Gastroenterite e Diarrea – SMI S7i1 (Data emissione 14.03.10) Presentazione a cura del Dr. Roberto Rescaldani

Gastroenterite e Diarrea SMI S7i1 Open Government License Data emissione 23.12.13 La presentazione di questo documento è in parte modificata rispetto al testo originale in funzione del formato utilizzato per scopo didattico, come consentito dalla Open Government License Qualsiasi modifica apportata al presente testo deve sottostare alle regole imposte dalla Open Government Licence, consultabile nella presentazione delle Standars for Microbiological Investigation (SMI) dopo la home page. Ogni modifica contraria a questa regolamentazione è apportata sotto la diretta responsabilità dell’Autore.

Gastroenterite e Diarrea - Generalità SCOPO DEL DOCUMENTO Gli Standard del Regno Unito (RU) per la Ricerca Microbiologia (SMI - Standards for Microbiology Investigations) comprendono un insieme di algoritmi consigliati per l’iniziale selezione dei metodi di prova e le strategie di conferma Le SMI del RU contengono anche note di orientamento che descrivono un insieme di ricerche standard raccomandate secondo le attuali buone pratiche nelle diverse manifestazioni delle malattie infettive, nonché esempi di procedure standard di laboratorio e informazioni generali sulle sindromi cliniche

Gastroenterite e Diarrea Scopo del Documento Gli Standard del Regno Unito (RU) per la Ricerca Microbiologia (SMI - Standards for Microbiology Investigations) comprendono un insieme di algoritmi consigliati per l’iniziale selezione dei metodi di prova e le strategie di conferma Le SMI del RU contengono anche note di orientamento che descrivono un insieme di ricerche standard raccomandate secondo le attuali buone pratiche nelle diverse manifestazioni delle malattie infettive, nonché esempi di procedure standard di laboratorio e informazioni generali sulle sindromi cliniche

Gastroenterite e Diarrea - Generalità Gli algoritmi delle sindromi fanno parte della fase pre-analitica del processo investigativo e sono destinati a guidare i medici e il personale del laboratorio di diagnostica nella scelta del percorso corretto per la ricerca sul campione in base al contesto clinico E’ noto che le informazioni cliniche sono indispensabili per il trattamento ottimale dei campioni e la documentazione fornisce al meglio, quando sufficienti, pertinenti dettagli clinici se forniti contemporaneamente alla presentazione del campione

Gastroenterite e Diarrea – Scopo del Documento Gli algoritmi sono presentati in forma di diagramma di flusso per fornire una chiara visione di come procedere con l’accertamento sui campioni in funzione dei possibili risultati ottenuti e dei dati anamnestici disponibili. Se l’insieme delle prove primarie non individua un agente patogeno, si esegue un accertamento secondario se le caratteristiche cliniche e / o epidemiologiche sostengono tale ricerca

Gastroenterite e Diarrea – Scopo del Documento I laboratori hanno facoltà di effettuare accertamenti di secondo livello sia dopo che contemporaneamente a quelli di prima istanza, secondo le esigenze cliniche ed epidemiologiche locali e le capacità operative dello stesso laboratorio I diagrammi di flusso riflettono l'attuale prassi raccomandata Si tiene deve tener conto dei dati di prevalenza delle infezioni nel RU, delle esigenze da parte della sanità pubblica e la disponibilità di saggi di prova, con riferimento a dati bibliografici e consultazione di linee guida più approfondite

Gastroenterite e Diarrea – Scopo del Documento Quando si utilizzano gli algoritmi dovrebbero essere presi in considerazione i programmi nazionali di sorveglianza per microrganismi specifici Il presente documento deve essere consultato congiuntamente alle SMI più importanti per le procedure di laboratorio, la refertazione di specifici microrganismi e gli interventi di sanità pubblica

Gastroenterite e Diarrea - Scopo L' ambito di applicazione di questo documento è quello di descrivere quali infezioni e relativi accertamenti devono essere considerati in base alle diverse manifestazioni cliniche associate a gastroenterite e infezione diarroica negli adulti e nei bambini, in strutture sociali e sanitarie, in soggetti Immunocompetenti o immunodepressi

Gastroenterite e Diarrea - Scopo Le sindromi incluse sono state selezionate per rappresentare i gruppi di pazienti che presentano più frequentemente infezione gastroenterica infettiva e diarrea Sintomi e manifestazioni cliniche possono comprendere diarrea, nausea, vomito, dolore addominale o dolenzia, tenesmo, febbre, incontinenza fecale, e sepsi associata o disidratazione

Gastroenterite e Diarrea - Scopo Nel Regno Unito sono stimati circa 17 milioni di casi di malattie infettive intestinali ogni anno Non tutti i casi comunitari di diarrea acuta e vomito richiedono indagini di laboratorio in quanto molti sono auto-limitanti (consultare le seguenti linee guida: Public Health England (PHE) , National Institute for Healthcare and Clinical Excellence (NICE) e Department of Health (DH)

Gastroenterite e Diarrea - Scopo Questo documento tiene conto dei risultati rilevati Nel Regno Unito dallo studio del 2011 “Infectious Intestinal Disease 2 (IID2)”, nel quale si sottolinea la sottostima nella diagnosi dei virus enterici in tutti i gruppi d’età I microrganismi più comunemente identificati Nella comunità sono stati Norovirus, Sapovirus, specie di Campylobacter e Rotavirus

Gastroenterite e Diarrea - Scopo Nel Regno Unito sono stimati circa 17 milioni di casi di malattie infettive intestinali ogni anno Non tutti i casi comunitari di diarrea acuta e vomito richiedono indagini di laboratorio in quanto molti sono auto-limitanti (consultare le seguenti linee guida: Public Health England (PHE) , National Institute for Healthcare and Clinical Excellence (NICE) e Department of Health (DH)

Gastroenterite e Diarrea - Eziologia Principali Microrganismi target Specie Salmonella Specie Shigella Specie Campylobacter Escherichia coli VTEC (incluso O157) Clostridium difficile Cryptosporidium, Giardia, Entamoeba Microsporidia Norovirus Altri microrganismi in particolari situazioni cliniche Specie Vibrio Specie Plesiomonas Specie Yersinia Microrganismi produttori di tossina (specie Bacillus, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum) Adenovirus, Astrovirus, Rotavirus e Sapovirus La microscopia per la ricerca di globuli bianchi (GB) e dei globuli rossi (GR) non è raccomandata in quanto è considerata di scarso valore clinico.

Gastroenterite e Diarrea – Tipo di Malattia Le malattie enteriche considerate comprendono tre tipi di infezioni; di seguito sono riportati esempi di microrganismi responsabili Non infiammatorie (enterotossina o adesione / invasione superficiale) ad es. Vibrio colera, E. coli (enterotossigeni (ETEC), enteropatogeni (EPEC) , enteroaggreganti (EAEC), tossina termolabile (TL), tossina termostabile (TS), Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Giardia lamblia, rotavirus, norovirus, specie Cryptosporidium, microsporidia e Cyclospora cayetenensis Malattia infiammatoria o distruzione citotossica ad es. specie Shigella, E. coli (enteroemorragici (EHEC), enteroinvasivi (EIEC), Salmonella enteritidis, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica Penetrazione della mucosa intatta per moltiplicarsi nel sistema linfatico o reticolo-endoteliale ad es. Salmonella Typhi, Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus, Vibrio vulnificus

Gastroenterite e Diarrea – Indagine Microbiologica su Campione di Feci I campioni di feci sono solitamente idonei per l'indagine microbiologica nelle seguenti situazioni quando: Il medico richiede una diagnosi microbiologica per Diarrea persistente/malassorbimento Presenza di sangue, muco o pus nelle feci Anamnesi positiva per diarrea e/o vomito e il paziente dichiara malessere generalizzato Anamnesi positiva per recente ricovero in ospedale Anamnesi positiva per terapia antibiotica Per Motivi di Salute Pubblica quali: quali Indagini su epidemie di diarrea e/o vomito in contatti con pazienti infetti da microrganismi quali E. coli VTEC (compreso O157) o S. Typhi Sospetto di rischio per la salute pubblica (ad esempio, se un paziente con diarrea è un operatore alimentare) Paziente è immunocompromesso Anamnesi positiva per viaggi all'estero (in aree diverse da quelle dell'Europa Occidentale, Nord America, Australia o Nuova Zelanda)

Pazienti Ospedalizzati – Regola dei 3 Giorni I clinici e i laboratoristi dovrebbero consultare la procedura locale per quanto riguarda la "politica dei tre giorni'' (consultare la nota a piè pagina a) La ricerca per C. difficile è necessaria nei pazienti ospedalizzati non appena si sospetta una diarrea infettiva Le feci formate non sono idonee per le ricerche di C. difficile, e queste devono essere respinte allegando alla relazione un commento appropriato Per cause insolite di gastroenterite acuta ed eventuali cause extra-intestinali, l’anamnesi del paziente deve identificare i fattori di rischio Oltre alle informazioni atte ad identificare il paziente (nome, età, ecc ), l’anamnesi (comprendente le caratteristiche cliniche e informazioni epidemiologiche) deve essere registrata sul modulo di richiesta specificando: Caso acuto / epidemia Stato immunitario Acquisizione in struttura Sanitaria o in comunità Se il paziente è ricoverato in ospedale segnalare la data di ammissione e quella d’insorgenza dei sintomi Recente viaggio all'estero ( 2-3 settimane ) specificando la sede Infezione legata a trasmissione tramite acqua/ esposizione ad animali da allevamento Assunzione di cibo (es. crostacei, pollo) Uso recente di antibiotici Altre informazioni (sospetta intossicazione alimentare, gastroenterite virale, contatto con casi)

Gastroenterite e Diarrea’ Gastroenterite e Diarrea Nota: Questo documento non comprende quanto segue: Cause non infettive di diarrea (ad esempio colite o proctite) Analisi delle tossine delle alghe (esempio: intossicazione con diarrea da crostacei) Ricerca di Helicobacter pylori (consultare B 55 – Investigation of Helicobacter pylori) Ricerca di specie Mycobacterium (consultare B 40 – Investigation of Specimens for Mycobacterium species) Ricerca per epatite virale (consultare S1 – Acute Infective Hepatitis) Ricerca per crescita eccessiva di Clostridium perfringens o specie Candida Successiva gestione del paziente con gastroenterite infettiva Screening fecale per batteri resistenti agli antibiotici (es. enterococchi glicopeptide - resistenti o specie Acinetobacter multi-farmaco resistenti) Questa SMI dovrebbe essere usata in combinazione con altre SMI comprese B 10 – Processing of Faeces for Clostridium difficile, B 30 – Investigation of Faecal Specimens for Enteric Pathogens e B 31 – Investigation of Specimens other than Blood for Parasites

4 Notifica alla HPA Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare all’Health Protection Agency (HPA) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati nella Scheda 2 della Direttiva Le denuncie devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica, entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro sette giorni Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della HPA. Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad agenti causali soggetti a tale disposizione

Esistono accordi diversi in Scozia nel Galles e nell’Irlanda del Nord 4 Notifica alla HPA La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non sostituisce l’informazione volontaria all’’HPA. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala spontaneamente all’HPA gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni dell’HPA hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative devono continuare Nota :La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione per HIV & STIs, HCAIs e CJD da includere nel ‘Notification Duties of Registered Medical Practitioners’, e non nel ‘Notification Duties of Diagnostic Laboratories’ Esistono accordi diversi in Scozia nel Galles e nell’Irlanda del Nord

Algoritmo di Casi Sporadici - ImmunocompetentI

Algoritmo per ImmunocompromessI

Algoritmo per Epidemie

Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina Gastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedaliero Per l'indagine microbiologica dei campioni fecali nel loro reparto, medici e laboratoristi dovrebbero consultare la politica locale in merito alla “regola dei tre giorni“ I laboratori, considerata l'applicazione della "regola dei tre giorni " dovrebbero intraprendere un’analisi dell’invio dei campioni e dei risultati positivi ed effettuare una valutazione del rischio Devono essere indagati i raggruppamenti multipli dei casi di diarrea La "regola dei tre giorni '' non si applica al C. difficile La prova è richiesta per C. difficile nei pazienti ricoverati non appena sorge il sospetto di diarrea infettiva Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina

Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina a) Gastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedaliero La "regola dei tre giorni '' suggerisce che i campioni fecali dei pazienti non dovrebbero essere sottoposti a indagine microbiologica tranne che per le seguente situazioni: Pazienti ricoverati che manifestano diarrea entro tre giorni dal ricovero Adulti con diarrea nosocomiale solo se è applicabile una delle seguenti condizioni : Età uguale o superiore a 65 anni con malattia preesistente causa di alterazioni permanenti della funzione di uno o più dei principali organi Pazienti positivi per HIV - Pazienti con neutropenia - Sospetta epidemia nosocomiale (es. Salmonella) - Soggetti con sospetta infezione enterica privi di manifestazione diarroica

Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina interpretazione b) L'algoritmo indica che le cause sporadiche di infezione virale gestite nella comunità saranno diagnosticate solo nei casi di età < 5 anni c) Le aree endemiche per i seguenti microrganismi includono: Specie Vibrio e Plesiomonas shigelloides: Asia, Africa e America Latina Cyclospora cayetanensis: Tropici, includendo Haiti , Guatemala, Perù e Nepal Entamoeba histolytica: Centro e Sud America, Africa, e India d ) Per gli accertamenti sulle feci sono disponibili metodi con sensibilità e specificità diverse I metodi molecolari (ad es multiplex PCR) e i saggi immuno-enzimatici ( EIA) possono ottenere migliori prestazioni rispetto a quelli che usano le semine in piastra, e dovrebbero pertanto essere considerati, ove disponibili dopo validazione, per garantire un'adeguata interpretazione clinica

Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina interpretazione Le emocolture sono consigliate solo se il paziente presenta malessere di tipo sistemico f) In funzione delle caratteristiche cliniche, le emocolture sono consigliate solo se il paziente presenta malessere di tipo sistemico In funzione delle caratteristiche cliniche possono essere richiesti saggi per altri organismi, quali E. coli Verocitotossici non O157 E. coli (VTEC non O157), Yersinia enterolitica, Yersinia pseudotuberculosis, e specie Aeromonas Possono essere isolati con indagini di routine altri microrganismi, quali E. coli Enterotossigeni ( ETEC), E. coli Enteropatogeni (EPEC), E. coli Enteroinvasivi (EIEC), Clostridium septicum ed Edwardsiella tarda g) Cultura dopo verifica con microbiologo clinico h) Criteri di prova: I laboratori possono scegliere di effettuare la ricerca solo durante aumento di prevalenza stagionale i) Criteri di prova: Tutti i pazienti sintomatici (che presentano campioni di feci che prendono la forma del recipiente) dovrebbero essere indagati per infezione da Cryptosporidium

Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina interpretazione j) La sensibilità della microscopia con colorazione di Ziehl Neelsen modificata per rilevare Cryptosporidia è significativamente inferiore rispetto ad altre prove k) Giardia ha dimostrato di avere una prevalenza simile a quella del Cryptosporidium; i laboratori possono considerare di aggiungere la ricerca della Giardia alla serie delle prove primarie in funzione della valutazione del rischio locale e delle proprie capacità operative l) Uova, cisti e parassiti (UCP) non sono inclusi nel set di indagini primarie di routine in quanto i rendimenti di queste prove sono estremamente ridotti Se sono necessarie più ricerche parassitologiche, diverse da quelle per Cryptosporidium e Giardia, dovrebbe essere presentata una richiesta per ricerca di UCP, previo parere del microbiologo

Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina interpretazione m) Il Ministero della Salute raccomanda un approccio a due fasi degli accertamenti. Fare riferimento alla linea guida corrente n) Criteri di prova: Pazienti ospedalizzati ≥ 2 anni, Comunità ≥ 65 anni o <65 su indicazione clinica o) Considerare la ricerca di Norovirus nei pazienti ospedalizzati di tutti i gruppi. Se si sospetta un’epidemia da Norovirus, considerare l’invio immediato dei campioni di feci durante la fase acuta della malattia p) I pazienti immunocompromessi includono quelli con anomalie ereditarie o acquisite del sistema immunitario e quelli che hanno avuto un trapianto d'organo, terapia immunosoppressiva o trattamento steroideo Non tutte le prove in questo diagramma di flusso saranno appropriate per tutti i pazienti immunocompromessi. E’ necessaria una valutazione congiunta con il medico curante per stabilire il grado di immunocompromissione, e quindi la rilevanza di ogni accertamento. - -Per le prove supplementari fare riferimento all’algoritmo specifico se si sospetta un’epidemia

Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina interpretazione q) Nucleic Acid Amplification Test ( NAAT ) su sangue e/o campioni fecali. Considerare la biopsia r) Le infezioni da virus Varicella zoster ed herpes simplex possono anche causare colite negli immunocompromessi. L’Epstein Barr virus correlato a malattia linfoproliferativa può presentarsi con sintomi gastrointestinali s) Tutti i campioni da epidemie dovrebbero essere discussi con il microbiologo e i provvedimenti conseguenti dovrebbero condurre alla scelta di accertamenti appropriati che si avvalgono delle informazioni cliniche ed epidemiologiche disponibili L'indagine dovrebbe di consuetudine essere affidata al gruppo di controllo per le infezioni (epidemie ospedaliere) o al gruppo di sanità pubblica (epidemie comunitarie) t) Può anche essere considerato l’Astrovirus; sono state descritte epidemie connesse all’ingestione di frutti di mare