SDA Bocconi School of Management Scenari per lo sviluppo dei servizi territoriali: modelli regionali per la presa in carico della cronicità Aprile 2013 Stefano Tasselli

Indice I bisogni di salute emergenti Obiettivi di ricerca e metodologia Lombardia Emilia Romagna Toscana Considerazioni conclusive

1. I bisogni di salute emergenti Invecchiamento e cronicità La tendenza epidemiologica più marcata nei paesi occidentali è l’aumento di prevalenza delle malattie croniche, strettamente legato all’invecchiamento demografico (Boerma, Calnan, 2006) Il 38,6% dei residenti in Italia dichiara almeno una malattia cronica (ISTAT 2011). Le patologie più diffuse sono l’artrite (17,3% della popolazione), l’ipertensione (16%) e le allergie (9,8%). Seguono osteoporosi (7%) asme - BPCO (6,1%) e il diabete (4,9) (ISTAT, 2011). Oltre ai costi sociali della cronicità (qualità della vita), da considerare l’incidenza sulla spesa sanitaria: quasi il 70% della spesa, in Lombardia, è assorbita dai pazienti cronici (Agnello et. Al., 2011). Il modello di presa in carico del paziente cronico si basa su alcuni punti fermi (Wagner et al., 1996; Renders et al., 2001; Tozzi, 2010) Accessibilità dei luoghi di cura (da privilegiare territorio e domicilio) Presa in carico continuativa, trasversalmente ai setting assistenziali Multidisciplinarietà dell’approccio con attenzione ai bisogni sociali Coinvolgimento del paziente ed educazione all’autocura

1. I bisogni di salute emergenti Invecchiamento e cronicità 4

1. I bisogni di salute emergenti Invecchiamento e cronicità Fonte: Borgonovi et al., 2011, su dati SIMG 2009 (prescrizioni, ricoveri esclusi) 5

2. Obiettivi di ricerca e metodologia Su questi presupposti, diverse Regioni stanno riorganizzando con modalità peculiari e innovative l’assistenza territoriale per i pazienti cronici In relazione a tre sistemi (“modelli”) regionali (Lombardia, Emilia Romagna, Toscana) gli obiettivi di ricerca sono: inquadrare le caratteristiche distintive dei modelli (assetto generale, attori coinvolti, meccanismi operativi) interpretarne le logiche sottostanti, individuando potenzialità e prospettive di evoluzione Lo studio è stato condotto attraverso i seguenti strumenti metodologici: Analisi della letteratura Analisi della normativa regionale (DGR, AIR con la Medicina Generale) Interviste semi-strutturate a dirigenti delle regioni e delle Aziende oggetto di studio (*) (*): si ringraziano, in particolare: Carlo Lucchina, Francesco Laurelli, Luca Merlino, Carlo Zocchetti (Regione Lombardia); Mauro Agnello (Ospedale L. Sacco, Milano); Antonio Brambilla e Andrea Donatini (Regione Emilia Romagna); Piero Salvadori (Regione Toscana).

3. Lombardia La sperimentazione dei CReG La Regione prende atto della generale debolezza dei distretti e degli ambulatori per patologia ospedalieri (DGR IX/937/10) Sperimentazione in 5 ASL, su 4 grandi aree di patologie (cardiache, BPCO, diabete e nefropatie) La presa in carico globale del paziente (accompagnamento clinico-assistenziale e consumi, secondo le indicazioni dei PDTA) è remunerata attraverso una tariffa, collegata alla condizione patologica (CReG, Chronic Related Group) Le tariffe CReG sono state calcolate in base ai consumi personali globali extraospedalieri del paziente cronico Il “gestore del CReG” è una cooperativa di MMG, individuata con gara pubblica 7

3. Lombardia La sperimentazione dei CReG Il gestore propone un Piano di Assistenza Individuale personalizzato ai pazienti individuati dalle Aziende; il paziente può aderire o mantenere il profilo di presa in carico tradizionale I requisiti organizzativi e tecnologici per partecipare ai bandi (apertura centro servizi per recall e follow-up, telemedicina) vincolano le cooperative a stringere accordi con società di servizi La Regione incoraggia gli accordi gestore - erogatori (preferibilmente pubblici) per offrire agli assistiti l’assistenza specialistica Le capacità organizzative, gestionali e di cura della relazione con il paziente determineranno il soggetto pivotale nel sistema: coop di MMG, società di servizi o erogatori? Limitata adesione dei medici (circa 15%), indetto secondo bando a Milano 8

3. Lombardia La sperimentazione dei CReG Assetto generale del sistema 9

3. Lombardia La sperimentazione dei CReG Meccanismi di finanziamento 10

4. Emilia Romagna Nuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS) I NCP costituiscono la “cellula organizzativa” del Dipartimento Cure Primarie della AUSL (DGR 86/06) Il NCP integra tutte le professionalità dell’assistenza territoriale (MMG, specialisti, infermieri, ostetriche, assistenti sociali…) Le sedi fisiche del Nucleo sono le Case della Salute (DGR 291/10), filtro e punto d’accesso unico per l’assistenza a bassa intensità/complessità, con forte componente infermieristica Presso le CdS si trovano gran parte dei servizi offerti ai pazienti cronici (punto accoglienza, ADI, monitoraggi attivo, teleconsulto, ambulatori per patologia, programmi di formazione…) Il coinvolgimento e la remunerazione dei professionisti avviene attraverso modalità tradizionali (Accordi Collettivi) Discreto sviluppo del modello: 42 sedi operative (Ott. 2011); nell’80% dei casi attivati programmi di gestione integrata della cronicità. 11

4. Emilia Romagna Nuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS) Assetto generale del sistema 12

4. Emilia Romagna Nuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS) Meccanismi di finanziamento 13

4. Emilia Romagna Nuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS) La Regione ha iniziato a monitorare la “vitalità” dei NCP 14

5. Toscana Chronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa Anche la Regione Toscana prevede l’aggregazione dei MMG in Unità di Cure primarie e Case della Salute, con finalità e caratteristiche simili a quelle emiliane Le CdS risultano meno diffuse rispetto all’EMR, mentre le aggregazioni funzionali ad hoc per la cura della cronicità sono i Moduli, presupposti per l’applicazione del CCM (DGR 894/08) I moduli sono aggregazioni di MMG, MCA, specialisti, infermieri, OSS che operano in team su specifiche patologie (diabete, scompenso, BPCO, ipertensione, ictus), seguendo percorsi aziendali e utilizzando cartelle cliniche informatizzate Centrali (i) l’analisi dei bisogni e delle risorse familiari e sociali (ii) la formazione del paziente (auto-cura) e dei caregiver Attivati moduli in tutti i distretti (oltre il 30% dei MMG coinvolti a Gen12) Il coinvolgimento e la remunerazione dei professionisti avviene attraverso modalità tradizionali (Accordi Collettivi) 15

5. Toscana Chronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa Assetto generale del sistema 16

5. Toscana Chronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa Meccanismi di finanziamento 17

6. Considerazioni conclusive Spunti per il confronto tra modelli Forte associazionismo medico e logica multiprofessionale Potenzialità Logica generale del modello Public management Limiti Debole monitoraggio e frammentarietà delle iniziative di governo clinico Robustezza sistemi informativi regionali Chiarezza obiettivi, metriche e incentivi del modello Condivisione valori sociali Riflessione attenta sui bisogni e sul ruolo di pazienti e caregiver Quasi - mercato Empowerment paziente e reti sociali, guidato dal pubblico Debolezza dell’associazionismo medico Debolezza delle strutture territoriali Relativa debolezza strutture e meccanismi manageriali

6. Considerazioni conclusive Spunti per il confronto tra modelli Decentramento aziendale Integrazione funzionale tra MMG Integrazione strutturale e multi - professionale Accentramento regionale Internalizzazione UCCP Modalità tradizionali di remunerazione Rischio imprenditoriale Esternalizzazione UCCP

Obiettivi del progetto Definizione e attivazione di un cruscotto in ottica di Performance measurement & management:   Quali dimensioni privilegiare e quali indicatori considerare? Qual è l’impatto misurabile delle innovazioni organizzative sugli indicatori? L’impatto ottenuto è da attribuire alle innovazioni organizzative o ad altro (variabili socio-demografiche degli operatori e/o dei pazienti)? Come utilizzare i dati analizzati tramite il cruscotto per irrobustire i sistemi operativi (gestione del personale/remunerazione dei professionisti, programmazione e controllo, sistema informativo - ICT)? Come diffondere le evidenze raccolte all’interno dell’organizzazione professionale?

Definizione delle variabili Possibili variabili indipendenti su cui valutare i CREG: Lo schema CREG in quanto tale 2) I modelli organizzativi dei MMG 3) I meccanismi di reclutamento e chiamata dei pazienti 4) La frequenza delle visite presso gli ambulatori MMG 5) La tipologia di personale sanitario con cui sono più in contatto: infermieri, MMG, specialisti.

Definizione delle variabili Possibili variabili dipendenti su cui valutare i CREG: Tasso di reclutamento dei pazienti nei PAI (progetti assistenziali individuali) o PDTA standard 2) Compliance dei prescrittori (MMG e specialisti ambulatoriali) ai PAI/PDTA 3) Compliance dei pazienti ai PAI/PDTA 4) Esito clinico intermedio (es. stabilizzazione glicemia)

Utilizzo delle variabili I dati raccolti attraverso tali variabili consentiranno di analizzare: 1) se vi è riduzione di variabilità prescrittiva tra MMG 2) se vi è riduzione di variabilità prescrittiva tra specialisti 3) se vi è maggiore omogeneità prescrittiva del medico a tutti i suoi pazienti