IL SISTEMA DI SEGNALAZIONE: INCIDENT REPORTING Enrico Mazzoli

Gestione del Rischio nelle organizzazioni sanitarie Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi e strumenti che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti. (Glossario del Ministero della Salute, 2006)

di gestione del rischio I sistemi di segnalazione sono considerati strumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che vogliono sviluppare attività di gestione del rischio Nessuna organizzazione o specialità professionale si può definire completa senza un sistema di segnalazione (C. Vincent, Patient safety, 2006)

Lo scopo Disporre di informazioni sulla natura degli eventi e sulle relative cause per poter apprendere ed intervenire con le appropriate misure preventive e, più in generale, per diffondere le conoscenze e favorire la ricerca specifica nelle aree a maggior criticità.

ALCUNE DIFFERENZE… Eventi avversi Eventi sentinella Reazioni avverse Errori Eventi dannosi Incidenti ….

NEAR MISS (QUASI EVENTO) Situazione che avrebbe potuto provocare un evento per il paziente (evitato per abilità dei professionisti o per fortuna) Stava per succedere qualcosa di imprevisto, ma non è successo oppure è successo qualcosa di imprevisto, ma è stato intercettato” prima che “arrivasse” al paziente

EVENTO AVVERSO Evento che procura un danno a un paziente, legato alla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia (To err is human. Institute of Medicine, 2000) Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. (Glossario Ministero Salute) È successo qualcosa di imprevisto che ha avuto conseguenze negative sul paziente

EVENTO SENTINELLA È un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.

ELENCO EVENTI SENTINELLA 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente 12. Atti di violenza a danno di operatore 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

L’INCIDENT REPORTING IN EMILIA ROMAGNA Una modalità di raccolta strutturata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi , eventi senza danni e near-miss)

Scheda Regionale di Incident Reporting

oltre la segnalazione… Percorso interno • Effettuazione della segnalazione • Raccolta delle schede • Discussione e gestione del caso • Restituzione e feed back • Analisi dei dati • Attività di miglioramento

segnalazione su scheda cartacea oltre la segnalazione… percorso esterno OPERATORI segnalazione su scheda cartacea REFERENTE raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel database regionale REFERENTE PER EVENTI DUBBI O DI PARTICOLARE RILEVANZA SI CONSULTA CON IL PROPRIO RISK MANAGER

Cambiano gli ambiti, ma non la sostanza… Event Reporting to a Primary Care Patient Safety Reporting System: Cambiano gli ambiti, ma non la sostanza… Problemi di comunicazione Test diagnostici Prescrizione/somministrazione farmaci …

Grazie per l’attenzione e.mazzoli@ausl.fe.it