Neuropsicologia della depressione Riccardo Pignatti Neurocentro della Svizzera Italiana, Ente Ospedaliero Cantonale, Lugano Lugano, 5/09/2013 1

Quando osservi un giardino puoi guardare i fiori oppure le erbacce. M.H. Erickson  La memoria assomiglia essenzialmente a una biblioteca dove regna il disordine alfabetico e dove non esiste l'opera completa di nessuno. J.A. Brodskij Cultura è ciò che resta nella memoria quando si è dimenticato tutto. B.F. Skinner

Diagnosi differenziali depressione/deficit mnesico Il quesito clinico richiede di distinguere tra due mondi, uno neurologico (il decadimento cognitivo), che si suppone essere l’esito di una significativa perdita dell’attività neuronale, e uno psichiatrico (la depressione), che invece limiterebbe la funzionalità dell’individuo, a prescindere da un deficit “d’organo”. Tale distinzione non può essere sempre effettuata agilmente, e in molti casi entrambe le realtà coesistono e possono richiamarsi a vicenda. La riduzione dell'ippocampo sembra correlata a una maggiore probabilità di sviluppo della depressione in anziani non dementi (Ezzati et al 2013) Modello biopsicosociale: aspetti della personalità premorbosa (elevata Harm Avoidance) possono influenzare il livello depressivo in soggetti post-stroke (Afanasiev, 2013)

Consapevolezza, gravità dei sintomi e depressione Se si ha consapevolezza per un disturbo di memoria conseguente a trauma cranico (un chiaro evento neurologico) i risultati ai test possono essere influenzati da uno stato depressivo conseguente a danno neurologico. In uno studio prospettico su vari tipi di demenza (Barca et al, 2012), è stato visto come il 44.1% (secondo ICD-10) e il 30.3% (secondo DSM-IV) dei pazienti presentasse sintomi depressivi. È stato tuttavia notato con analisi regressive che negli Alzheimer la depressione era predetta da sintomi depressivi precedenti alla demenza, mentre per le altre forme di demenza (vascolari, fronto-temporali, Lewy-Body, da Parkinson) era predetta dalla gravità dei sintomi demenziali. Altri studi prospettici hanno invece mostrato che la depressione prediceva l'esordio di tutti i tipi di demenza, tranne l'Alzheimer (Kohler et al, 2011)

Consapevolezza della depressione Nella relazione tra consapevolezza, depressione e demenza, i soggetti dementi mostrano spesso anche anosognosia per sintomi depressivi riscontrati invece dai caregiver, nel 74,5% dei casi (Verhülsdonk et al, 2012), ove si parla di “anosognosia affettiva”. Consapevolezza e depressione sono più frequenti nelle demenze a esordio giovanile (van Vliet et al, 2013)

Rapporto tra consapevolezza e depressione (Sacco et al, in preparazione)

Rapporto disfunzionale con: Memoria a lungo termine SOGGETTO DEPRESSO Rapporto disfunzionale con: Memoria a lungo termine Magazzino in cui sono depositati episodi autobiografici = episodi relativi agli eventi che lo riguardano in prima persona Come i modelli di memoria possono aiutarci a comprendere meglio i risultati dei test neuropsicologici e l’atteggiamento dei nostri pazienti?  Quali sono le modalità e i contenuti di ricordo del soggetto depresso? 7

Elaborazione appropriata al trasferimento MEMORIA IMPLICITA E DEPRESSIONE Elaborazione appropriata al trasferimento (Transfer Appropriate Processing, Tulving e Thompson, 1973) Principio della specificità della codifica la possibilità di recuperare un’informazione dalla memoria dipende dalla somiglianza tra i contesti di apprendimento e di recupero dell’informazione il ricordo avviene più facilmente quando la strategia utilizzata per recuperare il materiale depositato in memoria è la stessa utilizzata quando lo si è appreso Processo di recupero dell’informazione  Può essere di 2 tipi: Di tipo “percettivo” = basato sulle caratteristiche fisico-percettive dell’oggetto da apprendere (es. ricordo la successiva strada da imboccare perché ho memoria delle caratteristiche fisiche di una palazzina posta sull’incrocio) Di tipo “concettuale” = basato sul significato dello stimolo e non sull’apparenza superficiale dello stesso (elaborazione semantica) 8

MEMORIA IMPLICITA E DEPRESSIONE Secondo questa teoria, le informazioni apprese e poi recuperate in forma concettuale sarebbero più facilmente accessibili, perché è avvenuta una ricodifica più profonda del materiale ↳Tale affermazione è applicabile sia alla memoria esplicita (nella quale vi è la volontà manifesta del soggetto di apprendere e ricordare), sia alla memoria implicita. 9

Nella valutazione neuropsicologica Se la persona valutata ottiene una prestazione inaspettatamente povera in un compito di memoria esplicita o volontaria (Breve Racconto, 15 parole di Rey, Apprendimento coppie di parole, etc.) Ma avrebbe le caratteristiche per fare meglio, magari perché conserva lo span di memoria a breve termine e presenta un buon eloquio spontaneo... Bypassare la cognizione depressiva “la mia memoria è malata”, elicitata dalle consegne del test “si dovrà ricordare quanto più possibile”. Somministrare test di memoria implicita o incidentale, soprattutto se utilizzano un aggancio di tipo concettuale, come il test di memoria incidentale semantica (Spinnler e Tognoni, 1987). 10

Test di memoria incidentale semantica Ora le leggerò una lista di nomi di animali: per ogni nome che le dirò lei mi dovrà dire il colore dell’animale, se non conosce l’animale me lo dica, se non è sicura del colore lo dica comunque. Leggere al soggetto un nome alla volta e segnare il colore che dice, per gli animali che possono avere più di un colore farsene dire almeno uno dei due. Al termine chiedere al soggetto di rievocare tutte le parole che ricorda fra quelle che gli sono state dette.

Test di memoria incidentale semantica Tale test di memoria incidentale è complesso almeno quanto un test di memoria esplicita per una persona affetta da demenza, (Fleischman et al., 2005; Jelicic, Bonebakker e Bonke, 1995) ma più facile per una persona affetta da depressione. Al contrario, la depressione interferirebbe proporzionalmente con i test di memoria esplicita, ma non implicita (Hartlage, Alloy, Vazquez, e Dykman, 1993; Danion et al., 1991; Williams, Watts, MacLeod e Mathews, 1997; Hammar, Lund e Hugdahl, 2003). Viene cioè attivata la competenza semantica, che è conservata nell’individuo depresso, ma alterata in chi ha un deficit reale di memoria conseguente a demenza, a malattia di Korsakoff o ad altre patologie neurologiche. La rievocazione finale della lista di animali dovrebbe quindi essere migliore nel soggetto depresso (soprattutto in confronto con le sue prestazioni in compiti di memoria volontaria) che in quello affetto da deficit amnesico.

MEMORIA IMPLICITA E DEPRESSIONE I modelli cognitivi che legano depressione, memoria implicita e senso di sé rivelano come la memoria implicita differisca da quella esplicita sulla base del processo in atto, cioè dell’uso che viene fatto in quel momento, e non perché siano due strutture di memoria separate. ↳Ciò spiegherebbe anche perché chi ha un disturbo mnesico da demenza abbia un danno durante la codifica (semantica) ed anche nella fase di recupero, in forma sia implicita che esplicita (la memoria verbale è una sola ed è interamente danneggiata), mentre la diversa modalità di recupero provochi una difformità di prestazione solo nel soggetto depresso (è il meccanismo di recupero esplicito ad essere danneggiato dalla depressione, mentre il magazzino di memoria si è mantenuto intatto). 13

FORMAZIONE E RECUPERO DELLA MEMORIA NEL SOGGETTO DEPRESSO I processi di codifica e recupero delle informazioni non sono guidati solo da percezioni e concetti statici, ma anche dal tipo di emozione che si prova quando accade un evento. ↳L’emotività positiva o negativa di un evento è quindi rivissuta in qualche modo, quando lo stesso evento viene recuperato dalla memoria. ↳Le teorie che spiegano il disturbo post-traumatico da stress sono le maggiormente elaborate da questo punto di vista, poiché l’emergere del vissuto emozionale avviene in forma dirompente e può condurre persino a fenomeni dissociativi (Hilgard, 1986), ma anche dalle ricerche sui ricordi del depresso si possono trarre delle indicazioni simili. 14

FORMAZIONE E RECUPERO DELLA MEMORIA NEL SOGGETTO DEPRESSO Nei soggetti depressi e non, la predisposizione a ricordare qualcosa è congruente all’umore. ↳Nel soggetto depresso, saranno i ricordi deprimenti ad essere i più facilmente accessibili, proprio perché il soggetto ricorda mentre si trova in uno stato emotivo identico a quello vissuto quando l’evento è accaduto  Questo fenomeno avverrebbe sia per la memoria esplicita che per la memoria implicita. ↳Ciò significa che per il soggetto depresso il fatto di rievocare eventi deprimenti può avvenire anche in maniera apparentemente indipendente dalla sua volontà, ma elicitata dal proprio tono dell’umore. 15

FORMAZIONE E RECUPERO DELLA MEMORIA NEL SOGGETTO DEPRESSO Teoria dell’emozione evanescente nel ricordo (Chwalisz, Diener e Gallagher, 1988; Walker, Skowronski e Thompson, 2003) In soggetti non depressi l’emotività negativa legata ai ricordi tende a scomparire, mentre si manterrebbe quella positiva. ↳Tale effetto non si verifica però nei soggetti che hanno anche solo un lieve livello di depressione, per i quali le emozioni positive e negative legate agli eventi svanirebbero nella stessa maniera. 16

FORMAZIONE E RECUPERO DELLA MEMORIA NEL SOGGETTO DEPRESSO ↳L’evanescenza dell’emotività spiacevole legata ai ricordi sarebbe spiegata come una naturale tendenza (detta comunemente “coping”) esistente nelle persone non depresse che permette di elaborare i lutti, superare i traumi e facilitare la visione futura degli eventi. ↳Tale meccanismo non solo non sarebbe presente nei soggetti depressi, ma, al contrario, in essi si svilupperebbe una tendenza all’apprendimento emozionale negativo degli eventi.  Se si innesca un meccanismo di codifica depressivo dell’informazione, la stessa informazione verrebbe a sua volta recuperata attraverso l’emotività depressa. 17

MEMORIA AUTOBIOGRAFICA Memorie autobiografiche = costruzioni temporanee, dinamiche, di precedenti esperienze (Conway e Pleydell-Pearce, 2000) ↳I ricordi autobiografici compaiono quando c’è una particolare attivazione di un insieme ramificati di nessi logici che potrebbero sfociare in un ricordo senza nemmeno la volontà cosciente del soggetto  Attraverso un richiamo “generativo” ↳La memoria autobiografica si andrebbe costituendo tramite degli schemi di sé che modulerebbero, inoltre, il comportamento e l’interpretazione degli eventi secondo le finalità di ogni singola persona 18

MEMORIA AUTOBIOGRAFICA ↳Diviene allora facile comprendere come nel soggetto depresso vi sia facilità al racconto di una storia negativa di se stesso e, contemporaneamente, si pongano costantemente le basi per associare a sé nuove informazioni selezionate ed apprese tramite un’emotività negativa ↳Tale circolo vizioso porterebbe al mantenimento e al rafforzamento dello stato depressivo, attraverso un’allocazione di risorse attentive su schemi di sé negativi,e nel recupero di informazioni negative non solo per la memoria autobiografica, ma anche per la memoria episodica in generale.  Il deficit di memoria esplicita si andrebbe invece allentando in pazienti depressi che recuperano dalla patologia 19

BIAS COGNITIVI DEL DEPRESSO Riassumendo: BIAS COGNITIVI DEL DEPRESSO Il depresso avrebbe pochi ricordi Riduzione della memoria esplicita a contenuto negativo Bias della congruenza dell’umore ai quali accede involontariamente Richiamo generativo e memoria implicita che agiscono sul proprio passato Memoria autobiografica e nella costruzione dei ricordi futuri Apprendimento su base emozionale negativa e mantenimento dello stato depressivo 20