INFEZIONI DELLE VIE GENITALI

Infezioni vaginali Le vaginiti sono patologie non gravi, ma che meritano attenzione sia per la frequenza, per la scadente vita di relazione che per le possibili complicanze come: PID aborto ricorrente rottura prematura delle membrane implicazioni in ambito riproduttivo

Principali tipi di infezione Infezioni materno fetali Streptococcus agalactiae Listeria Micoplasmi Chlamydia trachomatis Vaginosi (VB) Gardnerella vaginalis Anaerobi Vaginiti aerobiche (AV) Enterobatteri Streptococchi Enterococchi Vaginiti specifiche Lieviti Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis

Ruolo del laboratorio di Microbiologia Ricevere il campione con richiesta specifica di sospetto clinico Isolare e identificare il microrganismo Valutarne il ruolo eziologico Eseguire il saggio di sensibilità in vitro agli antimicrobici solo se necessario (secondo le Linee guida NCCLS)

Informazioni necessarie al Laboratorio NOME COGNOME e DATA DI NASCITA Sintomatologia Gravidanze Interruzioni di gravidanze Contraccettivi Farmaci assunti nell’ultimo mese pH vaginale Fishy odor test

Esami in ambulatorio Fishy odor test Striscio su vetrino pH

Esami in laboratorio colorazione di Gram Esami colturali Biologia molecolare

Amplificazione del genoma Protocollo attuale Streptococcus agalactiae Staphylococcus aureus Listeria Enterobatteri Gardnerella vaginalis Anaerobi Lieviti Esame microscopico Semina: CNA MCK GVA SCH BCG Semina specifica Ibridizzazione Amplificazione del genoma Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Micoplasmi Trichomonas vaginalis Gardenerella Candida

Esame microscopico Clue cells (VB) Striscio vaginale normale (flora lattobacillare) Vaginite specifica o aerobica (AV) Vaginite da lieviti

Vaginiti specifiche metodica pH leucociti Chlamydia trachomatis PCR <4.5 presenti Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Ibridizazzione > 5 Lieviti Colturale + ibridizzazione assenti

Vaginosi Agenti eziologici: Gardnerella vaginalis Anaerobi La coltura e/o esami molecolari non supportati dall’esame microscopico non permettono una diagnosi corretta di vaginosi

CRITERI DI AMSEL pH vaginale > 5 Sniff test positivo Clue cells leucociti negativo Presenza di vaginosi con almeno 3 criteri

Bacilli Gram-neg. ricurvi NUGENT SCORE Lattobacilli SCORE Gardnerella Bacilli Gram-neg. ricurvi totale > = 30 5-30 1 < 1 3 1-4 2 5 <1 8 4 10 0-3 Assenza di BV 4-6 Clue cells assenti Clue cells presenti Presenza di BV > = 7

The criterion for positive BV is a score of > 7 The 4+ lactobacillus morphotypes, no small gram-negative or gram-variable rods (score = 0); 3+ lactobacillus morphotypes, 1+ Gardnerella spp. morphotypes (score = 2); 3+ lactobacillus morphotypes and 3+ small gram-variable rods (score = 4); 2+ lactobacillus morphotypes and 4+ small gram-negative and -variable rods (score = 6); no lactobacilli and 4+ gram-negative and -variable rods (score = 8); note the margin of clue cells on the left; no lactobacilli and 4+ gram-negative rods and curved rods (score = 10); note the Mobiluncus spp. morphotypes on the clue cells 2 4 6 The criterion for positive BV is a score of > 7 8 10 Gram-stained vaginal smears from women normal vaginal flora (A and B) intermediate vaginal flora (C and D) bacterial vaginosis (E and F). Compared to the Amsel criteria, the Nugent score allows for assessment of alteration in vaginal flora as a continuum rather than a dichotomy. BV, bacterial vaginosis

Vantaggi/Svantaggi CRITERI DI AMSEL NUGENT SCORE Vantaggi: indicazioni su presenza di Vaginosi e di Vaginite Vantaggi: indicazioni su presenza di vaginosi anche borderline Svantaggi: non da indicazioni sulla presenza di Vaginosi borderline Svantaggi: non avendo pH non si riesce ad individuare la presenza di lattobacilli non produttori di perossidasi ,inoltre non segnala la presenza di PMN

Proposta normale Vaginosi batterica Vaginite da candida Vaginite da MST Vaginite aerobica pH < 4.5 > 5 Clue cells assenti presenti leucociti Nugent score 0-3 4-7 2-4

Proposta Questa fusione delle due metodiche permetterà di evidenziare dal vetrino diretto le vaginosi batteriche borderline Le vaginiti aerobiche La presenza di lattocilli non produttori di H2O2 La presenza di associazioni di patologie

Vaginiti aerobiche (AV) Sindrome da alterazione dell’ecosistema vaginale Aumento del pH vaginale Presenza di leucociti Assenza di lattobacilli Costante presenza di batteri provenienti dal serbatoio intestinale , in particolare: E.coli Enterococcus faecalis Streptococcus agalactiae

Differenza tra vaginosi e vaginite aerobica Assenza di leucociti ANAEROBI Presenza di leucociti BATTERI AEROBI INTESTINALI pH >5 Assenza di lattobacilli VB (Vaginosi) AV (Vaginite aerobica)

TERAPIA

Terapia vaginiti specifiche Neisseria gonorrhoeae ceftriaxone cefexime ciprofloxacina spectinomicina Chlamydia trachomatis azitromicina doxiciclina eritromicina (gravidanza) Amoxicillina (gravidanza) Lieviti azoli Trichomonas vaginalis metronidazolo

Terapia infezioni materno fetali Streptococcus agalactiae Amoxicillina intrapartum Ureaplasma urealyticum azitromicina josamicina Micoplasma hominis M.hominis è resistente naturalmente all’eritromicina, mentre la resistenza ai fluorochinoloni è associata ad una mutazione del gene gyrA. La resistenza di M. hominis e U.urealyticum alle tetracicline è legata alla presenza del gene tetM. carattere è stato ritrovato anche in altri batteri tipici dell’apparato genitale, come streptococchi di gruppo B, Gardnerella vaginalis

Terapia vaginosi Gardnerella vaginalis metronidazolo clindamicina anaerobi

Terapia vaginite aerobica Molti insuccessi terapeutici con terapie convenzionali Spesso, conseguente sovrainfezione fungina

Terapia vaginite aerobica Possibili cause: Antibiogrammi non specifici per il sito di infezione Automedicazione basata su antibiogramma Alterazione ecosistema Diagnosi inesatta di vaginite aerobica

Terapia vaginiti aerobiche e vaginosi L’antibiotico ideale nei confronti della vaginite aerobica e della vaginosi dovrebbe essere: • Formulazione topica (efficacia senza effetti sistemici dato il basso livello raggiungibile in situ) Assenza di interferenza con l’ecosistema vaginale (i lattobacilli sono sensibili a tetracicline cloramfenicolo e rifampicina)

Terapia topica Tra gli antibiotici somministrabili in Italia per via intravaginale ci sono : metronidazolo, clindamicina, Cloramfenicolo ? tetraciclina ? kanamicina

Terapia topica Metronidazolo e clindamicina, attivi su batteri anaerobi e Gardnerella e quindi d’elezione per le vaginosi batteriche, al contrario non trovano indicazioni nella vaginite aerobica. la kanamicina sembra possedere un’attività antibatterica sulle enterobacteriaceae superiore a quella della clindamicina. Inoltre la sua inefficacia nei confronti dei lattobacilli può consentire un rapido ripristino dell’ecosistema microbico vaginale

Modulatori di pH Polimeri policarbophil e carpophol ad elevata bioadesività con rilascio costante di ioni H+ Acido lattico Ormoni (estriolo) Vitamina C Lattobacilli liofilizzati

Continuare a eseguire antibiogrammi standard senza tenere conto dell’ effettiva efficacia terapeutica ?

Infezioni del tratto urogenitale maschile PERCORSI DIAGNOSTICI BALANITI Tamp. balano prepurziale URETRITI Secreto uretrale Urine 1° getto INFERTILITA’ Secreto uretrale Spermiocoltura Urine 1° getto PROSTATITI Test di Stamey EPIDIDIMITI Secreto uretrale Urinocoltura

Balanopostiti Fattori favorenti la comparsa d questo tipo di infezione sono la presenza di diabete, l’uso recente di antibiotici a largo spettro e condizioni di immunodeficienza. Tampone balanoprepurziale Strepococchi di Gruppo A e B, Staphylococcus aureus , Gardnerella vaginalis, batteri anaerobi lieviti

Uretriti Secreto uretrale o Urine 1° getto E’ sicuramente la più frequente infezione sessualmente trasmessa nel maschio. Secreto uretrale o Urine 1° getto Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Micoplasmi Garnerella vaginalis Lieviti Aerobi (solo in flora unica e presenza di PMN)

Spermiocoltura Utile solamente come screening della fertilità Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Micoplasmi Garnerella vaginalis Lieviti Aerobi (> =103 max 2 germi )

Prostatiti Test di Stamey VB1 (urina 1°getto) VB2 (urina 2°getto) EPS (secrezione prostatica) VB3 (urina dopo EPS) Se la carica di EPS e VB3 10 volte > VB1 e VB2 = probabile prostatite Se la carica di VB2 >VB3 = probabile batteriuria

terapie Per Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis e Lieviti come per le vaginiti specifiche nelle donne Per i microrganismi aerobi eseguire l’antibiogramma tenendo presente che in caso di prostatite gli antibiotici che passano meglio la barriera prostatica sono i chinolonici e il trimet/sulf.