La Salute tra bisogni, diritti e costi Americo Cicchetti Direttore ALTEMS

ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari L’Alta Scuola in Economia e Management dei Sistemi Sanitati è stata istituita con decreto rettorale n. 6065 del 7 luglio 2009 L’istituzione di ALTEMS completa il quadro delle Alte scuole dell’Ateneo presenti con diverse caratterizzazioni nelle sedi di Milano, Brescia, Piacenza-Cremona e Roma

Agenda Quali bisogni? Quale copertura (diritti) per questi bisogni? Il problema … bisogni che crescono? O costi insostenibili? Come garantire la “sostenibilità”?

Bisogni, diritti, costi… … un bisogno che cresce … per la popolazione che invecchia e vuole invecchiare “attivamente” … … soluzioni tecnologiche estremamente efficaci … che generano lo sfondamento della spesa farmaceutica ospedaliera … … consapevolezza che stiamo utilizzando male alcune risorse … robot chirurgici chiusi negli scantinati… … vediamo la crescita delle iniquità territoriali… nei farmaci ad alto costo che sono disponibili con tempi e modi diversi… … e che dobbiamo essere forse più “responsabili” e “consapevoli” … cosa scegliere tra cure termali e farmaci salvavita? Tra farmaci per epatite C e …. … e risorse che si contraggono … 4 mld da trovare nelle “Regioni” (e non più nella spesa farmaceutica!!!)

Quali bisogni?

“Nella storia umana non è mai esistita un’epoca in cui siano state disponibili risorse sufficienti per soddisfare il generale e costante desiderio di migliorare la qualità e la durata della vita” H.E. Klarman

Il cambiamento nel Sistema Sanita’ Più offerta di cura (tecnologie) Italia 2000 M F Italia 2050 Più pazienti anziani Più attese da parte dei pazienti I costi globali della salute stanno aumentando più rapidamente del P.I.L. nella maggior parte dei Paesi

HCV Competitive Landscape (Nov 2011) Pharmasset – BMS 2-drug Combo 2013 2014 2015 2016 2017 2018 simeprevir (J&J) BI’335 (BI) daclatasvir BMS ABT 2-3-Drug Combo ABT 2-3-Drug Combo PSI7977 (Pharmasset) GILD2 or 3-Drug Combo mericitabine (Roche) alisporivir (NVS) GILD 2-3-Drug Combo ABT450/r VRTX 2-Drug Combo Pharmasset 2-drug Combo? ABT267 JNJ Pharmasset 2-Drug Combo Roche 2-Drug Combo BI 2-Drug Combo ABT333 BMS 2-Drug Combo GILD GS9451 Pharmasset – BMS 2-drug Combo GILD GS5885 Assumes 2 or 3 drug DAA with SOC for shorter duration or with ribavirin for an all oral regimen GILD tegobuvir MK-7009 (Japan Only) MK5172 MRK NS5A PI NNI NS5A NI Other

Quali DIRITTI?

Le scelte di “copertura” Source: Adapted from Busse, Schreyögg and Gericke, 2007

Le scelte di “copertura” (2) Main source of basic health care coverage   Countries Tax-funded health system National health system Australia, Canada, Denmark, Iceland, Ireland, Italy, New Zealand, Norway, Portugal, Spain, United Kingdom Local health system Finland, Sweden Health insurance system Single payer Korea, Luxembourg, Poland, Slovenia, Turkey, Hungary Multiple insurers, with “automatic” affiliation Austria, Belgium, France, Greece, Japan Multiple insurers, with choice of insurer Chile, Czech Republic, Germany, Israel, Mexico, the Netherlands, Slovak Republic, Switzerland, United States

Le modalità per la “copertura” (2) Source: OECD Health Systems Characteristics survey, 2012

Le modalità di copertura (2) Source: OECD Health Systems Characteristics survey, 2012

What do patients pay for What do patients pay for ? Shares of OOP spending by services and goods, 2011 Note: This indicator relates to current health spending excluding long-term care (health) expenditure. 1. Including rehabilitative and ancillary services. 2. Including eye care products, hearing aids, wheelchairs, etc. Source: OECD Health Statistics 2013, www.oecd.org/health/healthdata

I Livelli Essenziali di Assistenza I Livelli Essenziali di Assistenza (Lea) sono costituiti dall’insieme delle attività, dei servizi e delle prestazioni che il Servizio sanitario nazionale (Ssn) eroga a tutti i cittadini gratuitamente o con il pagamento di un ticket, indipendentemente dal reddito e dal luogo di residenza. Livello Nazionale: definisce i limiti quantitativi, qualitativi e tipologici entro i quali il Servizio sanitario è garantito Livello Regionale: assicurare i livelli essenziali e solo entro i limiti definiti a livello centrale, il cui servizio può considerarsi obbligatorio, ma possono farsi carico di ulteriori prestazioni, finanziabili con fondi regionali Livello Comunale: finanziamento dell’erogazione da parte delle strutture del SSN di livelli aggiuntivi di assistenza

Pro Contro LEA - Struttura / offerta E’ l’approccio attualmente seguito E’ facile da implementare I sistemi informativi sono adeguati a raccogliere i dati per il monitoraggio Non assicura necessariamente la correlazione tra risorse dedicate e salute LEA - procedura/PDTA Più direttamente correlato alla salute Più complesso da definire Difficile avere i dati per il monitoraggio LEA - esito Esprime un impegno sul risultato Di estrema complessità operativa; Rischio della patient selection Pro Contro LEA – Lista positiva Chiarezza nei diritti dei cittadini Complessa sotto il profilo tecnico Implica esplicite valutazioni LEA – Lista negativa Semplice sotto il profilo operativo Accelera l’introduzione dell’innovazione Non crea disincentivi per l’introduzione di innovazioni con scarso supporto di evidenza

Il processo LEA Definizione dei fabbisogni standard Individuazione LEA Monitoraggio e adempimenti LEA Ministero della Salute Regioni Commissione Nazionale LEA Tavolo di monitoraggio e verifica dei LEA

Fabbisogno Standard Fabbisogno standard Nazionale: D.Lgs. 68 del 2011 Fabbisogno standard Nazionale: Costituisce l’ammontare delle risorse necessarie per assicurare il LEA in condizioni di efficienza e appropriatezza compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica Il finanziamento della sanità dovrà relazionarsi con i costi standard - cioè con il quantum ideale di risorse necessario per garantire il fabbisogno standard e, quindi, i LEA. Fabbisogni standard regionali Il fabbisogno sarà distinto i 3 macro-livelli di assistenza: 5% assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita/lavoro; 51% assistenza distrettuale; 44% assistenza ospedaliera. Per la determinazione dei fabbisogni regionali, dal 2014 si farà riferimento a 3 regioni (Emilia Romagna, Umbria e Veneto) tra una rosa di 5 con i conti in ordine e LEA appropriati per macro-aree.

Individuazione LEA Definizione dei livelli essenziali di assistenza del Servizio sanitario nazionale Definizione: Accordo Stato-Regioni 22 novembre (DPCM 29 novembre 2001, convertito art. 54 della l. 289/2002) Indicazione generale delle tipologie di prestazioni obbligatorie (cd. lista positiva) e di quelle escluse secondo criteri di pertinenza ed efficacia, appropriatezza clinica, appropriatezza organizzativa o parzialmente escluse (cd. lista negativa) L’assistenza viene ripartita in 3 macro-aree : a) sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; b) distrettuale (medicina di base e di emergenza, assistenza farmaceutica, assistenza integrativa e specialistica ambulatoriale); c) ospedaliera. Criteri per individuare le prestazioni essenziali (D.lgs. 229/1999) Pertinenza: Rispondono agli obiettivi di assistenza del SSN individuati nella programmazione sanitaria Efficacia: La loro efficacia è dimostrata da evidenze scientifiche Appropriatezza Clinica: sono appropriate alle condizioni cliniche del paziente Appropriatezza organizzativa: A parità di efficacia con altre prestazioni soddisfano il principio di economicità e garantiscono un uso efficiente delle risorse

Monitoraggio LEA Set di indicatori rilevanti per la valutazione dell’assistenza sanitaria finalizzata agli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio Sanitario Nazionale.(D. Lgs. 56/2000) Accordo Stato-Regioni 8 agosto 2001 Attivazione di un tavolo di monitoraggio e verifica dei LEA per verificare l’andamento dei i livelli e la corrispondenza con i volumi di spesa stimati e previsti. Definizione: Accordo Stato-Regioni 22 novembre Costituzione di una specifica Commissione Nazionale per la definizione di un sistema di manutenzione degli elenchi delle prestazioni e servizi inseriti nei LEA al fine di garantire la qualità e l’appropriatezza dell’assistenza per i cittadini e relazione alle risorse definite costituendo una specifica commissione nazionale 90 Indicatori (Decreto del Ministero della Salute (12/12/2001) Assistenza Sanitaria Collettiva in ambiente di vita e di lavoro: 8 (aspetti di spesa) Assistenza Distrettuale: 27 (assistenza farmaceutica, assistenza riabilitativa e specialistica ecc) Assistenza Ospedaliera: 17 (posti letto e giornate di degenza, costi dell’assistenza ospedaliera, e del personale) Indicatori di risultato: 9 (la speranza di vita, il tasso di incidenza di alcune malattie infettive, tassi di mortalità) Indicatori di Contesto: 29 (stili di vita, caratteristiche ambientali)

Equity in health care utilisation Need adjusted probability of a doctor visit in last 12 months by income quintile (age 16-85) Sources: households survey with revenue, health care utilisation and health status Not collected / computed systematically in OECD countries (*) not significant inequity in Czech Republic , Slovenia, and the UK.

Quali costi?

Spesa pubblica e privata (Mil €)

Crescita del PIL (2001-2012e)

La “dinamica” della spesa pubblica SANITA’: ha incrementato la propria incidenza dal 13% nel 2001 al 14,9% nel 2010 ISRUZIONE E RICERCA: decrementi complessivi r ttivamente del - 10% (riduzione incidenza dell’1,8%)

I costi del Ssn Sum Mean Servizi basati sulla tecnologia 19,1 1,7 73,1 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Sum Crescita del PIL (% reale) 1,8 0,4 0,3 1,2 1,5 1,7 -1 -5 1,1 -2,3 -1,9 -1,8 Spesa sanitaria (Variazione %) 8,5 4,7 2,9 7,5 6,9 4,2 3,2 2,8 1,4 -0,7 0,2 45,6 Finanziamento Ssn (Variazione %) 8,2 6,1 3,9 4,9 7 4,5 4,8 3 2,2 -0,03 57,4   2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Sum Mean Servizi basati sulla tecnologia Farmaceutica convenzionata 33,3 1,4 -5,5 8,1 -1,7 4,1 -6,8 -2,7 -2 -0,6 -8,5 19,1 1,7 Beni e altri Servizi 4,5 8,7 8,8 7,7 18,2 1,1 13,2 3 4,7 0,2 73,1 6,6 Farmaceutica ospedaliera  - -  22 9 -19 11 6 1,6 30,6 5,1 Servizi basati sul personale Personale 5 2,7 1,2 5,2 7,6 4,2 2,6 -1,4 34,7 3,2 Medicina Generale convenzionata 8,3 2 13,5 1,3 1 4,8 2,8 47,5 4,3 Specialistica convenzionata e accreditata 9,3 8,4 4,4 6,2 4,9 6,1 3,3 65,5 6,0 Servizi contrattualizzati con il privato Ospedaliera accreditata -0,3 1,9 5,9 -10,8 0,5 10,6 1,0 Riabilitativa accreditata (*) -9,9 5,5 4,6 3,7 3,5 -1,8 -12,1 0,4 -0,4 -6,5 -0,7 Altri servizi Integrativa e Protesica convenzionata e accreditata 11,3 7,5 8,5 -0,9 0,1 55,8 5,58 Altra Assistenza convenzionata e accreditata 22,2 4 10,3 18,1 86,5 8,65

Le previsioni del MEF per il quinquennio 2013-2017 I costi del Ssn Le previsioni del MEF per il quinquennio 2013-2017 Nostre elaborazioni da dati ISTAT, MEF, Ministero della Salute

La sostenibilita’

“Nella storia umana non è mai esistita un’epoca in cui siano state disponibili risorse sufficienti per soddisfare il generale e costante desiderio di migliorare la qualità e la durata della vita” H.E. Klarman La sanità è stata marginalmente colpita finora dalla crisi economica ma sta contribuendo ad innescare una più profonda e drammatica “crisi sociale” che rischia di condurci in una aspra competizione per le risorse … tra generazioni

Sostenibilità La sostenibilità è la caratteristica di un processo o di uno stato che può essere mantenuto ad un certo livello indefinitamente. Con riferimento alla società tale termine indica un "equilibrio fra il soddisfacimento delle esigenze presenti senza compromettere la possibilità delle future generazioni di sopperire alle proprie" (Rapporto Brundtland del 1987).

Il patto di tra generazioni Razionalizzazione Innovazione Selezione Il patto di tra generazioni

Il patto di tra generazioni Razionalizzazione Innovazione Selezione Il patto di tra generazioni

Innovazione e “selezione” (1) Patto per la Salute 2014-16

Health Technology Assessment EVIDENZE Sicurezza Efficacia Costo-efficacia Impatto organizzativo, sociale, etico, legale MACRO AIC e prezzo dei farmaci Inserimento nei LEA Copertura regionale MESO (OSPEDALE) Adozione/Acquisto MICRO Pratica clinica

Il principio del “costo-efficacia” In un sistema pubblico dovrebbe essere offerto ai cittadini solo ciò che si dimostra “costo-efficace” Intervento più efficace e più costoso e meno costoso Intervento meno efficace + - III II I IV Differenziale di costo Differenziale di efficacia Inflexion A Inflexion B £30,000 Probability of Rejection £20,000 Cost utility (cost per QALY)

Innovazione e “selezione” (3) Il perimetro dei LEA Bisogni della popolazione Domanda Principi di giustizia distributiva condivisi (equità) Ministero della Salute AGENAS AIFA Regioni Valutazione dell’appropriatezza (HTA) Altre prestazioni Mercato dei fondi Livelli Essenziali di Assistenza Sistema dei costi standard Fabbisogno reale delle Regioni (Servizi LEA x costo standard)

Il patto di tra generazioni Razionalizzazione Innovazione Selezione Il patto di tra generazioni

Razionalizzazione e “selezione” (2) Il ruolo dell’HTA Nuova tecnologia HTA ? Introduzione/ uso Capitale investito Personale Adeguamenti e opere strutturali … Tecnologia Pre-esistente Overlapping Riallocazione Dismissione HTA

Razionalizzazione e “selezione” (2) Disinvestimento “Disinvestment can be defined as the full or partial withdrawal of resources from health technologies and practices (pharmaceuticals, medical devices, diagnostics, procedures, treatments, and other clinical, public health, and organizational interventions) that are determined to offer low value to the health system and/or patients relative to alternatives”. Health Policy Forum, 2012 Sinonomi: riallocazione, reinvestimento, ottimizzazione, smantellamento, delisting, ecc. Contrari: …. Spending review

Pazionalizzazione e “selezione” (3) Disinvestimento Approcci al disinvestimento Sul ciclo di vita o sul percorso della patologia Come indentificare le tecnologie candidate Tra letteratura e parere degli esperti Criteri per definire le priorità Espliciti e condivisi Il ruolo degli stakeholder Fondamentale

Spending review o HTA? Spending review HTA Uno strumento di finanza pubblica Riguarda i fattori produttivi Riduce la spesa Agisce nel breve periodo Top down Uno strumento di gestione del sistema sanitario Riguarda le prestazioni Razionalizza la spesa Agisce nel lungo periodo Coinvolge gli stakeholder

Il patto di tra generazioni Razionalizzazione Innovazione Selezione Il patto di tra generazioni

Innovazione e razionalizzazione Indicatori economico finanziari per numero di dimessi (valori in €)

Innovazione e razionalizzazione “La trasformazione del NHS passa attraverso la realizzazione di un piano che dovrebbe consentire entro il 2015 un risparmio di 1,5 Miliardi € /anno sulla spesa per medical devices Il piano non prevede un taglio lineare ai prezzi o al volume di spesa, ma elementi per raggiungere l’obiettivo senza perdita di qualità e conseguenti ricadute negative sui pazienti. Uno dei principali strumenti è la maggiore diffusione di innovazione anche se inizialmente può rappresentare un aumento di spesa.” Il Programma iTAPP dell’NHS (1) Innovative Technologies Adoption Program

Intra-Operative Fluid Management (Oesophageal Doppler) Re- Admission Rates Re- Operation Rate Intra-hospital mortality rates £1,100 saving per procedure; applicable to all high risk surgery patients; cost model indicating 800,000 procedures per year (NICE)

Considerazioni Sviluppare capacità di gestione Ridurre la discrezionalità della politica Lottare contro ogni “corruzione” Attivare nuovi “pilastri” Rivoluzionare il sistema dei LEA Integrare la politica sanitaria, con quella sociale, quella del lavoro e … la politica per lo sviluppo economico

Grazie acicchetti@rm.unicatt.it