intero sistema  intervento di rete con i contesti educativi e sociali, con la famiglia, gli Enti Locali, il Sistema Scolastico, il Sistema Giudiziario e le Organizzazioni del Terzo Settore La presa in carico dei disturbi NPI impone una riflessione sulla differenziazione dei percorsi di assistenza legati ad alcuni aspetti peculiari comuni alla specificità dei disturbi in età evolutiva Fonte: Linee di indirizzo nazionali per la Salute Mentale del 17/03/2008

Lavoro di squadra per evitare che l’emergenza diventi un’urgenza Le emergenze in NPIA costituiscono, in assenza di un sistema organizzato di risposta, spesso un’urgenza. La continua parcellizzazione e replicazione degli interventi, i conflitti di competenza tra i servizi, comportano spesso elevati dispendi di risorse umane e professionali, senza peraltro, raggiungere i risultati sperati. Pertanto appare fondamentale contribuire al miglioramento della tutela e cura della salute neuropsichica dell’età evolutiva grazie al superamento delle difficoltà e frammentazioni della rete complessiva dei servizi per i minori. Emergenza : situazione in cui può esservi una condizione clinica acuta o grave, ma il cui elemento caratteristico è la rottura di equilibrio con l’ambiente Urgenza: situazione acuta e grave che richiede intervento terapeutico immediato, non differibile

“Piano di azioni nazionale per la salute mentale” del 24.1.2013 Si premette che : 1) “il settore sanitario da solo non può fornire tutti i servizi necessari e non può rispondere a tutti i bisogni per la promozione della salute mentale e la prevenzione dei disturbi psichici” (Mentale Heath policy Project, WHO, 2001); 2) l’area infanzia ed adolescenza richiede formazione, competenze e modelli di intervento multiprofessionali specifici e connessi alla peculiarità dello sviluppo e alla necessità di includere l’ambito della riabilitazione neuropsichica. Si conferma che i percorsi di cura devono essere realizzati sia da parte di servizi specialistici per la salute mentale (DSM e/o servizi per i disturbi neuropsichici dell’infanzia e dell’adolescenza) sia nell’integrazione con la rete dei servizi sanitari, sociali ed educativi, formali ed informali, istituzionali e non.

Il sistema integrato e coordinato dei Servizi per la Tutela dei Minori Appare necessario creare una rete integrata e sistematica di servizi socioeducativi e sociosanitari per l’infanzia e l’adolescenza che comprenda NPI, CSM, SERT, Consultori familiari, DSB, MMG e PLS, SPCD, Pediatria, Ginecologia, Servizi sociali degli enti locali, Servizio Tutela dei Minori Comunale, Scuola, Centri di Riabilitazione, Centri di Accoglienza, Tribunale dei minori,118. Tale rete dovrebbe rispondere ai bisogni complessi delle famiglie e dei minori sviluppando sinergie opportune e necessarie e condividendo risorse e potenzialità.

Obiettivi del sistema integrato di Servizi per la Tutela dei Minori Definire di percorsi assistenziali integrati e condivisi e raccomandazioni di buone pratiche cliniche. Formulare di accordi e procedure operative, recepiti, ove necessario, in protocollo di intesa. Formare gli operatori dei diversi servizi Favorire la comunicazione tra i Servizi attraverso la programmazione di incontri di coordinamento dove analizzare l’evoluzione del minore.

Le agenzie coinvolte nella rete

Collaborazione della NPI con gli altri Servizi Distretto Sanitario, consultori familiari e/o giovanili, istituzioni scolastiche e servizi di assistenza ai soggetti disabili (Servizio disabili dell’ASL, Commissione Invalidi, Ufficio Ausili, Servizi disabili degli Enti Locali, ecc.). Servizio di Pediatria, Servizio di Neurologia, Assistenti Sociali Ospedale e Territorio Strutture riabilitative accreditate e del privato sociale Attori coinvolti: Servizio di NPIA, CSM, SERT, Medicina Legale, Consultori familiari, Servizi Sociali di Base, Servizio Tutela dei Minori Comunale, Scuola, Enti Locali, Centri di Riabilitazione, Centri di Accoglienza, Tribunale dei minori.

Il modello organizzativo del Servizio di NPIA di Teramo Il Servizio di NPIA è una struttura aziendale semplice che garantisce alla popolazione del territorio della Provincia di Teramo la tutela della salute mentale dai 0-18 anni tramite processi/servizi territoriali, ispirati ai valori fondanti quali la promozione della salute mentale e prevenzione nelle sue fasi primaria, secondaria e terziaria; la cura e riabilitazione dei disturbi neuropsichici; la tutela del minore (art.3 legge 176/91). Impegna diverse professionalità specificatamente formate rispetto alla età evolutiva.

Attività principali del Servizio Presa in carico di situazioni psicopatologiche primarie, anche in situazioni di emergenza, o secondarie a condizioni di deprivazione emarginazione o disabilità. Diagnosi, cura e riabilitazione di patologie diagnosticabili senza particolari accertamenti strumentali che richiedano ricovero Controllo e trattamento di patologie già diagnosticate presso centri di III livello Interventi nelle scuole di ogni ordine e grado ai sensi della L.104/92 e nel rispetto dei vigenti protocolli di intesa

Percorsi di cura PERCORSI DI CURA AREA BISOGNI INTERVENTI TERRITORIALI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE INTEGRAZIONE RETI NATURALI famiglia empowerment RAPPORTO OSPEDALE TERRITORIO PROGRAMMI RESIDENZIALI RIABILITATIVI ASSISTENZIALI Disturbi in infanzia ed adolescenza Consulenza Assunzione in cura Presa in carico NPIA-DSM, Scuole, PLS, Consultori, Piani di Zona, Distretto Famiglia, Centri di integrazione, Associazioni, Volontariato DEA, Pediatria, Neonatologia e Servizi ospedalieri dedicati CT per minori, Strutture residenziali socio-sanitarie. CE, Centri semiresidenziali terapeutici… Si propone un modello clinico-organizzativo atto a governare il processo assistenziale Consulenza: modalità di lavoro organizzata tra NPI e PLS servizi sociali e scuola per i minori che non necessitano di cure specialistiche continuative Assunzione di cura: percorso di trattamento per gli utenti che necessitano di trattamenti specialistici ma non di interventi complessi multiprofessionali Presa in carico: percorso di trattamento integrato per gli utenti che presentano bisogni complessi e necessitano di valutazioni multidimensionali e multiprofessionali. La presa in carico prevede la definizione di un piano di trattamento individuale per l’utente a secondo del bisogno individuato e richiede l’individuazione di un case manager. “Piano di azioni nazionale per la salute mentale” del 24.1.2013

Assistenza sociosanitaria ai minori con disturbi neuro-psichiatrici accoglienza; valutazione diagnostica multidisciplinare; definizione, attuazione e verifica del programma terapeutico e riabilitativo personalizzato; visite neuropsichiatriche; prescrizione, somministrazione e monitoraggio di terapie farmacologiche; colloqui psicologico-clinici; psicoterapia (individuale); sostegno alla famiglia; abilitazione e riabilitazione, del linguaggio, della comunicazione e delle funzioni cognitive (individuale e di gruppo); consulenza specialistica e collaborazione con i reparti ospedalieri e gli altri servizi distrettuali territoriali, semiresidenziali e residenziali; consulenza e collaborazione con i pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale; consulenza e collaborazione con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e l'integrazione nelle scuole di ogni ordine e grado, in riferimento alle prestazioni previste dalla legge 104/1992 e successive modificazioni e integrazioni. Livelli Essenziali di Assistenza Art.26

Progetto integrato in materia di Tutela Minori Valutazione del bisogno emergente nella tutela per i minori Definizione delle modalità di segnalazione al Servizio di NPI, e di integrazione fra i Servizi con particolare riferimento alle modalità di accesso e al raccordo condiviso tra enti e servizi diversi. Sintesi circa le modalità operative in merito alle diverse azioni inerenti la tutela dei minori.

Integrazione NPI-CSM Emergenza: disturbi psichici adolescenziali e giovanili (15-21 anni) Strategie operative: Elaborazione di progetti sperimentali che prevedano la creazione di équipe integrate fra i servizi di salute mentale dell’età evolutiva e dell’età adulta dedicate alla prevenzione e all’intervento precoce nei disturbi gravi ed emergenti; Definizione di percorsi di transizione verso i servizi per l’età adulta, compresa la condivisione di protocolli di monitoraggio degli utenti. Già nelle linee di indirizzo nazionali per la Salute Mentale del 17/03/2008Si si era evidenziata la necessità di predisporre interventi tempestivi e coordinati tra servizi di Neuropsichiatria dell’infanzia ed adolescenza e Salute Mentale per l’età adulta riguardo agli esordi psicotici e ai disturbi d’ansia ed affettivi insorti in adolescenza.

Integrazione NPI-DSM-PS/DEA-SERT-118-Servizi Sociali Emergenza: gestione dei disturbi psichici gravi all’esordio e dell’acuzie psichiatrica in adolescenza Strategie operative: Interventi di sensibilizzazione del territorio per l’individuazione precoce di segnali di rischio e l’invio tempestivo al servizio di NPI Stesura di protocolli condivisi locali fra NPI- DSM/PEDIATRIA-PS/DEA-SERT-118-Servizi Sociali per la gestione del ricovero in strutture diverse dai reparti di NPI dedicati. Sperimentazione di modelli di intervento e/o équipe integrate fra i servizi. Evidenti appaiono le difficoltà nella rilevazione nella presa in carico delle situazioni di urgenza che compaiono in adolescenza e che spesso necessitano trattamenti in regime di ricovero. La rete sanitaria di comunità e specialistica (NPI; PSI, PED; SERT) mostra significative carenze e inadeguatezze nella risposta ai bisogni espressi da soggetti in quella fascia di età.

Integrazione NPI-SERT Emergenza: incremento dell’abuso di sostanze stupefacenti e da alcool Strategie operative: Convergenza di interventi integrati fra NPI e SERT nello stesso nucleo familiare. Proposta di condivisione di protocolli operativi tra servizi (per la diagnosi, il trattamento e la riabilitazione) Incontri di équipe per scambio di informazioni sul caso e sulle diverse discipline. Il fenomeno del consumo di alcool e droghe negli adolescenti è divenuto sempre più diffuso a partire anche da età molto precoci con conseguenze negative rilevanti per la salute psichica (psicosi da sostanze).

Integrazione NPI-PLS-Riabilitazione Emergenza: identificazione precoce delle patologie neuropsichiche nelle situazione di rischio evolutivo, nei disturbi neurologici e neuroevolutivi precoci, nella disabilità complessa e nell’autismo Strategie operative: Garantire maggiore appropriatezza dei codici di urgenza negli invii da parte dei PLS  ottimizzazione e differenziazione della domanda Attivazione di un trattamento tempestivo attraverso la costruzione di una rete diretta con i servizi sanitari privati accreditati che erogano prestazioni complesse in ex art. 26. Le recenti acquisizioni in merito alla definizione delle traiettorie evolutive che investono lo sviluppo dei soggetti con disturbi dello sviluppo, come disturbi dello spettro autistico, e soprattutto la possibilità che alcuni di essi se tempestivamente trattati possano fuoriuscire dalla categoria rivestono un ruolo cruciale in termini clinici. Da qui la necessità di una diagnosi precoce e quidni di un trattamento tempestivo.

Integrazione NPI-DSB-Servizi e Strutture di Riabilitazione e Comunità Residenziali e Semiresidenziali Emergenza: costruzione di una rete integrata e completa di servizi per il trattamento e la riabilitazione dei disturbi in e.e. Strategie operative: Definizione di criteri di accesso condivisi per la riabilitazione in età evolutiva. Promozione di buone pratiche di collaborazione ed integrazione tra le strutture che operano in ex art 26 ed i servizi territoriali ed ospedalieri  definizione procedure condivise (trattamento a cicli e dimissione di pazienti che non raggiungono obiettivi) per permettere un maggior turnover degli utenti. Creazione di strutture residenziali terapeutiche (assenti in regione) dedicate per il trattamento extra-ospedaliero dei disturbi psichiatrici gravi in preadolescenza e in adolescenza in stretta integrazione con i servizi territoriali.

Integrazione NPI-TM Emergenza: assistenza dei disturbi psichici dei minori sottoposti a provvedimento penale/minori autori di reato Strategie operative: Attivazione di stabili forme di collaborazione tra tutti gli interlocutori coinvolti (NPI-SERT-DSM-Servizi di giustizia- servizi sociali-terzo settore). Definizione della procedura di invio al Servizio per le Consultazioni diagnostiche svolte sia in presenza che in assenza di richiesta esplicita dell’autorità Giudiziaria. Definizione dei protocolli ASL per avvio di psicoterapie dei minori, sostegno alla genitorialità, inserimento in comunità terapeutiche e passaggio pazienti di doppia diagnosi alla maggiore età In questi ultimi anni si è sviluppata la necessità di affiancare ai servizi ministeriali investiti della competenza sull’attuazione degli istituti giuridici del processo penale minorile, i servizi sanitari, sociali e socio-sanitari sempre più coinvolti in una precisa responsabilità nei confronti dei minori autori di reato. Sul versante organizzativo questo comporta:

Integrazione NPI-Medicina Legale Emergenza: accertamento della disabilità ai fini dell’integrazione scolastica Strategie operative: Costruzione di un percorso per l’accertamento di disabilità e la certificazione handicap e legge 104. Stesura di un protocollo operativo formale condiviso fra NPI- Scuola e fra NPI-Commissione Medico Legale per accertamento dell’invalidità civile e dell’handicap (L.104/92). Necessità do introdurre importanti innovazioni e semplificazioni per il rilascio delle certificazioni di disabilità ai fini dell’integrazione scolastica degli alunni cin patologie NPI degne di nota.

Integrazione NPI-Reparto di Pediatria Emergenza: incremento dei disturbi della condotta alimentare Strategie operative: Consulenze specialistiche NPI (trattamento farmacologico) per i pazienti ricoverati presso il Centro di auxologia e nutrizione pediatrica dell’Ospedale San Salvatore di ATRI. Creazione di équipe integrate fra i due servizi dedicate alla prevenzione e all’intervento precoce nei disturbi gravi ed emergenti. I DCA, specie l’AN rappresentano un fenomeno che ormai investe bb, ad, donne e uomini, e costituisce una forma attraverso la quale si può declinare il disagio e la sofferenza di tanti minori, collegabile per diversi aspetti anche alla dimensione sociale e alla dialettica dell’essere visti e/o scomparire.

Integrazione NPI-Pediatria/DEA P-Servizio di Ginecologia dell’infanzia e dell’adolescenza- Emergenza: maltrattamento ed abuso sessuale sui minori Strategie operative: Collaborazione nella stesura del protocollo operativo per la gestione ospedaliera del minore vittima di abuso che accede in DEAp Incontri di équipe per scambio di informazioni sul caso e sulle diverse discipline. Consulenze NPI ai pazienti ricoverati in pediatria nei casi di sospetto abuso o maltrattamento del minore.

RACCORDO TRA ENTI E SERVIZI ENTE AZIONI E SERVIZI MODALITA’ DI ACCESSO RACCORDO TRA ENTI E SERVIZI Servizio di NPI Consultazioni diagnostiche Presa in carico: neuropsichiatrica, psicologica, riabilitativa Certificazione handicap e legge 104. Definizione di un protocollo operativo formale Definizione dei protocolli ASL per avvio di psicoterapie dei minori, sostegno alla genitorialità, inserimento in comunità terapeutiche e passaggio pazienti di doppia diagnosi alla maggiore età Sia acceso spontaneo che su invio di altri Servizi: in questo caso tramite formale richiesta scritta correlata della documentazione necessaria. Le consultazioni sono svolte sia in presenza che in assenza di richiesta esplicita dell’autorità Giudiziaria. Sia su accesso spontaneo che su richiesta dei servizi Richiesta delle Famiglie Su richiesta dei Servizi Il Servizio di NPI comunica ed informa nel caso di necessità di coinvolgimento di altri servizi. Il caso va comunicato all’assistente sociale della NPI che finge da filtro con l’équipe della neuropsichiatria. Il caso deve essere gestito dalle rispettive assistenti sociali Condivisione del progetto e verifica periodica Raccordo in attuazione della legge 104 in base ad un protocollo operativo formale concordato con la scuola e la medicina legale. Stesura di un protocollo e se necessario utilizzo della figura dell’assistente sociale quale filtro nella comunicazione tra i servizi.

GRAZIE ai pazienti ed ai colleghi del Servizio di NPIA del DSM di Teramo chiara.caucci@aslteramo.it