DISTRICARE©: una nuova metodologia per valutare la Clinical Governance dell’assistenza primaria nelle ASL italiane Ricciardi W, de Belvis AG, Specchia ML, Campana A, Ibba N, Ritzu V, Marino M, Bertetto O, Viberti G, Siliquini R We are going to talk about Clinical Governance and Performance in Primary Care. 1

Le elezioni nel Regno Unito MAGGIO 1997 Tony Blair VINCE Le elezioni nel Regno Unito

Heart operations at the Bristol Royal Infirmary “Inadequate care for one third of children”; 95 deaths over 7 years. Harold Shipman Murdered more than 200 patients 3 3

La Clinical Governance The Department of Health    The new NHS modern . dependable   Presented to Parliament by the Secretary of State for Health by Command of Her Majesty, December 1997 Cm 3807

Cosa è la Clinical Governance ? …”What is Clinical Governance? Clinical Governance is a system through which NHS organizations are accountable for continuously improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an environment in which excellence in clinical care will flourish”… Scally,G. Donaldson,L.J. BMJ 1998; 317: 61-65 (4 july) ….” La Clinical Governance è un sistema in base al quale le organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili di migliorare continuamente la qualità dei propri servizi e garantire elevati standard di assistenza grazie alla creazione di un ambiente [organizzativo] nel quale l’eccellenza dell’ assistenza clinica può prosperare”…… 5

LA NOSTRA ESPERIENZA LIVELLO MACRO: ASSISTENZA OSPEDALIERA: OPTIGOV VALUTAZIONE DI OUTCOME: K.i.A.

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 La “Clinical Governance” consente l’applicazione dei principi e delle metodologie della Verifica e Revisione della Qualità e del Continuous Quality Improvement al comportamento quotidiano degli operatori, caratterizzando il livello più periferico della programmazione e del controllo, quello operativo. L’organizzazione pone quindi il paziente al centro di un Sistema Qualità e quindi orienta le sue attività quotidiane per effettuare sul paziente giusto, l’intervento giusto al momento giusto con il giusto consumo di risorse.

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 La politica di attuazione del governance clinica richiede un approccio di “sistema” e va realizzata tramite l’integrazione di: formazione continua, la gestione del rischio clinico, l’audit, la medicina basata sull’Evidenza (EBM), le linee guida cliniche e i percorsi assistenziali, la gestione dei reclami e dei contenziosi, la comunicazione e gestione della documentazione, la ricerca e lo sviluppo, la valutazione degli esiti, la collaborazione multidisciplinare, il coinvolgimento dei pazienti, l’informazione corretta e trasparente e la gestione del personale. È in questa sistematica attenzione alla qualità dell’assistenza che la governance clinica offre, prima di tutto agli stessi operatori, la possibilità di valutare l’efficacia e l’appropriatezza clinica delle prestazioni erogate.

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Cosa sappiamo dagli studi sul miglioramento della qualità? Revisioni recenti sui modelli di QI (Powell et al, 2008; Boaden et al, 2008) e.g. TQM/CQI, BPR, IHI rapid cycle change, Lean, Six Sigma, SPC, Theory of Constraints Nessun modello emerge come il più efficace Implementazione di successo dipende dall’interazione tra il contesto locale ed il modello applicato (Powell et al, 2008) Tema principale: “il modo con cui il miglioramento viene realizzato, piuttosto che la natura del miglioramento in sè” (Boaden et al, 2008)

Spesa Sanitaria in Euro, Italia 1995-2006 Ragusa, 26 Giugno 2008 Perché la clinical governance nella PC: le risorse economiche sempre più limitate Spesa Sanitaria in Euro, Italia 1995-2006

LA NOSTRA ESPERIENZA LIVELLO MACRO: ASSISTENZA OSPEDALIERA: OPTIGOV VALUTAZIONE DI OUTCOME: K.i.A. ASSISTENZA TERRITORIALE: DISTRICARE

Da OPTIGOV a a DISTRICARE una misura per la Clinical Governance a livello di assistenza territoriale

Organizzazione Organizzazione unica? Organizzazione eterogenea? L’assistenza primaria Organizzazione unica? I PROFESSIONISTI SONO COORDINATI TRA LORO??? Organizzazione eterogenea?

Le barriere… I professionisti della PC (i.e. MMG) sono liberi professionisti a contratto cui viene richiesto di lavorare secondo una logica aziendale; Le strategie di QI nella PC, quando applicate, sono spesso state frammentate o settore specifiche; Lo scarso sviluppo dei sistemi informativi non aiuta in un’approccio quantitativo rigoroso dal punto di vista scientifico alla valutazione delle performance e del miglioramento della qualità. ... (Van Zwanenberg, 2004)

Accountability "Parola chiave della democrazia anglosassone. In Italia non è stata ancora tradotta" (Indro Montanelli. La stanza. Corriere della Sera, 12 aprile 1999). Indica il dovere di documentare, di rendicontare ciò che si è fatto a chi ci ha dato l’incarico e/o ci paga lo stipendio e/o ci ha messo a disposizione altre risorse. La responsabilità indica piuttosto i doveri verso i destinatari degli interventi (ad es. i pazienti o i clienti interni).

La rilevazione della governance clinica delle strutture sanitarie : lo strumento Districare per le aziende territoriali

Sintesi delle evidenze emerse dal benchmark internazionale Eterogeneità delle realtà territoriali Come creare uno strumento trasversale? Esperienze internazionali Review letteratura: PRIMARY CARE Sintesi delle evidenze emerse dal benchmark internazionale 18

I principali punti di riferimento per la costruzione di DISTRICARE UK, Department of Health (DoH): NHS Performance Indicators: A Consultation. NHS Performance Assessment Framework, 2001. Performance Indicators. National Figures: February 2002 Standards for Better Health UK, Healthcare Commission: NHS performance ratings: Primary care Trusts, Mental heath Trusts 2005 Canada, Canadian Institute for Health Information (CIHI): Health Indicators 2007. Definitions, Data Sources and Rational Pan-Canadian Primary Health Care Indicators Hospital Report 2003: Acute Care Technical Summary. Australian Primary Health Care Research Institute (APHCRI): A Proposed Conceptual Framework for Performance Assessment in Primary Health Care Technical details for national performance indicators for divisions of general practice New Zeland, Ministry of Health (MoH): Governance guide for primary health organisations (PHO) Referred services management: building towards equity, quality, and better health outcomes US, Department of Health and Human Service (DHHS): National Healthcare Quality Report 2006 AHRQ Quality Indicators. Prevention Quality Indicators: Technical Specifications AHRQ Quality Indicators. Safety Quality Indicators: Technical Specifications AHRQ Quality Indicators. Inpatient Quality Indicators: Technical Specifications

La metodologia proposta: principi generali Districare è una metodologia per la valutazione del governo clinico basata sui seguenti principi: analisi di tutti gli elementi della Clinical Governance attraverso interviste dirette e raccolta documentale. Analisi condotta da team multiprofessionali di esperti. Rilevazione diffusa delle informazioni, dal “centro” (Direzione Strategica, staff di Direzione Sanitaria e Generale) alla “periferia” (Direzioni di Distretto e di Dipartimento, responsabili di Area del Bisogno). Rilevazione strutturata, con 478 item di indagine articolati in 24 aree. Confrontabilità delle analisi, grazie all’utilizzo di punteggi e di un sistema di ponderazione delle risposte. Individuazione estremamente efficace di punti di forza o di criticità a livello Aziendale, di Distretto o Area del Bisogno. Consegna di un Piano di Miglioramento personalizzato, definito in una logica di progettazione partecipata con i professionals dell’Azienda; 20

Gli ambiti di analisi: struttura delle rilevazioni (1/2) Presupposti strutturali e funzionali della Clinical Governance Pianificazione, programmazione e controllo Marketing istituzionale Organizzazione Sistemi Informativi Cultura dell’apprendimento

Gli ambiti di analisi: struttura delle rilevazioni (2/2) Le aree della Clinical Governance Risk management Health Technology Assessment Sistemi di qualità Misurazione della Performance Continuità Assistenziale Accountability Valutazione dei Bisogni Audit Assistenziale Valutazione e Miglioramento delle attività assistenziali del distretto Integrazione socio-sanitaria Evidence Based practice

I passaggi fondamentali dell’assessment L’assessement Districare è basato su quattro passi: 1 2 Interviste: Livello Azienda Contestualizzazione dell’intervento acquisizione e analisi della documentazione aziendale (organizzazione, servizi, produzione) Direzioni di Distretto Dipartimenti (es. Materno Infantile 4 3 Piani di intervento per il miglioramento della qualità assistenziale Elaborazione dei risultati e analisi degli score 23

La struttura del questionario The questionnaire, consisting of 478 items, is divided into 24 analysis areas: 6 CG essential structural and functional prerequisites and 18 CG areas. 24

Una scheda di rilevazione We have as many as 478 items we have to submit to the interviewees. This is how a question-answer sheet looks like: as you can see, questions have multiple-choice answers to ensure reproducibility. 25

L’output dell’analisi I report analitici sono articolati su due livelli: i risultati del livello aziendale (presupposti funzionali e aree della Clinical Governance) il dettaglio per singolo Distretto e Area del Bisogno. I report analitici di azienda Per ogni Distretto il report contiene la sintesi dei punti di forza e di debolezza, nonché le prime proposte di intervento declinate per area della Clinical governance. Le raccomandazioni Le raccomandazioni sono sistematizzate in un Piano di Miglioramento, con interventi suddivisi per tipologia (organizzativi, formativi, ecc.) e priorità (urgenti nel breve periodo, necessari nel medio-lungo periodo). I Piani di Miglioramento 26

Le chiavi di un’organizzazione funzionante Cultura Leadership Strategia Struttura Risorse Informazioni Dati clinici ed amministrativi prontamente disponibili Informazioni disponibili per supportare il miglioramento Canali di comunicazione Formazione di competenze Coinvolgimento dei medici

Strutturale Fisico e Tecnologico Politico Emozionale Culturale Inner Context Outer Context Organisation Size Structure Performance Market & Resource Environments Social Movements Professional & Regulatory Technological Strutturale structuring, planning and co-ordinating the improvement effort Fisico e Tecnologico Politico infrastructure and technologies supportive of improvement and quality of care negotiating the buy-in, conflict, opposition, and other politics of change Emozionale Culturale Educazionale energising, mobilising, and inspiring people to join in the improvement effort giving ‘quality’ a shared, collective meaning, value and significance establishing and nurturing a learning process to support continual improvement

La struttura del Piano di Miglioramento INTERVENTO Tipo di intervento Priorità di intervento Aree della clinical governance impattate L L ’ ’ intervento di miglioramento per l intervento di miglioramento per l ’ ’ EBM EBM è è relativo alla maggiore relativo alla maggiore contestualizzazione dei riferimenti di letteratura (LG) disponib contestualizzazione dei riferimenti di letteratura (LG) disponib ili, al fine di ili, al fine di correlare standard di qualit correlare standard di qualit à à dell dell ’ ’ assistenza alle risorse organizzative assistenza alle risorse organizzative disponibili. In questo senso, sar disponibili. In questo senso, sar à à utile, innanzitutto, completare la utile, innanzitutto, completare la mappatura dei percorsi di cura e loro strumenti: LG, PDTA, proto mappatura dei percorsi di cura e loro strumenti: LG, PDTA, proto colli colli assistenziali, procedure organizzative, a partire dalla recente assistenziali, procedure organizzative, a partire dalla recente raccolta raccolta documentale svolta per Regione Lombardia (All. 6 documentale svolta per Regione Lombardia (All. 6 Dgr Dgr 9014/2009). 9014/2009). Sono individuate priorità di intervento: Interventi da effettuare a breve termine; Interventi necessari ma da implementare nel medio-lungo periodo. In secondo luogo, sar In secondo luogo, sar à à necessario formalizzare i percorsi di cura per livello necessario formalizzare i percorsi di cura per livello EBM EBM organizzativo (Azienda, Dipartimento, unit organizzativo (Azienda, Dipartimento, unit à à operativa), attraverso lo operativa), attraverso lo O S Valutazione e Valutazione e 1 1 sviluppo di sviluppo di “ “ standard di servizio standard di servizio ” ” condivisi, che rappresentano l condivisi, che rappresentano l ’ ’ input input I Miglioramento Miglioramento principale dell principale dell ’ ’ intervento di miglioramento n.3. intervento di miglioramento n.3. delle Performance delle Performance La terza fase dell La terza fase dell ’ ’ intervento intervento è è relativa all relativa all ’ ’ attivazione di processi di attivazione di processi di Cliniche Cliniche valutazione strutturati dei percorsi di cura, ad esempio con l valutazione strutturati dei percorsi di cura, ad esempio con l ’ ’ adozione di adozione di metodologie di project management per favorire: metodologie di project management per favorire: - - format condivisi (e integrati con la pianificazione aziendale) p format condivisi (e integrati con la pianificazione aziendale) p er la er la presentazione di progetti di miglioramento; presentazione di progetti di miglioramento; - - individuazione di criteri di valutazione espliciti; individuazione di criteri di valutazione espliciti; - - attivazione del monitoraggio dell attivazione del monitoraggio dell ’ ’ impatto dei progetti di impatto dei progetti di miglioramento. miglioramento. TIPO DI INTERVENTO PRIORIT À DI NTERVENTO Revisione organizzazione/ ruoli Intervento urgente da Interventi formativi O F o ridefinizione dei programmare/effettua processi/attivit à re nel breve termine Intervento Introduzione di strumenti S Introduzione strumenti di nuovi I relativamente urgente metodi e modelli di lavoro informatici a supporto da realizzare dopo aver dei processi preparato il contesto Il Piano declina in modo strutturato aree suscettibili di essere migliorate, prendendo in considerazione interventi: di tipo organizzativo; a carattere formativo; per l’introduzione di metodi o strumenti di lavoro; per l’introduzione di strumenti informatici a supporto dei processi clinici. O F S I 29

La prima applicazione di DistriCARE The first application of DistriCARE occurred between September and December 2009 in a Region of North-Western Italy you may know, Piedmont. 30

La prima applicazione di DistriCARE In particulare, we applied it in the Local Health Authority of Cuneo, located in the South of the Region. It includes 300,000 inhabitants and, as such, is one of the largest of the Region. 31

La prima applicazione di DistriCARE This Local Health Authority includes 6 Health Districts, which, in Italy, are the territorial subsets of Local Health Authority. 32

DISTRICARE: IL PROGETTO SPERIMENTALE IN COLLABORAZIONE CON A. Re. S. S DISTRICARE: IL PROGETTO SPERIMENTALE IN COLLABORAZIONE CON A.Re.S.S. PIEMONTE (ASL CUNEO) Avvio e organizzazione Rilevazioni sul campo Elaborazione e condivisione dei risultati Verifica e validazione dello strumento Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Raccolta degli elementi di contesto a supporto delle attività formative e dell’analisi Programmazione delle attività formative Kick off meeting con la Direzione Strategica. Workshop con i Direttori di Distretto e i referenti delle Aree del Bisogno interessate, finalizzato all’illustrazione di dettaglio della metodologia e all’individuazione degli interlocutori per le interviste. Interviste alla Direzione Sanitaria e Amministrativa e loro funzioni di staff. Interviste ai Direttori di Distretto e loro collaboratori esperti nei settori di competenza. Interviste a referenti di servizi delle singole Aree del Bisogno e loro collaboratori. Analisi della documentazione raccolta e validazione delle interviste. Elaborazione dei dati e individuazione delle aree di miglioramento Restituzione dei risultati alla Direzione Strategica. Restituzione e discussione dei risultati con un panel di esperti allargato. Analisi delle criticità dello strumento di rilevazione Districare. Recepimento e integrazione delle osservazioni / correzioni. Elaborazione dei documenti finali di progettazione della metodologia. Validazione finale dello strumento Districare. 33

Risultati della rilevazione per i presupposti strutturali e funzionali DISTRICARE: IL PROGETTO SPERIMENTALE IN COLLABORAZIONE CON A.Re.S.S. PIEMONTE (ASL CUNEO) Risultati della rilevazione per i presupposti strutturali e funzionali 69 58 74 38 50 55 20 40 60 80 100 A - Pianificazione, Programmazione e Controllo B- Organizzazione C- Cultura dell'apprendimento D - Ricerca e Innovazione E - Sistemi informativi F - Marketing Istituzionale

Risultati della rilevazione della Clinical Governance DISTRICARE: IL PROGETTO SPERIMENTALE IN COLLABORAZIONE CON A.Re.S.S. PIEMONTE (ASL CUNEO) 75 49 29 52 20 40 60 80 100 1A - Analisi dei Bisogni - Livello Azienda 1D - Analisi dei Distrettuale 4D - Audit Assistenziale 2A - Misurazione delle Perfomance 5D - Valutazione e Miglioramento delle attività assistenziali Risultati della rilevazione per le aree della Clinical Governance 71 22 35 45 30 27 48 51 47 20 40 60 80 100 4A - Sistema di Qualità 2D - Evidence based practice 3D - Accountability 3A - HTA 5A - Risk Management Livello Azienda 6D - Risk 7D - Coinvolgimento delle Persone Assistite 8 D - Continuità assistenziale 9D - Integrazione socio-sanitaria

I dettagli per area della Clinical Governance DISTRICARE: IL PROGETTO SPERIMENTALE IN COLLABORAZIONE CON A.Re.S.S. PIEMONTE (ASL CUNEO) I dettagli per area della Clinical Governance Evidence Based Practice Accountability 25 17 28 18 33 13 20 40 60 80 100 Borgo - Dronero Ceva Cuneo Saluzzo Savigliano- Fossano Mondovì 36 33 40 47 24 29 20 60 80 100 Borgo - Dronero Ceva Cuneo Saluzzo Savigliano- Fossano Mondovì Audit Assistenziale Valutazione e Miglioramento delle Attività Assistenziali 50 34 44 45 20 40 60 80 100 Borgo - Dronero Ceva Cuneo Saluzzo Savigliano- Fossano Mondovì 65 27 48 37 56 58 20 40 60 80 100 Borgo - Dronero Ceva Cuneo Saluzzo Savigliano- Fossano Mondovì

I dettagli per area della Clinical Governance DISTRICARE: IL PROGETTO SPERIMENTALE IN COLLABORAZIONE CON A.Re.S.S. PIEMONTE (ASL CUNEO) I dettagli per area della Clinical Governance Risk Management Coinvolgimento Persone Assistite 41 16 22 38 29 20 40 60 80 100 Borgo - Dronero Ceva Cuneo Saluzzo Savigliano- Fossano Mondovì 54 29 52 55 43 57 20 40 60 80 100 Borgo - Dronero Ceva Cuneo Saluzzo Savigliano- Fossano Mondovì Continuità Assistenziale Integrazione Socio-Assistenziale 63 54 42 60 36 53 20 40 80 100 Borgo - Dronero Ceva Cuneo Saluzzo Savigliano- Fossano Mondovì 61 39 67 35 41 38 20 40 60 80 100 Borgo - Dronero Ceva Cuneo Saluzzo Savigliano- Fossano Mondovì

Un esempio di reportistica prodotta Valori medi aziendali di una selezione di aree della governance clinica Evidenziazione di fenomeni di rilievo

Un esempio di reportistica prodotta Dai valori medi al dettaglio per Distretto Focus sui Distretti Focus sulle Aree Le Aree della Clinical Governance per un Distretto La banca dati consente l’estrazione dei dati in funzione delle esigenze descrittive. I report prodotti contengono sempre commenti qualitativi che riportano le principali considerazioni emerse e aiutano nella lettura o nel confronto dei dati. Valutaz. e miglioramento nei 6 Distretti dell’Azienda

Clinical Governance: rendersi conto per rendere conto E. Guzzanti, 2006

Basis of clinical practice Basis for clinical decisions Marker Measuring device Unit of measurement Evidence Randomised controlled trial Meta-analysis Odds ratio Eminence Radiance of white hair Luminometer Optical density Vehemence Level of stridency Audiometer Decibels Eloquence (or elegance) Smoothness of tongue or nap of suit Teflometer Adhesin score Providence Level of religious fervour Sextant to measure angle of genuflection International units of piety Diffidence Level of gloom Nihilometer Sighs Nervousness Litigation phobia level Every conceivable test Bank balance Confidence Bravado Sweat test No sweat surgeons BMJ 2004

Ringraziamo la Direzione aziendale ed i singoli professionisti della ARESS e della Asl di Cuneo, in particolare i dirigenti e gli operatori di Distretto per l’entusiastica, proficua e professionale collaborazione nella conduzione del progetto We are going to talk about Clinical Governance and Performance in Primary Care. 42