Cardio-TC: ruolo nelle emergenze Dr. Emanuele Gavazzi Cattedra di Radiologia – Università di Brescia emagavazzi@alice.it

Il dolore toracico in PS Embolia polmonare Dissezione aortica Patologia coronarica Cause non cardio-vascolari Triple Rule-out

Imaging non invasivo del cuore e delle coronarie Problemi: Movimento cardiaco Dimensioni coronarie Necessità di risoluzioni spaziale e temporale elevate

I moderni scanner TC Brescia – Radiologia II

I moderni scanner TC Limiti Caratteristiche Risoluzione temporale Qualità dell’immagini e Frequenza Cardiaca Calcificazioni e stent Radiazioni ionizzanti Caratteristiche Risoluzione temporale (210 – 165 ms) 75 ms (FC fino a 100 bpm) Risoluzione spaziale (0.75 mm – 0.6 mm) tempo acquisizione (~ 20 s) < 1 s

Dose

Limiti della Cardio-TC Frequenza cardiaca FC < 65 bpm: (ottimale 40 - 60 bpm) Beta-bloccante Asma Blocco AV Stenosi aortica NYHA III-IV 50-200 mg per os (1 h prima dell’esame) 5-20 mg ev (qualche min prima) 82 bpm 65 bpm

45 bpm

85 bpm

Limiti della Cardio-TC Placche calcifiche e stent Le placche calcifiche sono iperdense “bianche” alla TC, ciò le fa sembrare più grandi di quanto effettivamente non siano, determinando il cosiddetto effetto “blooming” Effetto “blooming”: rende difficoltosa la valutazione del lume vasale Per gli stent questo effetto è sostanzialmente dovuto all’artefatto da volume parziale fra la rete metallica dello stent e le struttura circostanti (stent TC compatibili)

placche calcifiche estese

stent

Vantaggi della coronaro-TC VPN= 100% (ridurre il numero di coronarografie “inutili”) Sensibilità del 98% e una Specificità del 88%. Non invasività Visualizzazione delle strutture adiacenti (parete del vaso e caratterizzazione della placca) Responsible Use of Computed Tomography in the Evaluation of Coronary Artery Disease and Chest Pain. Winchester DE et al; Mayo Clin Proc. 2010;85(4):358-364

Indicazioni alla coronaro-TC Coronarie native: pazienti con dolore toracico atipico con probabilità intermedia o bassa di malattia coronarica aterosclerotica (criteri di Goldman-Lee o TIMI< 3). pazienti asintomatici in presenza di test provocativo (SPETC o Ecostress) dubbio o non conclusivo. non indicata in assenza di sintomi o se la probabilità pretest è molto bassa (<5%). ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document On Coronary Computed Tomographic Angiography: a Report Of The American College Of Cardiology Foundation Task Force On Expert Consensus Documents. Mark DB et al. JACC. 2010;55; 2663-2699.

Altre considerazioni CT-STAT: CCT vs SPECT: 11,5 vs 12,8 mSv (p=0,02) ROMICAT II: costi simili di ospedalizzazione per maggiore diagnosi di CAD nel gruppo TC (4026 vs 3874 $, p=NS)

Considerazioni generali L’utilizzo della CCT in un protocollo dedicato per la gestione del dolore toracico in PS aumenta l’efficacia della cura riducendo i tempi di ricovero “Problema” della diagnosi di CAD subclinica Resta di fondamentale importanza la corretta selezione dei pazienti, preparazione all’esame, tecnologia adeguata, clinici e radiologi esperti e tempestività nella diagnosi.

Triple Rule-out Patologia coronarica Embolia polmonare Dissezione aortica Cause non cardio-vascolari

Triple Rule-out Tecnica e protocollo di somministrazione di mdc più complessi

Triple Rule-out PRO: “one stop shop” per la diagnosi precoce della causa del dolore toracico CONTRO: maggiore difficoltà tecnica maggiore dose radiante maggiore quantità di MDC qualità diagnostica Indicazione clinica appropriata !!

Embolia polmonare: tecnica DE 21

Dissezione aortica

Dissezione aortica

1 1+2 1+2 3 1: ps 2: cardio 3: 2^radio neg history neg markers neg ecg low risk conf test CPU ADP ETT non eseguibile (criteri per esecuzione ETT: able to exercise, normal or minor ST-T changes, hemodynamically stable, no arrhythmia) dubbio 3 ca score/ coro CTA controindicata se ca score elevato aritmia allergia cl creat <30ml/min 1: ps 2: cardio 3: 2^radio

Esperienza personale PZ TOT POSITIVI FLASH DOSE MEDIA FREQ.MEDIA 176 15 31 4,34 mSv 70,3 bpm Ottobre 2011-Settembre 2014 Modalità di scansione: Flash (1 battito) e sequenziale (3-4 battiti)

CX RCA LAD Dose: 1,75 mS 75 ml di mdc Femmina, 65 anni: disconfort giugulare e dispnea (20 min) con irradiazione sovramammaria destra e posteriore con andamento discontinuo per 3 h. Ipertesa in terapia con controllo non ottimale, dislipidemia. Test al cicloergometro non eseguibile per evoluta coxartrosi.

Maschio, 48 aa: da 7 gg dolore toracico irradiato al dorso e parestesie arto superiore sinistro. Dispnea da sforzo. Iperteso, ex fumatore, familiarità per IMA, chirurgia per obesità nel 2005. Osservazione in OBI, ECG ed enzimi seriati negativi (anche in corso di sintomatologia). Test al cicloergometro sottomassimale.

CX LAD RCA